تنظير الكلية عبر الجلد وتنظير الحالب وتفتيت الحصيات

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

تنظير الكلية عبر الجلد وتنظير الحالب وتفتيت الحصيات

تنظير كليه عبر جلد وتنظير حالب وتفتيت حصيات

percutaneous nephroscopy and ureteroscopy and litholapaxy - néphroscopie par voie percutanée et l'urétéroscopie et la litholapaxie

تنظير الكلية عبر الجلد وتنظير الحالب وتفتيت الحصيات

عبدالله النحيل

الاستطبابات الرئيسية

تفتت الحصيات الكبيرة

تطورت جراحة استئصال الحصى البولية في العقدين الأخيرين من القرن العشرين تطوراً ملحوظاً؛ ولاسيما استئصال الحصى الكلوية عبر الجلد percutaneous nephrolithotripsy (PCNL)، وتمّ بذلك الاستغناء عن الجراحة التقليدية المفتوحة لحصيات الكلية في معظم الحالات.

الاستطبابات الرئيسية:

> حصيات قرن الوعل (حصيات مرجانية) staghorn stone.

> الحصيات الكلوية التي يزيد قياسها على 3سم.

> حصيات الرتوج الكؤيسية.

> حصيات كلية نعل الفرس والكلى المزروعة.

> تضيقات أعناق الكؤيسات التليفي، وهي حالات نادرة.

> حالات فشل العلاج بالتفتيت الخارجي extracorporeal shock waves lithotripsy (ESWL).

وتطورت مع الخبرة الطويلة بهذه الطريقة عدة تقنيات لاستئصال الحصى الحالبية العليا وشق تضيقات أعناق الكؤيسات الكلوية وتضيقات الوصل الحويضي الحالبي، سواء بالشق البارد أم الكهربائي أم حالياً بالليزر (الشكل 1). إضافة إلى علاج الأورام الظهارية الصغيرة في الحويضة أو الكؤيسات عن طريق الاستئصال أو التبخير الليزري وإلى إمكان استئصال الكيسات الكلوية القشرية (الشكل 2).


الشكل (1): ب- تضيق وصل حويضي حالبي بعد شق التضييق		الشكل (1): أ- تضيق وصل حويضي حالبي مع حصيات كلوية


الشكل (2): ب- استئصال		الشكل (2): أ- تبخير ورم حويضة صغير

وعموماً يمكن بهذه الطريقة معالجة كل حصيات الطرق البولية العليا بنجاح بيد خبيرة من دون مضاعفات تذكر.

مضادات الاستطباب تتعلق بحالة المريض عموماً وليس بحالة الحصى الكلوية:

> فالاضطرابات النزفية تعدّ مضاد استطباب رئيسياً مطلقاً.

> مضادات الاستطباب والأخماج البولية نسبية، ويجب أن تعالج أولاً.

> وأقل من ذلك الاضطرابات القلبية والتنفسية، ولما كان من الممكن استعمال التخدير الموضعي والتهدئة sedoanalgesia؛ فيمكن تجنب حدوث هذه الاضطرابات.

التقنية:

يتطلب بزل الجوف البولي والكؤيسات معرفة دقيقة بالتشريح السطحي للكلية والكؤيسات والشرايين داخل الكلية، لذا ينصح بإجراء البزل من قبل جراح البولية بنفسه - وهو الأفضل - أو طبيب أشعة متمرس وخبير، ويجب أن يتم البزل بحدود جانبية خلفية posterolateral على مستوى الخط الإبطي الخلفي تحت الأضلاع مروراً بالنسيج الكلوي بقمة الكؤيس إلى الجوف البولي الكؤيسي؛ وليس إلى الحويضة مباشرة كما هو موضح بالشكل (3)، وذلك لتجنب إصابة الأعضاء المجاورة أو شرايين الكلية الداخلية. ويتم ذلك بعد إملاء الجوف البولي للكلية بمادة ظليلة عبر قثطرة حالبية أو بطريق زرق المادة الظليلة في الوريد إن كان هناك مانع من وضع قثطرة حالبية، وذلك تحت التنظير الشعاعي، أو التوجيه باستخدام الأمواج فوق الصوتية، ويفضل بالاثنين معاً؛ إذ يُبدأ بالتوجه بالصدى ويتابع بالأشعة، ثم يوضع السلك الموجه guide wire عبر إبرة البزل إلى جوف الكلية، والأفضل إلى الحالب نزولاً، ويتم توسيع قناة البزل بالموسعات الصلبة telescope bougie أو بالبالون، ولم يلاحظ أي فرق بالزمن أو المضاعفات بين الطريقتين (الشكل 4).


الشكل (4) بزل الكلية وإجراء التوسيع ثم التفتيت وشفط الفتات.		الشكل (3) طريقة بزل الجوف البولي والكؤيسات.

الشكل (5) تنظير الجوف الكلوي والحويضة.

وبعد التوسيع يوضع سلك موجه ثانٍ أو الأفضل قثطرة كلوية (فغر الكلية nephrostomy) احتياطاً ووقاية إلى جانب قناة البزل؛ ولكن بالطريق المبزول أصلاً نفسه. وبعد التوسيع اللازم يدخل منظار الكلية nephroscope، وينظّر الجوف الكلوي والحويضة، وبعد رشف الخثرات الدموية الناجمة عن البزل والتوسيع تسحب الحصيات الصغيرة غالباً بملقط ثلاثي الشعب أو بالشبكة أو الشفط المباشر (الشكل 5).

وتفتت الحصيات الكبيرة بعدة طرائق:

1- الأمواج فوق الصوتية ultrasound lithotripsy، وهي الفضلى؛ إذ يتم فيها تفتيت الحصاة ورشفها مباشرة؛ لأن مسبار المفتت يحوي قناة داخلية موصولة بشافط يقوم بشفط الحصيات الناعمة المفتتة.

2- الصدمات الميكانيكية الاهتزازية (pneumatic) lithoclast ، وبهذه الطريقة يتم كسر الحصيات إلى حصيات صغيرة تسحب بالملاقط العديدة المهيّأة لكل الحالات؛ سواء صغيرة كانت الحصيات أم كبيرة.

3- الأمواج الكهربائية الهيدروليكية electrohydraulic، وهي فعالة ولكنها عادت غير مستعملة كثيراً لكثرة مضاعفاتها كما أنها تحتاج إلى خبرة ومهارة.

4- أشعة الليزر holmium laser، وهي طريقة مكلفة، وتحتاج إلى وقت طويل لتفتيت حصاة حويضة قياسها 3 سم مثلاً.

تسبر بعد ذلك أجواف الكلية كلها، وتنظر للتأكد من استئصال كل الحصيات، وقد يُضطر إلى استعمال المنظار المرن للدخول إلى الكؤيسات الجانبية إن كانت فيها حصى أو إدخال الشبكة basket تحت التنظير الشعاعي إلى الحالب أو الكؤيسات الجانبية لاستئصال فتات حصيات صغيرة. تبزل الكلية بحسب مكان الحصاة، ويفضل أن يبزل مباشرة الكؤيس الذي فيه الحصاة، أما إذا كان الكؤيس أمامياً يصعب توسيعه فيما بعد؛ فيجب أن يُدخل إلى الكؤيس المجاور له والمشترك معه بالمصب نفسه. وقد يُحتاج إلى بزل الكؤيس العلوي من مدخل بين الأضلاع ولا توجد هنا خطورة لإصابة الجنب. وقد يُحتاج إلى عدة مداخل في الجلسة نفسها أو في جلسة أخرى (الشكل 6).

وهناك حالات خاصة لتداخلات أصعب يتم التعامل معها، مثلاً دفع حصاة حالب علوية إلى الحويضة أو شق عنق كؤيس متضيق ثم سحب الحصاة منه…إلخ.

المضاعفات:

هي عموماً أقل بكثير من المضاعفات في الجراحة المفتوحة.

1- أهم مضاعفة هي النزف 5- 8% من الحالات، ويجب علاجه على الفور وأخذه على محمل الجد، ويكون العلاج بإغلاق القثطرة الكلوية لإعطاء الفرصة بالتوقف التلقائي الناجم عن الضغط بسبب الخثرة المتشكلة، وإن لم يقف النزف تلقائياً يمكن إدخال مسبار عبر القثطرة الكلوية وتبديلها بقثطرة بالون توسيع، وبنفخها يتم الضغط على المكان النازف، ويحتاج الأمر في حالات نادرة (في دراستنا 0.1%) إلى تصوير شرايين انتقائيselective angiography ، وإصمام الوعاء النازف embolization بالمادة المخثرة histacryl. أما النزوف المتأخرة فتكون غالباً بسبب تشكل أم دم صغيرة، وتعالج أيضاً بالإصمام.

2- تسرب السوائل إلى خارج الكلية extravasation، ويتم علاجها بترك القثطرة الكلوية عدة أيام.

3- تأذي الحالب (وهو نادر) ويعالج بوضع قثطرة حالبية لفترة طويلة.

4- إصابة الأعضاء المجاورة نادراً 0.1% من الحالات، ولا تشاهد هذه المضاعفة عادة بعد تطبيق البزل بهداية الصدى ultrasound والأشعة.

5- بزل الجنب في حالات البزل العلوي، ويعالج بترك مفجر جنب لعدة أيام، وهو على كل حال نادر.

6- احتشاء قلب أو صمة رئوية نادرة.

7- الخمج البولي في 5% من الحالات.


الشكل (6): ج- قثاطر الكلية بعد العملية.	الشكل (6): ب- حصاة قرن الوعل بعد عملية التفتيت.	الشكل (6): أ- حصاة قرن الوعل قبل التفتيت.

الخاتمة:

أفاد تطور طريقة تفتيت الحصيات الكلوية واستئصالها بمنظار الكلية عبر الجلد PCNL في الآونة الأخيرة في توسيع مجال الاستطبابات، فإضافة إلى تفتيت الحصيات لدى البالغين تطورت الخبرات إلى مجال الأطفال بعمر السنة الأولى (الشكل 7).

(الشكل 7) طفل بعمر سنة وشهرين.

الشكل (8) شارع الحصيات

الشكل (9) منظار حالب مرن.

وكذلك الحال في تشوهات الكلية الخلقية وفي الكلية المزروعة.

كما تطورت طريقة شق أعناق الكؤيسات المتضيقة (متلازمة (Ormond والرتوج الكؤيسية وأخيراً شق التضيقات الحالبية الحويضية PUJ وكذلك تفتيت حصيات الحالب العلوية.

ومع الاضطرار إلى تداخلات أخرى كمنظار الحالب ووضع قثطرة حالبية وجلسات عدة للتفتيت، تبقى هذه الطريقة للتفتيت عبر الجلد PCNL هي الفضلى؛ مقارنة بتفتيت الحصيات بالصدمات الخارجية ESWL للحصيات الكبيرة فوق 3سم وما ينجم عنها من مضاعفات كانسداد الحالب بالحصى أو ما يسمى شارع الحصيات ESWL & steinstrasse (الشكل 8).

إن الخبرة الطويلة بهذه الطريقة قد أوصلت إلى القناعة بفائدتها وأمانها، وهي العلاج الأمثل حالياً للحصيات فوق 3 سم مع تضيقات حالبية أو من دونها.

تنظير الحالب ureteroscopy وتنظير الحالب والكلية ureterorenoscopy:

تطور تنظير الحالب المباشر الضوئي في الآونة الأخيرة تطوراً ملحوظاً سواء بالتقنية أم بالأدوات اللازمة، وتوسعت استطباباته كثيراً. ويجري التنظير تحت التخدير العام والإرخاء الجيد، ويتم عن طريق الإحليل والمثانة بالطريق الراجعretrograde أو نادراً عن طريق الكلية بالطريق النازل antegrade، ويتطلب مراقبة تنظيرية شعاعية مباشرة لتجنب المضاعفات.

يوضع المريض بوضعية ترندلانبورغ، ويستحسن أن يُخفض الساقان خلال إدخال المنظار في الحالب بحيث يستطيل الحالب على نحو مستقيم، ويسهل إدخال المنظار في الحالب الحوضي خاصة.

يكون المنظار الحالبي قاسياً أو نصف قاسٍ أو مرناً تماماً وبقياسات مختلفة، وكلما كان المنظار مرناً أو نصف قاسٍ وذا قطر أصغر؛ قلت نسبة المضاعفات والأضرار (الشكل 9).

والمنظار نصف القاسي هو الأكثر استعمالاً بقياس بين 6 إلى 10 فرينتش (حسب سلم فرينتش (French scale وله لمعتان واحدة للغسل، وواحدة لإدخال الملاقط والأدوات ومسبار التفتيت بقياسات 4 فرينتش.

يجرى التنظير باستخدام السائل الملحي وبضغوط مختلفة بحسب الحاجة وهي تراوح بين 50 و200سم/ماء، ويجب ألا يزيد على ذلك؛ إذ ترجع السوائل بذلك إلى الأنابيب الكلوية reflux، ويحدث تمزق كؤيسي fornix rupture؛ لذا ينصح تحديد ضغط السوائل بـ 40سم/ماء فقط.

يُنَظَّر الحالب بسهولة مع مراعاة بعض النقاط التقنية المهمة، مثلاً طريقة إدخال المنظار عبر الصماخ التي تجرى عادة بوجود سلك موجه، ويتم دوران المنظار 180 درجة ثم الضغط على قاعدة الصماخ والدخول للحالب، ثم التغلب على انعطافات الحالب بتقنيات متعددة، وإذا كان هناك تضيق شديد في الحالب لأي سبب من الأسباب يصبح من الصعب جداً الاستمرار في التنظير إلا إذا أمكن توسيع هذا التضيق ومتابعة التنظير، وينصح إجراء التنظير الحالبي تحت المراقبة الشعاعية وبعد وضع سلك موجه في الحالب.

وبعد الانتهاء من التنظير الحالبي ينصح وضع قثطرة حالبية مدة يوم أو يومين لمنع أي انسداد للحالب بسبب الوذمة الناجمة عن المنظار، وفي حالات التدخل المنظاري - سواء بعمل شق حالب منظاري أم تفتيت الحصيات الحالبية أم بأخذ خزع - يجب وضع قثطرة حالبية دائمة Stent DJ مدة عدة أيام إلى شهر بحسب كل حالة (الشكل 10).

المضاعفات:

1- تأذي مخاطية الحالب على نحو جزئي بسيط أو حتى إحداث طريق كاذب.

2- انثقاب الحالب إما مباشرة من المنظار وإما حين وضع السلك الموجه من دون تصوير الحالب بالمادة الظليلة، وتصل نسبة هذه المضاعفة إلى 10% بحسب الجراح. والعلاج في كلتا الحالتين هو وضع قثطرة حالبية Dj لمدة 10 أيام. وحين تعذر وضع القثطرة الحالبية يجب وضع قثطرة لفغر الكلية nephrostomy عدة أيام ثم محاولة وضع قثطرة حالبية سواء بالطريق الصاعد أم النازل.

3- انقطاع الحالب - وهو الأسوأ- ويحصل في حالات التداخلات الرضية الشديدة والخبرة القليلة - وهو نادر- ويتطلب تدخلاً جراحياً فورياً.

4- التهاب الكلية الجرثومي: ويجب علاج الخمج البولي الموجود وإعطاء الصادات الحيوية قبل التنظير وبعده.

5- النزوف البسيطة، ولا تحتاج إلى علاج سوى الإدرار البولي الجيد.

6- التضيقات الحالبية كمضاعفة متأخرة بسبب الانثقاب والتليف الحاصل بعده أو في حالات توسيع الحالب، وفي حالات الحصيات المنحشرة وصعبة التفتيت يحدث تموت جزئي وتليف ثم حصول التضيق.

استطبابات التنظير الحالبي:

1- بيلة دموية غير مفسرة.

2- تشخيص الأورام الحالبية بعد إجراء التصوير الراجع، وأخذ خزعة.

3- تضيقات الحالب لإجراء توسيع سواء بالبالون أم بالشق المنظاري أم بالليزر.

4- تشخيص أورام الحويضة والكؤيسات بالمنظار المرن.

5- تفتيت الحصيات الحالبية .

6- تفتيت الحصيات الكؤيسية باستخدام المنظار المرن والليزر وشق أعناق رتوج الكؤيسات إن وجدت.


الشكل (10): ب- حصاة حالب بعد التفتيت.	الشكل (10): أ- حصاة حالب قبل التفتيت .

تعالج حصيات الحالب بنسبة 56% على نحو محافظ، أما الباقي فيحتاج إلى تدخل آخر سواء التفتيت الخارجي أم العلاج الجراحي، وحالياً التنظير البطني laparoscopy.

عموماً يمكن معالجة حصيات الحالب معالجة محافظة وانتظار خروج الحصاة تلقائياً أو دوائياً، بيد أن حدوث توسع الجهاز المفرغ توسعاً واضحاً لمدة أسبوعين يؤدي إلى حدوث ضرر واضح للنسيج الكلوي؛ ولاسيما مع وجود الخمج البولي، لذلك يجب إزالة الانسداد على الفور سواء ببزل الكلية أم بوضع قثطرة حالبية مع استئصال الحصاة إن أمكن. يتم تفتيت الحصيات الحالبية عادةً خارجياً ESWL، وإن فشلت هذه الطريقة يستطب المنظار الحالبي ureteroscopy.

يبقى التفتيت الخارجي الاستطباب الأول للحصيات في الحالب العلوي، أما الحصيات في الحالب الحوضي فيُفضّل فيها استعمال المنظار الحالبي، وكذلك في حالات انسداد الحالب بفتات الحصيات بعد التفتيت الخارجي أو ما يسمى steinstrasse.

بدأ تنظير الحالب المباشر لتفتيت الحصيات على نحو علمي في عام 1980. بُدئ فعلاً بتفتيت الحصيات بعد تطور أجهزة الأمواج فوق الصوتية ultrasound في عامي 1983-1984، كما يمكن إجراء التفتيت بالأمواج الكهروهيدروليكية electrohydraulic مع الحذر من حدوث انثقاب الحالب.

والأكثر شيوعاً في الوقت الحاضر التفتيت بمسحقة الحصاة lithoclasat (pneumatic) وكذلك بالليزر holmium laser. يمكن استخراج الحصاة المفتتة كلياً أو جزئياً بوساطة السلة basket أو تركها فتاتاً مع وضع قثطرة حالبية Dj مؤقتة والانتظار حتى تخرج كل بقايا الحصاة المفتتة، ثم تسحب هذه القثطرة منظارياً بعد عدة أيام.

يمكن تفتيت حصيات الحالب السفلي بنسبة 98.5% وحصيات الحالب المتوسط بنسبة 88.6% وحصيات الحالب العلوي بنسبة 83.1%. وتجنباً لحدوث المضاعفات ينصح وضع مسبار موجه معدني لين flexible guide wire في الحالب تحت التنظير الشعاعي. نسبة حصول الانثقاب نحو 11.3%، ويعالج بوضع قثطرة حالبية 10 فرينتش لمدة شهر.

والخلاصة: يعد تفتيت الحصيات عن طريق التنظير الحالبي قليل المضاعفات باستعمال المنظار المرن والمنظار نصف القاسي وبقطر منخفض؛ ولاسيما بعد تطور طرق التفتيت ولاسيما الليزر، كما أن له شأناً كبيراً في معالجة حصيات الحالب السفلية التي لا ينفع معها العلاج المحافظ أو التفتيت الخارجي. كما يمكن إجراء التنظير الحالبي لدى الأطفال.