الفحوص النسيجية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الفحوص النسيجية

فحوص نسيجيه

histological tests - tests histologiques

رفيق بيضون

آفات الإحليل urethra

الجهاز التناسلي الذكري

أولاً- آفات الكلية:

تقسم الأمراض الكلوية إلى أربع مجموعات تبعاً للمكونات التشريحية الأساسية التي تصاب في الكلية وهي:

-1 الكبيبات glomeruli.

-2 النبيبات tubules.

-3 النسيج الخلالي interstitium .

- 4الأوعية الدموية.

وبسبب الترابط التشريحي بين هذه المكونات فإن إصابة أي منها في الأمراض الكلوية المزمنة يؤثر في المكونات الأخرى ويؤدي في النهاية إلى تخريب جميع المكونات وما ينجم عنه من فشل كلوي مزمن chronic renal failure.

ويضاف إلى هذه المجموعات الأربع من الأمراض:

-1 انسدادات السبيل البولي.

-2 أورام الكلية.

- 1أمراض الكبيبات:

تؤلف أذية الكبيبات جزءاً أساسياً من أمراض الكلية. تكون الكلية العضو الأساسي المصاب في التهاب كبيبات الكلى الأولي primary glomerulonephritis، في حين تكون واحدةً من الأعضاء المتعددة المصابة بالمرض الجهازي systemic disease في التهاب كبيبات الكلى الثانوي. والتهاب كبيبات الكلى المزمن هو السبب الرئيس للفشل الكلوي المزمن.

آلية إمراض الكبيبات:

أهمها الآليات المناعية، إضافة إلى عوامل أخرى كغياب الشحنة السلبية من الغشاء القاعدي كما في الكلاء الدهني القليل التبدلات، أو زيادة الترشيح hyperfiltrationالناجمة عن إصابة الغشاء القاعدي بأذيات عدة منها مناعية أو استقلابية.

هناك عدة أنواع من الآليات المناعية (الشكل 1):

الشكل (1) آلية إمراض الكبيبات

أ- توضع معقد مناعي في المكان in situ immune complex deposition :

> مستضد نسيجي ذو منشأ داخلي fixed intrinsic tissue antigens كما في مستضدات الكولاجين من النوع الرابع IV المثبتة بالغشاء القاعدي.

> مستضدات داخلية المنشأ مثل الغلوبينات المناعية أو الحَمْضُ الرِّيْبِي النَّوَوِي المَنْزُوع الأكسِجين أو الغلوبولين المناعي A (مثال داء برجر أو اعتلال الكلية بـ IgA) أو مستضدات مزروعة خارجية المنشأ مثل ڤيروسات التهاب الكبد أو مكونات جراثيم.

ب- توضع معقدات مناعية جوالة في الدوران تتكون من ضد ومستضد وقد تكون داخلية المنشأ أو خارجية المنشأ.

ج- تفعيل المتممة بالطريق البديلalternative pathway .

د- تفعيل المناعة الخلوية cell-mediated.

طراز استجابة الكبيبات للأذية:

الشكل (2) مرض التغيرات الصغرى يلاحظ انتباج ضعيف في الخلايا القدمية

الشكل (3) التهاب كبب وكلية بؤري مقطعي بدئي.

الشكل (4) التهاب كبب وكلية غشائي.

الشكل (5) التهاب كبب وكلية منمى غشائي

الشكل (6) التهاب كبب وكلية حاد منتشر تالٍ للإنتان.

الشكل (7) التهاب كبب وكلية حاد تالٍ لالتهاب مع أهلة.

أ- تكاثر خلوي يصيب الخلايا البطانية والظهارية ومِسْراقِ الكُبَيْبَة، وقد يكون تكاثر الخلايا الظاهرية في محفظة بومان بشكل كِفَافِيّ يسمى هلالي .crescent

ب- ارتشاح الكريات البيض بالكبيبات وقد تكون من معتدلات أو وحيدات أو لمفاويات.

ج- ثخانة العرى الشعيرية الكبيبية وتنشأ إما من ترسب المعقدات المناعية، وإما من زيادة المواد المكونة للغشاء القاعدي.

د- تتظاهر أذيات الغشاء القاعدي ببروز فوقَ الغِشائِيّ المسمى حَسَكَةspike ، أو شطر الغشاء القاعدي المسمى عَلامَة الكفاف المُزْدَوِج double contour.

هـ- تنكس زجاجي hyalinosis: هو تجمع مواد متجانسة إيوزينية لا بلورية غالباً ما تمثل تجمع البروتينات البلازمية، وتؤدي إلى زيادة مطرس المسراق mesangial matrix.

و- تليف قد يصيب أي جزء من الكبيبة، وهو تحول غير قابل للعكس يؤدي بالنهاية إلى أن تفقد الكلية وظيفتها.

ز- أذية خلايا الظِهارَة الحَشَوِيَّة :visceral epithelium تتمثل بتورم أجسام الخلايا مع إمحاء النواتئ القدمية، ويتظاهر بغياب الشحنات السلبية الموجودة في الغشاء القاعدي وفي الغشاء الذي يصل بين استطالات الخلايا البشروية.

تقييم أمراض الكبيبات:

أ- أذية منتشرة diffuse تصيب جميع الكبيبات.

ب- أذية بؤرية focal تصيب بعض الكبيبات.

ج- أذية قطعية segmental تصيب جزءاً من الكبيبة.

د- أذية شاملة global تصيب كل الكبيبة.

طرق الدراسة:

أ- المجهر الضوئي الذي يوضح التبدلات النسيجية.

ب- الومضان المناعي الذي يوضح توضع المواد المتفاعلة مناعياً.

ج- التلوينات المناعية التي تمكِّن من تحديد أنواع الأضداد وتوضعها.

د- المجهر الإلكتروني وبه يتم تحديد مكان المعقدات المناعية وأذية الغشاء القاعدي وشكله وتغيرات الخلايا الظهارية وأنواع الخلايا الأخرى.

التظاهرات السريرية:

أ- المتلازمة الكلائية :nephrotic syndrome تتظاهر ببيلة بروتينية معزولة تزيد على 3.5 غرام في اليوم، وبوذمة، ونقص ألبومين الدم الشديد، وفرط شحوم الدم. غالباً ما تكون الأذية على شكل اعتلال كبيبي مصلب sclerosing glomerulopathies أكثر من كونها تكاثراً أو التهاباً في الكبيبات، وتظهر البيلة البروتينية بسبب زيادة نفوذية الكبيبات للبروتينات كبيرة الجزيئات.

ب- متلازمة الْتِهاب الكُلْيَة:nephritis syndrome تتظاهر ببيلة دموية مع أسطوانات cast مؤلفة من كريات حمر وقلة بول oliguria، وبارتفاع الضغط الشرياني، وببيلة بروتينية متوسطة. وغالباً ما تكون أذية الكبيبات بسبب تكاثري والتهابي.

ج- تظاهرات من كلا المتلازمتين السابقتين معاً.

أنواع أمراض الكبيبات:

أ- مرض التغيرات الصغرى minimal change disease (الشكل 2) أو الكُلاء الشَحْمانِيّ :lipoid nephrosis هو أكثر سبب لحدوث متلازمة الْتِهاب الكُلْيَةِ الأَلْبومينِيّ عند الأطفال. سبب هذا المرض غير معروف ويبدو أن للأمور المناعية شأناً كبيراً إذا أُخذت بالحسبان علاقته بالتلقيحimmunization وبالأمراض التَأَتُّبِية atopic disease، وانتشاره prevalence عند الأطفال ذوي الزمر النسيجية مثل HLA-B12 وHLA-DR7؛ وكذلك الاستجابة للكورتيزون. غالباً ما يتلو التهاب المجاري التنفسية العلوية أو أخذ اللقاحات، ويتظاهر ببيلة بروتينية انتقائية مع بقاء وظيفة الكلية طبيعية.

تظهر الكلية والكبيبات بالمجهر العادي بشكل طبيعي، والتغير الأساسي الذي يظهر بالمجهر الإلكتروني هو التحام النواتئ القدمية من دون وجود أي معقد مناعي. هناك قطيرات شحمانية lipoid droplets في الأنابيب وأجسام شحمانية في البول، ومن هنا جاء اسم الكلاء الشحماني. يستجيب المرض للعلاج بالستيروئيدات، ومن النادر أن يؤدي إلى الفشل الكلوي.

ب- تصلب الكبيبات المقطعي البؤري focal segmental glomerulosclerosis: (الشكل 3) يصيب الأطفال والبالغين، ويكون مجهول السبب أو قد ينجم عن أحد الأسباب التالية:

(1)- تندب الكبيبات التالي لأذية كببيبة أولية مثل اعتلال الكلية بـ IgA أو داء برغر Berger disease.

(2)- نقص حجم الكلية أو الجزر reflux المثاني الحالبي، أو تناول المسكنات بمقادير كبيرة.

(3)- وقد يتلو اضطراباً معروفاً مثل تناول المخدرات، أو مرض نقص المناعة الذاتية والبدانة.

(4)- وقد يكون وراثياً ينشأ من خلل البروتين في الاستطالات القدمية للخلايا البشروية.

تبدأ الإصابة بالكبيبات القريبة من اللب مع انهيار الغشاء القاعدي للعرى الشعيرية وزيادة في مطرس المسراق وتصلبه؛ إذ تتجمع مواد هيالينية hyaline في هذه المناطق المصلبة وفي جدار الأوعية الصغيرة.

يظهر بالمجهر الومضاني توضع الـIg M والمتممة C 3 في المناطق المصلبة.

يظهر المجهر الإلكتروني التحام النواتئ القدمية للخلايا الظهارية في العرى الشعيرية.

ج- التهاب الكبيبات والكلية الغشائي:membranous glomerulonephritis هو أكثر سبب لحدوث الْتِهاب الكُلْيَةِ الأَلْبومينِيّ في البالغين. يكون أولياً في 85% من الحالات وتالياً لسبب معروف في 15% (مثل التهابات الكبد والملاريا والبلهارزيا والزهري) أو الأورام الخبيثة أو الأدوية (أملاح الذهب أو بنسيلامين) أو أمراض مناعية (مثل الذئبة الحمامية lupus) (الشكل 4).

يُظهر المجهر الضوئي ثخانة معممة في جدران الأوعية الشعرية، في حين يُظهر المجهر الإلكتروني معقدات مناعية متوضعة بشكل قبيبي dome على السطح الخارجي للغشاء القاعدي للكبيبات وتحت الخلايا الظهارية subepithelial deposits، وقد تحدث نواتئ spikes من الغشاء القاعدي تمتد ما بين القبيبات، أو يحدث انشطار split الغشاء القاعدي. ويُظهر الومضان المناعي رواسب معممة حبيبية مؤلفة من غلوبينات مناعية ومتممة متوضعة على الغشاء القاعدي للكبيبات.

د- التهاب الكبيبات والكلية الغشائي التكاثري :membranoproliferative glomerulonephritis حالة مرضية تتظاهر بتبدلات نسيجية على هيئة ثخانة الغشاء القاعدي ثخانة غير منتظمة مع تكاثر خليوي؛ ونقص المتممة في الدم مع ترسب بارز للمتممة في الكبيبات.

تحدث متلازمة كلائية في 60% من المرضى، وهناك بعض المرضى يعانون بيلة دموية أو أعراضاً مشتركة من متلازمة كلائية والتهاب كلية.

يظهر المجهر الضوئي زيادة خلوية في الكبيبات مع ثخن في العروة الشعرية الكبيبية بسبب تطاول مطْرِس مِسْراقِ الكُبَيبَة. ويظهر المجهر الإلكتروني ترسبات كثيفة تحت الخلايا البطانية؛ مع وجود مكونات المتممة في هذه الترسبات.

يتطور المرض في 50% من المرضى ليصل إلى الفشل الكلوي المزمن.

هـ- التهاب الكبيبات والكلية التالي لخمج بالعقديات :acute post infectious glomerulonephritis (الشكل 6).

> يحدث بعد أسبوعين من الإصابة بالتهاب البلعوم بالعقديات وأحياناً بعد التهاب الجلد، وهو يصيب الأطفال على نحو أساسي ويشفى تلقائياً في 95% من الحالات. سببه معقدات مناعية، والمستضد فيها هو أحد مستضدات المجموعة A من العقدياتB الحالة للدم.

> يظهر المجهر الضوئي تكاثراً خلوياً معمماً مع ارتشاح بالكريات البيض.

> يظهر المجهر الإلكتروني توضع معقدات مناعية بشكل حدبات تحت الخلايا الظهارية وعلى السطح الخارجي للغشاء القاعدي.

> يظهر الومضان المناعي ترسبات حبيبية من IgG والمتممة C 3 في الغشاء القاعدي والمِسْراق الكُبَيْبَي.

و- التهاب الكبيبات والكلية سريع الترقي (الهلالي) rapidly progressive glomerulonephritis (الشكل 7).

> يكون أولياً أو تالياً لمرض معين مثل Goodpasture disease والتهاب الأوعية.

> يظهر تشكل هلالي في الكبيبات يتألف من تكاثر الخلايا الظهارية مع وجود خلايا التهابية ضمن محفظة بومان.

> تختلف الموجودات في المجهر الإلكتروني والومضان المناعي بحسب مسببات المرض.

ز- اعتلال الكلية بـ :Ig A

> يصيب الأطفال واليافعين وغالباً بعد إصابة الأغشية المخاطية إصابة خمجية. يشكو المريض بيلة دموية تستمر عدة أيام مع احتمال عودتها، ويؤدي المرض إلى فشل كلوي مزمن.

> يشاهد بالمجهر الضوئي تكاثر خلايا مسراق الكبيبات مع نخر في الكبيبات وتشكل الأهلة.

> ويظهر الومضان المناعي ترسبات حبيبية للـIgA والـ C3.

> أما المجهر الإلكتروني فيظهر ترسبات معقدات مناعية في خلايا مسراق الكبيبات.

> يمكن أن تعد فرفرية هنوخ شونلاين Henoch-Schonlein purpura ضمن السياق نفسه وتعبيراً مختلفاً للمرض نفسه.

ح- متلازمة غود باستشر :Goodpasture syndrome

> تحدث بسبب دوران أضداد من نوع Ig G ومتممةC3 موجهة ضد الغشاء القاعدي، ولا يوجد سبب محدد لإنتاج هذه الأضداد.

> تكون الإصابة في البداية موضعة وقطعية ثم يحدث التهاب كبيبات وكلية مترقٍ مع تشكل هلالي.

> يظهر الومضان المناعي توضعات مناعية بشكل خيطي متواصل continuous linear.

الأمراض الجهازية المترافقة مع إصابات في الكبيبات:

أ- التهاب الكبيبات والكلية المرافق لالتهاب الأوعية glomerulonephritis associated with vasculitis مثل الورم الحبيبي لويغنر Wegner granulomatosis، والتهاب الشرايين العقد، والتهاب الأوعية الصغيرة ايجابية الـ (pauci-immune) ANCA.

ب- تصلب الكبيبات السكري diabetic glomerulosclerosis.

ج- الداء النشواني amyloidosis.

د- الذئبة الحمامية.

هـ- التهاب شغاف القلب الجرثومي.

و- خلل في الخلايا البلازمية.

التهاب الكبيبات والكلية المزمن:

هو نهاية نسبة معينة من أنواع التهابات الكبيبات والكلية، ويرافقه تنكس زجاجي لأغلب الكبيبات مما يجعل معرفة السبب الأولي مستحيلاً.

-2 أمراض النبيبات البولية:

تنخر النبيبات البولية الحاد .acute tubular necrosis

أ- يكون بسبب نقص تروية أو ذيفانات.

ب- تبدأ بأذية الخلايا الظهارية للنبيبات التي تكون بقعية patchy في نقص التروية وتصيب النبيبات القاصية وعروة هانله Henle، وتكون منتشرة في الإصابة بالذيفانات وتصيب النبيبات الدانية.

ج- تتظاهر بنقص حجم البول مع احتباس الماء والأملاح وارتفاع اليوريا والبوتاسيوم وحماض استقلابي في الدم.

-3 أمراض النسيج الخلالي:

أ- التهاب الكلية والحويضة الحاد:

(1)- غالباً ما ينشأ بسبب التهاب صاعد من الجهاز البولي السفلي.

(2)- يتظاهر بارتشاح الخلايا الالتهابية في النسيج الخلالي والنبيبات حيث يمكن أن تتشكل أسطوانات الكريات البيض، وقد يتطور إلى تشكل خراجات أو تنخر أو خمج معمم.

(3)- قد يكون صامتاً أو يتظاهر بآلام شديدة في الخاصرة.

ب- التهاب الكلية والحويضة المزمن:

(1)- يحدث بسبب التهابات متكررة، ناتجة من جزر حالبي حويضي أو انسداد في الطرق البولية.

(2)- يتظاهر بارتشاح الخلايا الالتهابية المزمنة في النسيج الخلالي مع ضمور في النبيبات، وقد يحدث أن تتسع أحياناً وتمتلئ بمواد بروتينية إيوزينية يرافقها تليف النسيج الكلوي وتندبه.

(3)- هناك الْتِهاب الحُوَيضَة والكُلْيَة الوَرَمِيُّ الحُبَيبِيُّ الأَصْفر xanthogranulomatous pyelonephritis سببه العصيات سلبية الغرام، تبدو فيه رشاحة التهابية مختلطة مع وفرة المنسجات الرغوية foamy histiocytes تؤدي إلى تشكل عقيدات صفر وقد تلتبس بأورام الكلية.

(4)- السل الكلوي: ما زال يشاهد، ويحدث غالباً بسبب انزراع العصيات في الكلية عن طريق الدوران الدموي أو اللمفاوي.

ج- التهاب الكلية بسبب الأدوية والذيفانات: يحدث بآلية فرط التحسس لعدد من الأدوية، ويظهر بعد 2-40 يوماً من التعرض للعامل. تتحد مستقلبات الأدوية التي تطرح عبر النبيبات ببعض المكونات البلازمية أو خارج الخلوية لتصبح محرضة لتشكل المستضدات immunogenic.

تظهر بالمجهر الضوئي وذمة مع تنخر نبيبات لطخي ورشاحة التهابية تتألف من لمفاويات وخلايا منسجات histiocytes وإيوزينيات وعدلات مع تشكل أوَراَم حُبَيبِية أحياناً.

د- اعتلال الكلية بسبب إدمان المسكنات: يحدث بسبب الإفراط بتناول المسكنات التي تحوي فيناسيتن phenacetin مع عناصر أخرى. ويؤدي إلى نخر حليمي في الكلية renal papillary necrosis يمكن تشخيصه شعاعياً، ثم يحدث التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي tubulointerstitial nephritis، وقد يؤدي إلى فشل كلوي مزمن ويزيد نسبة الإصابة بأورام الظهارة البولية urothelial cell carcinoma للحويضة.

الشكل (8) المظاهر التشريحية المرضية لجميع أنواع التهابات الكبب والكلية كما تظهر بالتلوين بالهيما توكسيلين -إيوزين.

أ : كبيبة سليمة بالمجهر الضوئي ب: التهاب كبيبة وكلية لحمي منم ج: التهاب كبيبة وكلية منم

د : التهاب كبيبة وكلية حاد هـ: التهاب كبيبة وكلية نخري و: التهاب كبيبة وكلية ذو الآهلة

-4 أمراض الأوعية الدموية:

الشكل (9) ورم وعائي عضلي شحمي

الشكل (10) ورم ويلمز

الشكل (11) سرطان كلية رائق الخلايا

الشكل (12) سرطان حليمي كلوي

الشكل (13) ورم خلايا الظهارية البولية عالي الدرجة

الشكل (14) سرطان حرشفي الخلايا

أ- تصلب الكلية الحميد :benign nephrosclerosis هناك تصلب في الشرينات arterioles والشرايين الصغير تتظاهر بتضيق اللمعة بسبب ثخانة الجدار أو فرط التنسج والتنكس الزجاجي. تكون الكلية صغيرة الحجم. يغلب ألا تسبب الآفة فشلاً كلوياً مزمناً ولكن المصابين بالسكري وارتفاع الضغط الشرياني يكونون عرضة للإصابة بالفشل الكلوي.

ب- تصلب الكلية الخبيث :malignant nephrosclerosis يحدث فيه فرط الضغط الشرياني الخبيث الذي يبدو غالباً عند أشخاص يعانون سابقاً فرط الضغط الشرياني أو أمراضاً كلوية مزمنة، وفي حالات قليلة عند أشخاص طبيعيي الضغط الشرياني.

يتظاهر بالتهاب الشرينات التنخري، وفيه تصبح الطبقة المتوسطة من الشرينات متنخرة ويستعاض عنها بالفيبرين fibrin، مما يؤدي إلى تضيق اللمعة أو انسدادها ومن ثم إفراز الرنين renin والأنجيوتنسين angiotensin والألدستيرون. يكون الضغط الشرياني الانبساطي أكثر من 130ملغ زئبقي مع بيلة بروتينية ودموية ووذمة حليمة العصب البصري وغالباً ما تنتهي بفشل كلوي مزمن والوفاة.

ج- تضيق الشريان الكلوي renal artery stenosis: يؤلف تضيق الشريان الكلوي وحيد الجانب نحو 5% من أسباب فرط الضغط الشرياني ويزداد إفراز الرنين في الكلية المصابة. سبب التضيق عصيدة شريانية أو خلل تنسج dysplasia في الطبقة العضلية الليفية للشريان الكلوي الذي يصيب الشباب في العقد الثالث والرابع من العمر، وتشفي المعالجة الجراحية 60% من المصابين بالعصيدة الشريانية، و80% من حالات خلل التنسج في الطبقة العضلية الليفية.

د- اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري :thrombotic microangiopathy هو مجموعة من الأمراض التي تتظاهر بتشكل خثار في الأوعية الدقيقة مع فشل كلوي حاد ونقص الصفيحات الدموية thrombocytopenia وفقر دم، وتتضمن هذه المجموعة مُتَلازِمَة انْحِلاَلِ الدَّمِ - اليوريمية hemolytic-uremic syndrome والفُرْفُرِيَّةُ القَليلَة الصُّفَيحاتِ الخُثارِيَّة (TTP) thrombotic thrombocytopenic purpura. كما يحدث الاعتلال بسبب خمجي أو بعد الولادة أو بسبب أمراض الأوعية الكلوية والمعالجات السرطانية ومثبطات المناعة.

5- انسدادات السبيل البولي :urinary tract obstruction

يؤدي الانسداد إلى الأخماج وتشكل الحصيات، وإذا لم يعالج يؤدي إلى ضمور الكلية ومَوه الكُلية hydronephrosis وهو توسع الحويضة والكؤيسات مع ضمور الكلية.

أسباب الانسداد عديدة مثل الجزر الحالبي الحويضي، وتضيق عنق المثانة أو الإحليل، والحمل، وضخامة الموثة، والمثانة العصبية.

6- أورام الكلية:

تقسم إلى أورام سليمة وأورام خبيثة:

أ- الأورام السليمة:

(1)- الورم الغدي الحليمي الكلوي papillary renal adenoma هو ورم صغير يتألف من خلايا بشروية فجوية مع تشكيل أنابيب وبنية حليمية غالباً ما يكون قطرها أقل من 0.5 ملم، يشاهد في نحو 22% من حالات فتح الجثث.

(2)- الأورام الليفية الكلوية renal fibroma تكون بحجم 1سم في اللب، وتتألف من تكاثر الأرومات الليفية.

(3)- الورم الوعائي العضلي الشحمي angiomyolipoma يشاهد في نحو50% من المصابين بالتصلب المحودب tuberous sclerosing، ويعد وَرَماً عابِياً (الشكل 9).

ب- الأورام الخبيثة:

(1)- ورم ويلمزWilms أو الورم الأرومي الكلويnephroblastoma وهو شائع عند الأطفال، ويتألف من أنابيب ولحمة متوسطة mesenchyme وأرومات blast (الشكل 10).

(2)- سرطان الخلية الكلوية الرائق الخلايا renal cell carcinoma (clear cell). يؤلف نحو 70-80% من أورام الكلية (الشكل 11).

(3)- السرطان الحليمي الكلوي papillary renal cell carcinoma: يؤلف نحو 10-15% من أورام الكلية (الشكل 12).

(4)- السرطان الكلوي الكاره للون chromophobe renal carcinoma: يؤلف نحو 5% من أورام الكلية، وتكون الخلايا ذات هيولى إيوزينية مع وجود هالة حول النواة، وإنذاره أفضل من السابقين.

(5)- أورام خلايا الظهارة البولية urothelial carcinoma تنشأ نحو 5-10% من أورام الكلية من الحويضة وتكون لذلك مركزية. وهي تشبه أورام المثانة وتكون ذات درجة منخفضة low- grade أو درجة مرتفعة high- grade، وترافقها أورام مثانة في نحو 50% من الحالات على نحو متزامن أو غير متزامن.

ثانياً- آفات الحالب :ureter

1- منها آفات سليمة مثل تضيق الموصل الحالبي الحوضي أو انسداده، ويكون خلقياً أو مكتسباً أو بسبب انضغاط خارجي مثل شريان كلوي زائغ aberrant.

2- ومنها الأورام، وتقسم أورام الحالب إلى: أورام الخلية الظهارية البولية أو أورام تنشأ من الأنسجة الضامة وتشبه مثيلاتها في الأماكن الأخرى.

ثالثاً- آفات المثانة:

1- الشذوات الخلقية وأهمها: الرتوج وقد تكون خلقية ولكنها في أغلب الأحيان مكتسبة بسبب انسداد الأحليل المستمر.

2- الالتهابات:

أ- التهابات المثانة الحادة والمزمنة، ومنها التهاب المثانة السلي، وداء البلهارزيات schistosomiasis الذي يؤهب لسرطانات المثانة.

ب- التهابات المثانة سليلية الشكل polypoid cystitis التي قد تلتبس بأورام المثانة الحليمية.

ج- التهابات المثانة الخلالية interstitial cystitis تحدث عند النساء، وتُشاهد في البداية بنزوف تحت المخاطية، ثم تظهر قرحة موضعة تسمى قرحة هنر Hunner’s ulcer مع رشاحة التهابية وتليف في طبقات جدار المثانة.

د- التَلَيُّن اللُوَيحِيّ يحدث بسبب التهابات جرثومية ويكون على شكل لويحات مخاطية مرتفعة قليلاً بقطر 3-4سم تتألف من خلايا لمفاوية. وتشاهد إصابات مماثلة في الكلية والقولونات والموثة والإحليل، وغالباً ما تكون بسبب الإِشْريكِيَّة القولونِيَّة E. Coli وقد تظهر في المرضى المثبطين مناعياً.

3- آفات الحؤول :metaplasia

أ- التهاب المثانة الغدي cystitis glandularis والكيسي cystic cystitis، ولكن هذه الإصابة لا تزيد من الإصابة بالسرطان الغدي adenocarcinoma.

ب- حؤول كلوي أو ورم غدي كلوي nephrogenic metaplasia/adenoma: هو رد فعل للظهارة البولية على الأذية ويستعاض عن الظهارة البولية بخلايا ظهارية عمودية، ويحدث تكاثر أنبوبي في الصَّفيحَة المَخْصوصَة والعضلة النافضة detrusor muscle، وبسبب ذلك قد تلتبس بالأورام الخبيثة.

4- الأورام:

تؤلف أورام الخلايا الظهارية نحو 95% من أورام المثانة ويتعلق الباقي باللُّحْمَةِ المُتَوَسِّطَة.

أ- أورام الخلايا الظهارية البولية (الانتقالية): وتتدرج من أورام سليمة إلى أورام شديدة الخباثة، وغالباً ما تكون متعددة البؤر، وهناك نوعان من الآفات التي تشكل طلائع precursors لأورام خلايا الظهارة البولية invasive urothelial carcinoma؛ النوع الأول الأكثر حدوثاً هو الأورام الحليمية غير الغازية non-invasive papillary tumor والنوع الثاني هو السَرَطانة اللابِدَة carcinoma in situ (الشكل 13).

قسمت الأورام الحليمية بحسب تصنيف منظمة الصحة العالمية WHO إلى أورام حليمية سليمة papilloma، وأورام قليلة الخبثlow malignant potential، وأورام ذات درجة منخفضة low- grade (ويحدث الغزو في 10% من حالاتها)، وأورام عالية الدرجة high-grade (ويحدث الغزو في 80% من حالاتها).

السرطانات اللابدة تعرف بوجود خلايا خبيثة ضمن الظهارة البولية وتكون الخلايا غير متماسكة، مما يؤدي إلى طرحها في البول، ومن ثم يمكن كشف الورم بفحص البول الخلوي cytology. لا توجد في هذه الأورام كتلة متبارزة داخل اللمعة وتكون متعددة في أغلب الأحيان، وتتطور إلى أورام غازية في 50-75% من الحالات.

ب- أورام اللحمة المتوسطة: منها أورام عضلية سليمة أو خبيثة مع أورام القواتم pheochromocytoma.

وغالباً ما يكون الورم وحيداً ومحصوراً في المثانة، ويغلب أن يعاود الظهور في أماكن مختلفة مع تطور الورم وارتفاع درجته. ولدرجة الورم ومرحلتهstage شأن كبير في الإنذار.

رابعاً- آفات الإحليل :urethra

1- الالتهابات: وسببها المكورات البنية gonococci، أو الإِشْريكِيَّةُ القولونِيَّة، أو المتدثرات Chlamydia، أو المفطورات Mycoplasm.

2- اللحيمة :caruncleوتصيب النساء، وهي التهاب سليلي الشكل، أحمر اللون، بقطر 1- 1.5سم، يصيب الفتحة الخارجية للإحليل meatus.

3- الأورام: وهي نادرة، وغالباً ما تكون من نوع سَرَطانَات حَرْشَفيَّة الخَلايا.

خامساً- الجهاز التناسلي الذكري:

-1 القضيب :penis

يتألف من جسمين كهفيين جانبيين وجسم إسفنجي متوسط. يحوي الإحليل هذه الأجسام الثلاثة؛ مرتبطاً بعضها ببعض بمحفظة من الألياف الضامة تسمى الغِلاَلَة البَيضاء، وتتشكل حشفة القضيب glans من التحام الأجسام الثلاثة في القسم القاصي.

أ- الشذوذات الخلقية:

> المبال التحتاني hypospadias: وفيه تكون فتحة الإحليل في الوجه البطني (التحتي) للقضيب.

> المبال الفوقاني epispadias: وفيه تكون فتحة الإحليل في الوجه الظهري (الفوقاني) للقضيب.

> تضيق القلفة phimosis: وهو تضيق فوهة القلفة لا تستطيع معه أن تنكمش لتظهر الحشفة.

ب- الالتهابات: أسبابها متعددة، منها الڤيروسات واللولبيات الشاحبة (الزهري).

ج- الأورام: تقسم إلى سليمة وخبيثة:

(1)- الأورام السليمة: مثل الوَرَم اللُقْمِي المُؤَنَّف condyloma acuminatumالذي يحدث في الحشفة أو القلفة، وقد يحدث في الإحليل والمثانة والحالب. ويظهر بشكل نتوءات حليمية تشبة القِنَّبيط، تشاهد فيها تبدلات خلوية تسمى تَقَعُّر الخَلاَيا koilocytosis مع بقاء الغشاء القاعدي سليماً، ونضج الخلايا نضجاً منتظماً.

(2)- الأورام الخبيثة:

> داءُ بُويِن (السَّرَطانَةُ الوَسفِيَّة دَاخِلَ البَشَرَة) Bowen disease: يظهر بشكل ثخانة بيضاء رمادية أو حمراء، وحيدة أو متعددة؛ تصيب غالباً الرجال فوق عمر 35 سنة. يظهر المجهر الضوئي فيه تبدلات لا نمطية atypia مع غياب نضج الخلايا ولكن من دون اختراق الغشاء القاعدي.

> سرطانٌ حَرْشفي الخلايا squamous cell carcinoma: يمثل نحو 1% من أورام الجهاز التناسلي الذكري، ويحدث بعمر ما بين 40-70. لڤَيروس الوَرَمِ الحُلَيمِيُّ البَشَرِيّ واللخن smegma المتجمع تحت القلفة شأن مهم في حدوث المرض. يظهر بشكل قرحة أو تنبت مع مظهر مجهري مماثل لنظيره في أماكن الجلد الأخرى ويتطور على نحو بطيء (الشكل 14).

السرطان الثؤلولي verruca carcinoma: وهو نوع من سرطان حَرْشَفي الخَلايا، ويكون جيد التمايز مع خباثة منخفضة.

2- الخصية :testis

أ- الشذوذات الخلقية:

> انعدام الخصية anorchism.

> اختفاء الخصية cryptorchism.

ب- ضمور الخصية: يكون بسبب اختفاء الخصية، أو أمراض وعائية، أو الأخماج، أو قصور الغدة النخامية hypopituitarism، أو سوء التغذية، أو انسداد تدفق النطاف، أو ارتفاع مستوى الهرمونات الأنثوية، أو بقاء الهُرْمون المُنَبه للجُرَيب مرتفعاً على نحو دائم، أو تناول هرمونات الذكورة androgenic hormone، أو المعالجة الشعاعية والكيميائية. ويشاهد في شذوذات النماء الأولية developmental anomaly primary مثل متلازِمَة كلاينفيلتر Klinefelter syndrome.

ج- الالتهابات: تصيب البربخ أكثر من الخصية.

هناك التهابات غير نوعية مثل التهاب الخصية المناعي الذاتي autoimmune orchitis والتهابات نوعية مثل داء السيلان gonorrhea أو النكاف mumps أو السل أو الزهري.

د- الاضطربات الوعائية: أهمها الانفتال.

هـ- الأورام: تقسم إلى أورام الخلايا المنتشة germ cell tumor، وغير المنتشة.

(1)- أورام الخلايا المنتشة: تتشكل هذه الأورام من نموذج نسيجي واحد في 40% من الحالات، أو من نموذج نسيجي مختلط في 60%.

تقسم الأورام المنتشة على نحو رئيسي إلى أورام منوية seminoma، أو غير منوية non seminomatous.

> الورم المنوي: ويؤلف نحو 50% من أورام الخلايا المنتشة، يتألف من نمط نسيجي واحد. تظهر المقاطع ورماً مفصصاً متجانساً رمادياً أبيض مع غياب النزف والنخر، ويتألف الورم من خلايا كثيرة السطوح مع هيولى غزيرة ونواة كبيرة. هناك لحمة ليفية تقسم الورم إلى فصوص غير متساوية مع رشاحة لمفاوية في اللحمة الليفية وخلايا عملاقة هي الأَرومَةُ الغاذِيَّةُ المَخْلَوِيَّة syncytiotrophoblast، وهي سبب الارتفاع البسيط لمُوَجِّهَة الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّةِ المَشيمائِيَّةُ البَشَرِيَّة human chorionic gonadotropin في حين يبقى البروتين الجنيني alpha-fetoprotein (AFP) طبيعياً (الشكلان 15 و16).


الشكل (16) ورم منوي (مظهر مجهري)		الشكل (15) ورم منوي (مظهر عياني)

> ورم الخلية النطفية المنوي: وهو نادر، ويتألف من خلايا صغيرة ومتوسطة وبعض الخلايا العملاقة.

> السرطان المضغي :embryonal carcinoma ذروة الحدوث ما بين 20-30 سنة، وهو أكثر خباثة من الورم المنوي، وغالباً ما يكون صغير الحجم رمادياً أبيض مع مناطق نزف ونخر، وغالباً ما يمتد إلى الغِلالَة البَيضاء للخُصْيَة والبربخ والحبل المنوي. يتألف من خلايا بشروية أولية غير واضحة الحدود مع تشكل صفائح غير منتظمة أو أسناخ أو تشكلات حليمية مع درجة انقسام عالية، وتوجد خلايا عملاقة مَخْلَوِية .giant syncytial cellويكونhCG وAFP إيجابيين.

> ورم الكيس المحي yolk sac tumor: أكثر أورام الخصية مشاهدة عند الرضع والأطفال الصغار. يتكون الورم من خلايا منتشة مختلطة. مقاطع الورم بيض أو صفر، متجانسة مع كريات هيالينية hyaline globules.

> السرطانة المشيمية :choriocarcinoma هي ورم شديد الخباثة، يتألف من خلايا الأَرومَة الغاذِيَة الخَلَوِيَّة cytotrophoblast، وخلايا الأَرومَة الغاذِيَّة المَخْلَوِية syncytiotrophoblast، وهي خلايا منتشة مختلطة. يكون الورم صغير الحجم ونازفاً مع انتقالات بعيدة، وقد يظهر بشكل تليف في الخصية.

> الأورام العجائبية teratoma: تحدث في كل الأعمار، وتكون ناضجة أو غير ناضجة، وغالباً ما تكون ذات إنذار جيد عند الأطفال إذا كانت ناضجة، أما عند البالغين فغالباً ما تكون خبيثة سواء أكانت ناضجة أم غير ناضجة.

قد يحدث تحول خبيث في الأورام العجائبية تنجم عنها أورام خبيثة غير منتشة.

> الأورام المختلطة: تمثل نحو 50% من الأورام، وقد تحتوي مكونات مختلفة من الأورام مثل السرطان المسخي teratocarcinoma، وفيه يجتمع السرطان المضغي مع الأورام العجائبية.

(2)- أورام الحبال الجنسية والسدوية التناسلية sex cord- gonadal stroma tumor

> وَرَمُ خلايا لايديغ Leydig cell tumor غير شائع. يفرز غالباً الإندروجين أو خليطاً من الإندروجين والستيروئيدات، ويتظاهر بكتلة في الخصية أو بتثدٍ أو ببلوغ باكر. وهو بشكل عقد محددة، لونها بني مع خلايا ذات هيولى إيوزينية.

> ورم خلايا سرتولي (وَرَم مُذَكِّر) Sertoli cell tumor/androblastoma غير شائع، ويفرز الإندروجين أو الإستروجين بكيمات قليلة ومن دون حدوث اسْتِئْناث feminization أو بلوغ مبكر. يأخذ الورم لوناً رمادياً أبيض أو أصفر مع خلايا عمودية تشكل حبالاً تشبة الأنابيب المنوية غير الناضجة. تحدث نحو 10% من هذه الأورام انتقالات بعيدة.

> الأورام اللمفاوية: تؤلف نحو 5% من أورام الخصية، ويحدث أكثرها في عمر بعد الستين، وتكون غالباً ذات خلايا كبيرة وإنذار سيئ.

3- الموثة :prostate

أ- الالتهابات: تترافق مع التهابات بولية سببها الإِشْريكِيَّةُ القولونِيَّة والمكورات المعوية enterococcus.

ب- فرط التنسج العقيدي (الضخامة الحميدة للموثة) nodular hyperplasia/ benign prostatic hyperplasia: تكون على حساب المنطقة المركزية وحول الإحليل. يتظاهر فرط التنسج العقيدي بأعراض انسداد بولية سفلية.

ج- سرطان الموثة: ينشأ نحو 70% من الأورام في المنطقة المحيطية ولاسيما الخلفية مما يسهل كشفها بالمس الشرجي. يكون الورم بشكل عقد صفر ذات حدود غير واضحة، وفي الحالات المتقدمة ينتشر الورم إلى المحفظة والنسيج حول الموثة والحويصلات المنوية والمثانة، ومن النادر أن ينتشر إلى المستقيم. ينتقل عبر اللمف إلى العقد اللمفاوية الناحية ويحدث الانتقال الدموي إلى العظم حيث يكون من النمط الباني للعظم osteoblastic.

يعد نظام غليسون Gleason system النظام الأساسي في تحديد درجة الورم، وتعتمد مرحلة الورم على مدى بقاء الورم في الموثة أو انتشاره خارجها مع انتقالات إلى العقد اللمفاوية.