فقر الدم الانحلالي المكتسب السمي

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

فقر الدم الانحلالي المكتسب السمي

فقر دم انحلالي مكتسب سمي

toxic acquired hemolytic anemia - anémie hémolytique acquise toxique

آصف ديوب

الأدوية المؤكسدة والمواد الكيميائية
التعرض للأرسين:arsine exposure
سمية النحاس:copper toxicity
سمية الرصاص:lead toxicity

الماء
انحلال الدم بالسموم
عضات الأفعى:snake bite
عضات النحل:bee stings

يؤذي العديد من الأدوية والمواد الكيميائية كريات الدم الحمر الطبيعية ويؤدي إلى فقر دم انحلالي، وأكثر هذه الحالات شيوعاً:

أولاً- الأدوية المؤكسدة والمواد الكيميائية:oxidant drugs and chemicals

هناك عوامل كيميائية محددة تمسخ الخضاب تمسخاً denaturation تأكسدياً، يؤدي إلى تكون الميتهموغلوبين والسلفهموغلوبين وأجسام هاينز على نحو متسلسل في الدم.

تسلك المادة الكيميائية في بعض الحالات سلوك عامل مؤكسد، كما أنها تتفاعل مع الأكسجين مؤدية إلى تكون جذور حرة أو بيرو كسيدات، وإذا أنتجت هذه الجذورالحرة والبيروكسيدات بكميات كبيرة أدت إلى تفعيل النظام المعتمد على الغلوتاتيون لإزالة السمية، مما يؤدي إلى تغيير طبيعة الخضاب والإضرار بالتراكيب الخلوية مثل الغشاء الخلوي.

ويكون الأشخاص الذين لديهم عوز في إنزيم G6PD - أو عوز في عناصر أخرى من نظام إزالة السمية المعتمد على الغلوتاتيون - حساسين على نحو خاص لتأثيرات المركبات المؤكسدة الحالة للدم.

وقد تؤدي هذه العوامل إلى أضرار أخرى لا قيمة لها في الطرق الاستقلابية التي تحمي الكريات الحمر من أذيات التأكسد. وتملك بعض هذه العوامل قدرة كافية للتغلب على آليات حماية كريات الدم الحمر الطبيعية الأخرى، وبإمكانها أن تسبب - إذا أعطيت بكميات عالية - انحلال الدم عند أشخاص أصحاء، وحين وجود قصور كلوي مرافق تظهر منها في الدم سويات عالية.

تختلف شدة فقر الدم الانحلالي الذي تسببه الأدوية المؤكسدة. ويلاحظ فقر الدم عادة في أثناء أسبوع حتى أسبوعين بعد البدء بالعلاج الدوائي. ويظهر مخبريا انخفاض الخضاب مع ارتفاع الشبكيات وزيادة بيليروبين الدم ونقص هابتوغلوبين المصل. ويوجد الهيموغلوبين الحر في الدم في بعض الحالات وقد تظهر بيلة خضابية أو يلاحظ ازرقاق مع ظهور الميتهموغلوبين والسلفهموغلوبين في الدم.

تتوقف عمليات انحلال الدم خلال 1-3 أسابيع بعد إيقاف هذه الأدوية المؤذية.

تضم الموجودات المورفولوجية المميزة لفقر الدم الانحلالي المسبب بالأدوية المؤكسدة والمواد الكيميائية ما يلي:

1- أجسام هاينز (تظهر بشكل بقع زرق لامعة منفصلة خلال نوبات الانحلال) (الشكل 1- أ).

2- الخلايا المعضوضة :bite cells (تبدو واضحة في لطاخة دم منوالية) وهي كريات حمر تبدو وكأنها عضت من إحدى جهاتها بشكل نصف دائري (الشكل 1 - ب).

3- خلايا نفطية blister cells: وهي كريات حمر لها شكل نصف شبحي تبدو وكأن الهيموغلوبين قد انتقل إلى إحدى جهتي الخلية تاركاً الجهة الأخرى فارغة (الشكل 1 - ج). وكأن الخلية تحوي تجويفاً كبيراً.

الشكل (1) أ- أجسام هاينز، ب- خلايا معضوضة، جـ- خلايا نفطية

تحوي كريات الدم الحمر كمية كبيرة من الهيموغلوبين المعزولة عن الغشاء الخلوي مما يكون الغشاء الخلوي معها خالياً من أي هيموغلوبين. وتظهرالأجسام النصف شبحية فقط عندما تنشط عملية الانحلال الدموي، فهي على الأرجح تشير إلى درجة شديدة من وجود أذية تأكسدية على نحو خاص.

تظهر هذه التبدلات المورفولوجية نتيجة سيطرة التأكسد على الهيموغلوبين.

ومع أن علاج انحلال الدم غير المناعي المسبب بالأدوية هو علاج داعم إلى درجة كبيرة فإن الاريتروبويتين قد استخدم في الحالات التي استجابت لتكوين الكريات الحمر ولاسيما في فقر الدم الانحلالي المشاهد عند مرضى التهاب الكبد C المعالجين بالـ ريبا فيرين.

التعرض للأرسين:arsine exposure

الأرسين (ASH3) هو الشكل الأكثر سمية من الزرنيخ، وهو غاز عديم اللون غير مهيج سام بدرجة كبيرة، ينجم عن طريق تفاعل الماء على سطح الأرسنيد arsenide المعدني. يحدث التسمم بالأرسين غالباً مع استخدام الأحماض في التكرير أو الاستخلاص، أو حين التعامل مع المعادن الخام الأخرى التي تحوي الزرنيخ بصفة شائبة. وقد تعرض العمليات الصناعية - مثل طلي الزنك واللحام وطلي الرصاص وخرط المعادن- العمال لهذا الغاز الضار.

يستخدم الأرسين أيضاً في صناعة الترانزستور لتثبيت السيليكون، وعندما يرشح من الأسطوانات التي تنقل الغاز يمكن أن يؤدي إلى حدوث انسمام طارئ. تبدأ أعراض الانسمام بالظهور بعد ساعتين حتى 24 ساعة من التعرض وتشمل: الألم البطني والغثيان والقياء والبول الأحمر الأدكن واليرقان وفقر الدم وارتفاع شبكيات الدم وارتفاع عدد الكريات البيض مع ظهورالعلامات الأخرى لفقر الدم الانحلالي الحاد - وجود الهيموغلوبين في الدم وحدوث بيلة الهيموغلوبين - وتكون نتائج اختبار antiglobulin سلبية. قد تصل نسبة الوفيات إلى20%. لاتزال آلية أذية الكريات الحمر غير معروفة بالتأكيد.

العلاج الأمثل للانسمام الحاد هو تبديل الدم exchange transfusion وذلك للتخلص من الكريات الحمر الحاوية على الزرنيخ ولإعادة سويات الهيموغلوبين في الدم إلى الحدود الطبيعية.

سمية النحاس:copper toxicity

لوحظ حدوث نوبات انحلال دم بسبب النحاس عند أشخاص تعرضوا لكميات سمية من سلفات النحاس، وفضلاً عن ذلك قد يؤدي النحاس إلى نوبات انحلالية بعد التحال الدموي، وذلك بسبب أنابيب التوصيل الحاوية على شوائب من النحاس مما يؤدي إلى ازدياد سويات هذا المعدن في سائل التحال.

حين يدخل النحاس اللاعضوي إلى الدم بكميات كبيرة يتراكم القسم الأعظم منه في الكريات الحمر مما قد يؤدي إلى أذية غشائها الخلوي وتسريع عملية أكسدة الخضاب وتثبيط أنزيمات البنتوز- فوسفات والطرق الحالة للسكر.

تؤدي عملية تحرر النحاس اللاعضوي في الدوران إلى حدوث فقر دم انحلالي في داء ويلسون (تنكس كبدي عدسي)، يتميز هذا المرض الوراثي بميل كبير إلى تراكم النحاس مدى الحياة، سببه عوز في البروتين الناقل للنحاس (سيرولوبلاسمين)، ويكون عرضياً عادة في سن المراهقة أو في بداية العشرينات.

وحين يصل تركيز النحاس في الكبد والجهاز العصبي إلى سويات سمية يظهر فقر دم انحلالي مع بدء مرحلة مبكرة من داء ويلسون، وقد يكون الانحلال المظهر الأول لهذا الاضطراب وقد يترافق مع انكسار المعاوضة الكبدية. تكون نوبات انحلال الدم في داء ويلسون عابرة عادة ومحددة لنفسها وقد تكون شديدة ومعاودة، وعندما تحدث مع انكسار المعاوضة الكبدية يحدث الموت بسبب القصور الكبدي.

إن سبب حدوث انحلال الدم في داء ويلسون غير معروف بعد، وتقدر نسبة حدوثه بنحو 2-50%

ويتطلب علاج هذه المضاعفة تبديل البلازما.

سمية الرصاص:lead toxicity

ترتبط عوامل الخطر للسمية بالرصاص بالمخاطر المهنية في البالغين وبالتعرض البيئي في الأطفال. تتضمن المخاطر المهنية: صناعة المدخرات (البطاريات)، والدهان والصباغات والمناجم وصهر المعادن وسبكها؛ والطريق الأولي لامتصاصه هو الاستنشاق.

يحدث التعرض البيئي في الأطفال عن طريق ابتلاع الرصاص من السيراميك والدهان والبنزين، والماء (من أنبوب مصنوع من الرصاص)، أو وجود والدين يعملان في بيئة ذات نسبة مرتفعة من الرصاص. وقد سُجل حديثاً التسمم بالرصاص الناجم عن الأعشاب في آسيا.

تحدث الحالات الحادة للتسمم بالرصاص حين يدخل الرصاص مصادفةً مع الأطعمة والأشربة. يؤدي مثل هذا التسمم الحاد إلى اعتلال دماغي (صداع، وتشوش، وذهول أو خدر، وغيبوبة) إضافة إلى مغص بطني وارتفاع ضغط الدم وفقر دم انحلالي.

يؤدي التعرض المزمن إلى ظهور أعراض عصبية ومعدية معوية وتناسلية ودموية. وتظهر اللطاخة المحيطية ترقطاً خشناً واسعاً في الكريات الحمر مع ارتفاع الشبكيات، ويكون شكل الكريات الحمر غير مميز.

يشخص انحلال الدم الناجم عن الرصاص من القصة السريرية للتعرض، والموجودات السريرية وظهور خط كبريتيد الرصاص على اللثة، والترقط القعِد الخشن للكريات الحمر. ويؤكد التشخيص بقياس مستويات الرصاص في الدم والبول.

لا يعرف بالتأكيد سبب انحلال الدم في التسمم الحاد بالرصاص، لكن من المثير للاهتمام أن الترقط القعِد المشاهد في هذه الحالة مشابه للترقط الذي يوجد في العوز الوراثي لإنزيم بريميدين نوكليوتيداز PSN.

الماء:

هناك تقارير عن حدوث انحلال دم تالٍ لحقن الماء المتعمد أو سوائل أخرى منخفضة الضغط. ولوحظ حدوث بيلة خضابية وقصور كلوي والموت حين استخدام الماء المقطر في الغسيل في أثناء إجراء استئصال الموثة عن طريق الإحليل. يبدو واضحاً أن الماء يدخل مجرى الدم عن طريق الأوعية الدموية واللمفاوية التي تكون مفتوحة في أثناء العملية. كما لوحظ حدوث انحلال دموي عند الناجين من الغرق في الماء العذب.

إن دخول أكثر من 6 لترات من الماء إلى الدوران يؤدي إلى وجود الهموغلوبين الحر في الدم hemoglobinemia وبيلة خضابية نتيجة انحلال الدم التناضحي.

ثانياً- انحلال الدم بالسموم

عضات العناكب :spider bites

تسبب عضات بعض أنواع العناكب آفات نخرية شديدة necrotic arachnoidism، ترافقها أحياناً فقر دم انحلالي أو التخثر المنتشر ضمن الأوعية (DIC) أو قصور كلوي.

العناكب المسؤولة عن هذه الحالة في أمريكا الجنوبية وفي الجزء الغربي من الولايات المتحدة الأمريكية هي عنكبوت العصلاء المتوحدة Loxosceles reclusa، وسلالات أخرى من العصلاء. أما في الولايات الشمالية الغربية فالعناكب المسؤولة هي من نوع هوبو hobo، Tegenaria agrestis.

تتطور عضة العصلاء Loxosceles - التي تكون غير مؤلمة في البداية - إلى آفة نخرية وذمية مؤلمة وقد تتطور إلى عملية مواتية (غنغرينة) واسعة بطيئة الشفاء.

وتحدث لدى العديد من المرضى تظاهرات سريرية بما فيها فقر الدم الانحلالي ضمن الأوعية بمدة ساعات إلى خمسة أيام تالية.

تتميز الآفة بالبيلة الخضابية وفقر الدم الشديد، إضافة إلى ارتفاع الكريات البيض والكريات المكورة في الدم، ولوحظ نقص الصفيحات المرافق للـ DIC.

تغلف الكريات الحمر في بعض الحالات بالمتممة ويكون اختبار أضداد الغلوبولين إيجابياً.

غالباً ما تتراجع العملية الانحلالية تلقائياً خلال أسبوع واحد، ولكن تحدث أحياناً ارتكاسات شديدة مع قصور كلوي ووفاة.

وقد أصبحت إمراضية هذه المتلازمة مفهومة: يهاجم السم أولياً البطانة الوعائية ثم يُفَعِّل المحببات للالتصاق وتفريغ محتويات حبيباتها. ووجود المحببات ضروري لحدوث العملية النخرية. يسبب سم العنكبوت أيضاً انحلال دم داخل الأوعية متواسطاً بالمتممة، يرافقه شطر الغليكوفورين لغشاء الكرية الحمراء.

تحدث هذه الحوادث لأن سم العصلاء يحتوي على فعالية حالة للسفنغوميليناز التي تفعل الميتالوبروتيناز المرتبط بالغشاء.

العلاج داعم إلى حد كبير. وتم إنتاج ذيفان مضاد لسم العصلاء، ولكنه غير متوافر تجارياً.

عضات الأفعى:snake bite

تعد عضات الأفعى مشكلة صحية ذات أهمية في كل العالم ولاسيما في أجزاء من آسيا حيث يموت الآلاف من الناس سنوياً بسبب هذه العضات.

يتفاوت تركيب سم الأفعى على نحو مهم بين السلالات وفي السلالات نفسها باختلاف المواقع الجغرافية المختلفة التي تعيش فيها وفي الأفعى نفسها في فترات مختلفة من السنة.

تحتوي معظم السموم مزيجاً من مكونات فعالة. وتتضمن المشكلات الناجمة عن سموم الأفعى سمية عصبية وسمية عضلية وقصوراً كلوياً ووذمة والنزف العائد إلى تفعيل بروتينات التخثر وانحلال الدم داخل الأوعية الذي يرى تالياً لأكثر الأفاعي سمية بما فيها الكوبرا، وأفعى الملك البنية الأسترالية، وأفعى قشر المنشار التونسية (حية السجادة)، والأفعى المخشخشة في الولايات المتحدة، وأفعى الهوبو، والحِنفِش الروسيلي Daboia russelli التي تشاهد في الهند وبقية آسيا.

إن أكثر المعلومات حول الفيزيولوجية المرضية للسموم تأتي من الدراسات على أفعى الـ Russell في آسيا.

قد تكون التظاهرات السريرية لانحلال الدم داخل الأوعية من عضات الأفعى حادة أو خاطفة، يرافقها العديد من الموجودات المخبرية والسريرية أو قد تتأخر التأثيرات ساعات إلى أيام.

تحدث البيلة الخضابية ويظهر الهموغلوبين الحر في الدم hemoglobinemia وتتفاوت سميتها بحسب درجة التسمم وسلالات الأفاعي. يعتقد أن المكون الرئيسي المسؤول عن الانحلال هو الفوسفوليباز A2 الذي يمتلك سمية مباشرة للعديد من النسج تتضمن غشاء الكرية الحمراء. ولأفعى الهوبو (أفعى الحفر) خواص سمية إضافية كتفعيل المتممة وتشطير CD55 وCD59 في غشاء الكرية الحمراء مما يعرض الكريات الحمر للانحلال المحرض بالمتممة.

عضات النحل:bee stings

يعد نحل العسل الإفريقي Apis mellifera مشكلة في البرازيل منذ نحو 40 سنة. وهي تظهر في أماكن بعيدة كما في الشمال الغربي للولايات المتحدة. هذه النحلات عدوانية وهجماتها واسعة. وتأثيرات لسعة النحل قد تكون مباشرة أو متأخرة، ترتبط الارتكاسات المباشرة بالتأق، أما الارتكاسات المتأخرة فتظهر بعد 12-24 ساعة لاحقة بعلامات الانحلال الدموي، وDIC، ونقص الصفيحات والانحلال العضلي واضطراب وظيفة الكبد والفشل الكلوي.

ترتبط التأثيرات المتأخرة بدرجة التسمم، ويعتقد أن المشاكل تحدث في البالغين بعد 100-500 لسعة، في حين أن 30-50 لسعة يمكن أن تسبب المشاكل في الأطفال.

يحتوي السم على الـ melitin والفوسفوليباز اللذين يخربان معاً غشاء الكرية الحمراء ويسببان انحلالاً دموياً. وتبدو الارتكاسات الانحلالية الدموية التالية للسع النحل نادرة. ويعد القصور الكلوي مشكلة أكثر أهمية من انحلال الدم.