الديال الصفاقي

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الديال الصفاقي

ديال صفاقي

peritoneal dialysis - dialyse péritonéale

إبراهيم سليمان

مضادات الاستطباب	قثاطِر الدِّيال الصِّفاقي
ميزات الديال الصِّفاقي	سائل الديال الصِّفاقي
مضاعفات الديال الصِّفاقي	تقنيات (أشكال) الديال الصِّفاقي
	استطبابات الديال الصِّفاقي

الديال الصِّفاقي peritoneal dialysis هو أحد طرق المعالجة البديلة لوظيفة الكلية المستخدمة في علاج القصور الكلوي المزمن النهائي والقصور الكلوي الحاد، يستخدم فيها الصفاق غشاءً نصف نفوذ يتم من خلاله التبادل بين الدم في أوعية الصفاق الشعرية وسائل ذي تركيب خاص يسمى سائل الديال dialysis solution، يدخل بوساطة قثطار خاص إلى جوف الصفاق، ويخرج منه بعد فترة من الوقت (فترة السكون) تحدث في أثنائها عملية الديال. تتحرك الذوائب بما فيها اليوريا والكرياتينين والشوارد بين الدم وسائل الديال تبعاً لفروق التركيز، أما انتقال الماء فيحدث تبعاً لفرق الضغط الحلولي، وهكذا يحدث التخلص من المواد السامة بآليتين، هما التصفية الانتشارية بحسب مدروج التركيز، والتصفية الحملانية المتولدة من الترشيح الفائق. تبلغ مساحة الصفاق ما يعادل سطح الجسم تقريباً؛ توعيته الدموية غزيرة؛ ويبلغ صبيبه الدموي نحو 70-150مل/د؛ تتعلق النفوذية بالمسام، وبحسب نظرية المسام الثلاثة توجد مسامات كبيرة تسمح بمرور المواد كبيرة الوزن الجزيئي مثل الألبومين، ومسامات صغيرة تسمح بمرور المواد صغيرة الوزن مثل اليوريا والكرياتينين والصوديوم والبوتاسيوم؛ ومسامات صغيرة جداً تسمح بمرور الماء فقط. أما سرعة التبادل والنقل بين دم المريض وسائل الديال فتختلف طبقاً لاختلاف طبيعة الصفاق بين المرضى؛ إذ يقسم هؤلاء إلى سريعي النقل ومتوسطي النقل وبطيئي النقل؛ وذلك استناداً إلى اختبارات تقيس سرعة توازن المواد صغيرة الوزن مثل السكر والكريايتنين بين الدم وسائل الديال.

أولاً- قثاطِر الدِّيال الصِّفاقي:

هنالك أنواع عديدة لهذه القثاطر (الشكل 1)، وقديماً كان يستعمل في الديال الصِّفاقي الحاد قثاطر من اللدائن (بلاستيكية) صلبة تحوي داخلها مبزلاً معدنياً يسهل إدخالها، ولهذا النوع من القثاطر بعض المضاعفات، كانثقاب الأمعاء والمثانة حتى الأبهر البطني نادراً.

الشكل (1) أنواع قثاطر الديال الصفاقي الشائعة.

أما حالياً فمعظم المراكز تستخدم القثاطر اللينة في الديال الحاد والمزمن، وهي مرنة مصنوعة غالباً من مطاط السيليكون، ومثال هذه القثاطر قثطار تنكوف Tenckhoff اللين الذي يتألف من ثلاثة أقسام:

الشكل (2) قثطار عالٍ صفاقي موضوع حديثاً.

قسم أول يوضع داخل البطن وهو مستقيم (يكون في بعضها محلزناً) يحوي ثقوباً جانبية عديدة، وقسم ثانٍ يطمر تحت الجلد، وهو مزود بكفة (ردن) cuff أو كفتين تساعد على تثبيت القثطار، وتشكل حاجزاً أمام الغزو الجرثومي، وقسم ثالث خارجي مهيأ للتوصيل بأنابيب أكياس سائل الديال. أما وضع القثطار في مكانه الذي يفضل أن يكون في رتج دوغلاس فيكون بالجراحة التقليدية، أو التنظيرية، أو عبر الجلد بشكل أعمى بمساعدة غمد مناسب ودليل يساعد على إدخال القثطار وتوجيهه، ونجاح العمل وجودته يعتمدان على الخبرات المتوافرة.

يفضل وضع القثطار باكراً قبل استخدامه بنحو الأسبوعين؛ وحين الاضطرار إلى استخدامه باكراً يجب استخدام حجوم تبادل صغيرة؛ على أن يظل المريض دائماً بوضعية الاستلقاء.

ثانياً- سائل الديال الصِّفاقي:

يجب أن يكون سائل الديال عقيماً تماماً؛ والجدول يعطي مثالاً لتركيب سائل الديال الصِّفاقي التقليدي.

وهكذا يُرى أن هذا السائل يحوي الصوديوم بتركيز أقل منه في البلازما، مما يساعد على تخليص الجسم من بعض الصوديوم، وبالتالي يساهم في ضبط الضغط الشرياني، كما أن هذا السائل خالٍ من البوتاسيوم وفيه كميات متفاوتة من الكلسيوم. أما تصحيح الحماض فيتم تقليدياً بوساطة اللاكتات التي تتحول في الكبد السليمة بسهولة إلى بيكربونات؛ لأن وضع البيكربونات في كيس الديال نفسه يؤدي إلى ترسبها، وحالياً توضع البيكربونات في كيس منفصل، ويمزج بالكيس الأصلي قبل التسريب مباشرة. ولتخليص الجسم من الماء الزائد لابد من أن يحوي سائل الديال مواد فعالة أسمولياً، وتقليدياً يضاف السكر (الغلوكوز) بتراكيز مختلفة (1.36- 3.86غ/دل) تستخدم بحسب كمية السوائل التي يجب أن يتخلص المريض منها، ولكن لهذا السكر بعض المشاكل، منها أنه يمتص بسرعة مؤدياً إلى ارتفاع سكر الدم بما لهذا من مشاكل استقلابية، إضافة إلى نقص الضغط الأسمولي كلما زاد زمن بقاء السائل في جوف الصفاق مؤدياً إلى نقص ترشيح الماء وعدم القدرة على تخليص البدن من السوائل المحتبسة فيه، ولتفادي هذه المشاكل يمكن استخدام مواد أخرى مثل إيكوديكسترين icodextrin، وهو عديد سكر كبير الوزن الجزيئي، لا يمتص بسهولة من غشاء الصفاق، فيحافظ على تركيز عالٍ، مما يساعد على الحفاظ على الترشيح الجيد طوال فترة الديال، وليس له المضاعفات الاستقلابية الناجمة عن زيادة سكر الدم، وكذلك توجد محاليل أضيفت إليها الحموض الأمينية بوصفها مواد فعالة أسمولياً تدعم أيضاً تغذية المريض.

ثالثاً- تقنيات (أشكال) الديال الصِّفاقي:

توجد تقنيات عديدة لتطبيق الديال الصِّفاقي تختلف من حيث استخدام الآلات لإجراء المبادلات (إدخال السوائل وإخراجها بعد فترة السكون المحددة)، وهذا ما يسمى الديال الصِّفاقي الآلي، أو الاعتماد على قوة الجاذبية للقيام بذلك، ويسمى ذلك بالديال الصِّفاقي اليدوي، ويمكن ذكر الأشكال التالية:

-1 الديال الصِّفاقي المستمر المسياري (المتجول) : continuous ambulatory PD (CAPD)

وهو واسع الانتشار، بسيط ولا يحتاج إلى أجهزة لإجرائه، بل تستخدم قوة الجاذبية الأرضية لإدخال السائل وإخراجه.

يختلف عدد مرات التبادل (المبادلات) وحجم كل منها تبعاً لحجم المريض والوظيفة الكلوية المتبقية وطبيعة الصفاق، وعند البالغين يكون حجم التبادل 2ل، وعدد المبادلات 3-5، والسائل هنا يظل دائماً في جوف الصفاق.

-2 التحال الصِّفاقي الدوري المستمر :continuous cyclic PD (CCPD) تجرى 3-4 مبادلات ليلاً في أثناء نوم المريض بوساطة جهاز خاص يسمى الدوَّار cycler، يقوم آلياً بتدوير السائل من جوف الصفاق وإليه، وفي التبديل الأخير يترك السائل في جوف الصفاق أو يجرى تبديله آلياً، أو يدوياً مرّة واحدة في أثناء النهار.

-3 التحال الصِّفاقي الليلي المتقطع :nocturnal intermittent PD (NIPD) تجرى 5-8 مبادلات آلية ليلاً، ويترك جوف الصفاق فارغاً، في أثناء النهار؛ ليعطى المريض حرية الحركة وراحة أكبر.

-4 التحال الصِّفاقي المدّي:tidal PD يبدل في كل مرّة جزء من السائل فقط، ويستخدم عند المرضى الذين يتألمون عند الإفراغ الكامل أو عندما يكون هذا الإفراغ بطيئاً.

-5 التحال الصِّفاقي المتقطع intermittent PD : تكون المبادلات هنا سريعة، كل ساعة مثلاً، وتستمر بين اليوم واليومين، تكرر بعد نحو أربعة أيام، يستخدم هذا الشكل في القصور الكلوي الحاد.

إن جرعة الديال الصِّفاقي اللازمة لتوفير ديال مثالي أو كافٍ غير معروفة تماماً، ويمكن حساب تصفية اليوريا والكرياتينين بالاعتماد على جمع سائل الديال المستهلك والصادر البولي على مدى 24ساعة، مثلاً إن تصفية كرياتينين أسبوعية أعلى من65 لتراً /1.73م تعدّ مقبولة. يمكن تعديل برنامج الديال لتحسين قيم التصفية بزيادة حجم سائل الديال المستخدم في كل تبادل أو زيادة عدد مرات التبادل أو إشراك عدة تقنيات معاً.

المادة	التركيز (ميلي مول/لتر)
صوديوم	130-134
بوتاسيوم	0
كلسيوم	1-1.75
مغنزيوم	0.25-0.75
كلور	95-104
لاكتات أو بيكربونات	35-40 34-39
سكر(غلوكوز)	77-236
تركيب سائل الديال الصفاقي التركيبي

رابعاً- استطبابات الديال الصِّفاقي:

الديال الصِّفاقي سهل التطبيق وآمن عند معظم المصابين بالقصور الكلوي المزمن بغض النظر عن وزن المريض وعمره، وهو مستطب على نحو خاص في الحالات التالية:

-1 الأطفال صغار الوزن (لأن الديال الدموي يحتاج إلى أخذ كمية من الدم خارج الجسم لا يتحملها هؤلاء).

-2 المصابون بالقصور الكلوي وقصور قلب شديد أو غير المستقرين هيموديناميكياً.

3- حين لا يمكن توفير مأخذ دموي كافٍ لإجراء الديال الدموي، ويشاهد هذا خاصة عند السكريين.

-4 عندما لا يمكن استخدام المميعات الضرورية لإجراء جلسات الديال الدموي.

-5 المرضى الذين يحبون التنقل، ويفضلون عدم الارتباط بأجهزة الديال الدموي.

خامساً- مضادات الاستطباب:

الشكل (3) خمج لجرح قثطار الديال الصفاقي.

الشكل (4) تصلب صفاقي ناجم عن التهاب صفاقي متكرر.

-1 مضادات استطباب مطلقة:

أ- تليف صفاقي واسع.

ب- وجود تسريب ما بين الصفاق والجنب.

-2 مضادات استطباب نسبية:

أ- مضادات استطباب الديال على نحو عام (سرطان منتشر، أو أي مرض يتوقع معه عدم استمرار الحياة طويلاً).

ب- جراحة حديثة في الصدر أو البطن.

ج- وجود تفميم كلوي أو معوي.

د- فتوق بطنية أو مغبنية.

هـ- العمى.

و- التخلف العقلي.

ز- عدم رغبة المريض في اتباع هذا النوع من الديال.

سادساً- ميزات الديال الصِّفاقي:

إضافة إلى أن الديال الصِّفاقي يتميز من الديال الدموي بعدم الحاجة إلى مأخذ دموي، أو إلى استخدام المميعات، وإمكانية تطبيقه عندما تكون الحالة الهيموديناميكية غير مستقرة، أو وزن الجسم صغيراً لا يسمح بإخراج كمية الدم الكافية؛ فهو يتميز بما يلي:

-1 الضغط الشرياني فيه يكون أكثر ضبطاً.

-2 فقر الدم فيه يكون أقل حدة مما يكون في الديال الدموي نتيجة لعدة عوامل، منها عدم ضياع الدم في أثناء جلسات الديال.

-3 يحافظ على الوظيفة المتبقية للكلية لفترة أطول.

سابعاً- مضاعفات الديال الصِّفاقي:

عدا المضاعفات المشتركة مع الديال الدموي كالتي تنجم عن عدم كفاية التحال مثل التهاب التأمور، والتهاب الأعصاب ونقص التغذية. أو التي تظهر في المدى البعيد مثل المضاعفات القلبية الوعائية أو العظمية أو داء الكيسات الكلوية المكتسب؛ فإن للديال الصِّفاقي مضاعفات خاصة يمكن تلخيصها بما يلي:

1- المضاعفات الآلية (الميكانيكية):

أ- الألم في أثناء تسريب سائل التحال إلى جوف الصفاق (وقد يكون السبب بسيطاً جداً كأن تكون درجة حرارة السائل غير مناسبة، باردة جداً أو ساخنة جداً مثلاً).

ب- عدم إمكان إدخال السائل أو إخراجه من جوف الصفاق بالسرعة والكمية الكافيتين، وقد تعود الأسباب إلى أن وضع القثطار غير مناسب، أو أنه قد حدث فيه انطواء أو تخثر، أو سُدت ثقوبه بقطعة من الثرب، أو على نحو أبسط قد يكون عند المريض إمساك شديد علاجه كافٍ لحل المشكلة.

ج- تسرب السائل من حول القثطار، سواء إلى الخارج، أم تحت الجلد مسبباً وذمة فيه، ويشاهد هذا خاصة عندما يستخدم القثطار باكراً.

د- وذمة الصفن.

هـ- تسرب السائل إلى الصدر، أو إحداثه ضغطاً يحد من حرية الحركات التنفسية.

-2 المضاعفات الاستقلابية:

أ- فرط سكر الدم.

ب- فرط شحوم الدم.

ج- البدانة.

د- نقص التغذية الناجم عن ضياع البروتينات أو عن نقص الشهية الذي يعود في قسم منه إلى تطبل البطن.

-3 المضاعفات الخمجية:

وهي أهم المضاعفات؛ إذ قد يحدث:

أ- خمج نقطة خروج القثطار من الجلد، أو خمج نفق القثطار تحت الجلد، وتشاهد هنا الأعراض والعلامات الموضعية من ألم وتوذم وصلابة، وظهور المفرزات. وقد قلّلت العناية اليومية الدقيقة واستخدام مواد التطهير المناسبة من حدوث هذه المضاعفات. العلاج ليس سهلاً دائماً، وقد يتطلب الأمر نزع القثطار.

ب- التهاب الصفاق peritonitis الذي يعدّ من أهم مشاكل الديال الصِّفاقي. سريرياً تختلف الأعراض والعلامات كثيراً، ففي البداية قد لا تكون كل الأعراض الوصفية من ترفع حروري، أو ألم بطني حاد، أو سوء الحالة العامة، أو شلل في الأمعاء، بل يُشاهد عكر بسيط في سائل الديال. وقد يكفي وجود عدد من الكريات البيض يفوق 100 كرية في 1مل من سائل الديال لكي يشخص التهاب الصفاق، يسبب هذا الالتهاب زيادة النفوذية، ومنه زيادة ضياع البروتينات وزيادة امتصاص السكر ونقص ترشيح السوائل.

الجراثيم المسببة مختلفة كثيراً، تأتي في المقدمة المكورات العنقودية، ثم الإيشريكية القولونية والزوائف، والأصعب من هذا الخمج بالمبيضات البيض الذي يصبح معه نزع القثطار ضرورة لا بد منها.

قد يحدث عند بعض المرضى تحسس لبعض مكونات سائل الديال مؤدياً إلى ما يسمى التهاب الصفاق التحسسي المميز بارتفاع الحمضات في السائل.

للوقاية من التهاب الصفاق الجرثومي وضعت خطط، وطبقت إجراءات، منها تأهيل المريض تأهيلاً جيداً وتحسين نوعية القثاطر وأنظمة أنابيب التوصيل مما قلل كثيراً من حدوثه إلا أنه ما يزال المضاعفة الأهم والأخطر.

وللعلاج يجب زرع سائل الديال وإجراء اختبار التحسس الجرثومي مع الأخذ بالحسبان طبيعة الجراثيم المسببة حين البدء بالعلاج الباكر، وتعطى الصادات عبر الصفاق مع الانتباه إلى تغيير جرعات الأدوية بما يتناسب والقصور الكلوي.

-4 التهاب الصفاق التصلبي أو التليفي:

يحدث بعد سنوات عديدة، ولنوب التهاب الصفاق الجرثومي والتحسسي السابقة شأن مهم في إحداثه. يتصلب الصفاق في هذه الحالة، ويثخن مسبباً نقصاً في الترشيح، وقد تحدث التصاقات بين العرى المعوية تسبب انسدادها المتكرر، ويتطلب الأمر غالباً نقل المريض إلى الديال الدموي. إن الديال الصِّفاقي كالدموي يوفر نسبة قليلة من التنقية التي تستطيع الكلية الطبيعية توفيرها، وفي القصور الكلوي الحاد يعطي للمريض الوقت اللازم كي تستعيد كليته وظيفتها، أما في القصور الكلوي المزمن فهو منقذ للحياة فعلاً، بيد أنه عاجز عن توفير حياة طبيعية، ولكنه إذا أجري على نحو كافٍ، وأعطيت المعالجة المرافقة من الإريتروبويتين ومستقلبات الڤيتامين (د) وغيرها، وعولجت المضاعفات الأخرى؛ فإن الحياة تصبح مقبولة عادة. وعند الكثير من المرضى يسمح الديال الصِّفاقي كالديال الدموي أو التنقل بينهما بإعطاء الوقت اللازم للتحضير من أجل زراعة الكلية التي تعدّ حتى الآن - حين توافر الشروط المناسبة - أفضل طرق معالجة القصور الكلوي النهائي.