ارتفاع الضغط الشرياني الكلوي المنشأ

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

ارتفاع الضغط الشرياني الكلوي المنشأ

ارتفاع ضغط شرياني كلوي منشا

renovascular hypertension - hypertension artérielle rénovasculaire

عدنان صباغ

آلية ارتفاع الضغط الشرياني الناجم عن تضيق الشريان الكلوي	أساسيات التشخيص
الاستقصاءات المخبرية والشعاعية لتشخيص تضيق الشريان الكلوي	ملاحظات مهمة
علاج تضيق الشريان الكلوي	أعراض ارتفاع الضغط الشرياني الوعائي الكلوي
	أسباب تضيق الشريان الكلوي

الأمراض الكلوية من أهم أسباب ارتفاع الضغط الشرياني الثانوي، كما يتبين من (الجدول 1):

النسبة المئوية	التصنيف
90-95%	1- ارتفاع ضغط شرياني أساسي أو مجهول السبب
5-10% 2.5-6% 0.2-3% 1-2%	2- ارتفاع ضغط شرياني ثانوي: - كلوي - وعائي كلوي - أسباب غدية
(الجدول رقم1) الأمراض الكلوية المسببة لارتفاع الضغط الشرياني

أهم الأسباب الكلوية الرافعة للضغط:

> التهابات الكبيبات والكلية بجميع أنواعها، وهو ما يطلق عليه آفات برانشيمية كلوية.

> القصورات الكلوية الحادة أو المزمنة.

> تضيق الشريان الكلوي في طرف واحد أو في طرفين، ويطلق عليه ارتفاع الضغط الشرياني الوعائي الكلوي.

وسيقتصر هذا البحث على النوع الأخير.

ارتفاع الضغط الشرياني الوعائي الكلوي renovascular hypertension:

أولاً- أساسيات التشخيص:

-1 يعدُّ من أهم أسباب ارتفاع الضغط الشرياني الثانوي في كثير من البلاد؛ ولاسيما الولايات المتحدة الأمريكية.

-2 ينجم ارتفاع الضغط الشرياني عن تفعيل جملة الرينين- أنجيوتنسين.

-3 قد تؤدي الأمراض المزمنة والمترقية السادة للشرايين الكلوية إلى تدهور الوظيفة الكلوية، وهو ما يطلق عليه اعتلال الكلية بنقص التروية.

-4 تتحسن أرقام الضغط الشرياني تحسناً واضحاً بعد التداخل الطبي أو الجراحي على الشريان الكلوي المتضيق (تشخيص راجع).

ثانياً- ملاحظات مهمة:

يتصف ارتفاع الضغط الشرياني الوعائي الكلوي بما يلي:

-1 ارتفاع ضغط شرياني شديد أو معند على العلاج.

-2 عمر المريض أقل من 30 سنة أو أكثر من 50 سنة.

-3 اكتشاف الضغط الشرياني حديثاً (أقل من سنة).

-4 ترافقه تبدلات شديدة في قعر العين من الدرجة الثالثة أو الرابعة.

-5 تسمع نفخة بطنية حول السرة، وهي ترجح التضيق بنسبة 50-70% من الحالات.

-6 وجود مؤشرات مخبرية على تدني الوظيفة الكلوية، مثل ارتفاع اليوريا والكرياتينين، مع بيلة بروتينية وأسطوانات مرضية في فحص البول والراسب.

-7 يعدّ تشخيص تضيق الشريان الكلوي مهماً جداً؛ لأنه قابل للإصلاح الجراحي أو التوسيع عبر الجلد مع وضع شبكة داعمة، مما يُمكِّن من السيطرة على أرقام الضغط الشرياني إضافة إلى حماية الوظيفة الكلوية.

ثالثاً- أعراض ارتفاع الضغط الشرياني الوعائي الكلوي:

-1 البدء في عمر، أقل من 30 سنة في ثلث الحالات أو أكثر من 50 سنة في 2/3 الحالات.

-2 ارتفاع ضغط شرياني معالج سابقاً، تفاقم حديثاً.

-3 حدوث تدهور في الوظيفة الكلوية في مريض يعالج لارتفاع ضغط شرياني أساسي مشخص سابقاً.

-4 قصور كلوي حاد حدث خلال معالجة الضغط الشرياني.

-5 وذمة رئة مع احمرار الوجه وتوهجه.

رابعاً- أسباب تضيق الشريان الكلوي:

-1 التصلب العصيدي.

-2 فرط تنسج جدار الشريان الكلوي يتناول الطبقة الليفية أو العضلية.

-3 كتلة خارجية تضغط الشريان الكلوي.

-4 التهابات الأوعية؛ إذ يؤدي الإرتشاح الالتهابي في جدار الشريان إلى تضيق لمعة الشريان يتلوه ارتفاع الضغط الشرياني.

وأكثر هذه الأسباب أهمية السببان الأولان:

-1 التصلب العصيدي: يتميز هذا المرض بأنه يصيب أوعية الجسم كافة، ويتصف بما يلي:

أ- يشكل 70-80% من أسباب تضيق الشريان الكلوي.

ب- أكثر مصادفة في الأعمار التي تزيد على 50 سنة، حيث يشاهد ارتفاع كولستيرول المصل والشحوم الثلاثية في كثير من الحالات.

ج- تكثر مشاهدته عند المدخنين (أكثر من 80% من الحالات).

د- يشاهد التضيق عند منشأ الشريان الكلوي من الأبهر (الثلث الإنسي)، وغالباً ما تشاهد حلقة تضيق واحدة يتلوها توسع (الشكل 1).

هـ- لا يحدث ارتفاع الضغط الشرياني إلا إذا كانت نسبة التضيق في لمعة الشريان أكثر من 70%.

و- قد يكون التضيق ثنائي الجانب. وتختلف الآلية الإمراضية هنا كما سيُرى.

ز- ترافقه غالباً التهابات عصيدية متعددة، فقد تسمع نفخات على مسير الشريان السباتي أو الفخذي.

ح- تصاب الكلية اليمنى أكثر من الكلية اليسرى، والسبب مجهول.

الشكل (1) تضيق الشريان الكلوي في التصلب العصيدي.

2- فرط التنسج الليفي العضلي في جدار الشريان:

أ- يشكل 20-30% من أسباب تضيق الشريان الكلوي.

ب- يشاهد في الأعمار الباكرة؛ ولاسيما في الشابات والمدخنات.

ج- يأخذ التضيق شكلاً سبحياً، إذ قد تشاهد عدة مناطق متضيقة على شكل حلقات السبحة، ولا يشاهد توسع بعد التضيق عادة (الشكل 2).

د- قد تصاب كل طبقة من جدار الشريان بفرط التنسج، ولكن إصابة الطبقة العضلية المتوسطة هي الأكثر شيوعاً.

هـ- تكون الإصابة بعيدة عن منشأ الشريان الكلوي.

الشكل (2) سوء تصنع ليفي عضلي في جدار الشريان الكلوي.

خامساً- آلية ارتفاع الضغط الشرياني الناجم عن تضيق الشريان الكلوي:

لفهم هذه الآلية؛ لابد من مراجعة سريعة لجملة الرينين - أنجيوتنسين - ألدوستيرون. ففي الحالات التي ينخفض فيها الضغط الشرياني ينخفض الجريان الدموي الكلوي؛ مما يحرض الجهاز المجاور للكبب؛ كي يفرز الرينين الذي يحول مولد الأنجيوتنسين المفرز من الكبد إلى أنجيوتنسين 1 الذي يتحول إلى أنجيوتنسين 2 بفعل الإنزيم المحول.

للأنجيوتنسين 2 عدة تأثيرات مهمة، وأهمها:

> تقبض الأوعية الشديد.

> تحريض قشر الغدة الكظرية على إنتاج الألدوستيرون الذي يعمل على حبس الماء والملح وزيادة طرح البوتاسيوم في البول.

وبالنتيجة، فإن تقبض الأوعية مع حبس الماء والملح يؤديان إلى ارتفاع الضغط الشرياني لدرجة تكفي لتوفير جريان دموي كلوي مناسب.

ينجم عن ارتفاع الضغط الشرياني الناجم عن الآليات السابقة زيادة في تروية الكليتين ينجم عنها تثبيط جملة الرينين- أنجيوتنسين، وتثبيط حبس الماء والملح؛ وذلك بآلية التلقيم الراجع السلبي.

واستناداً إلى هذه المعلومات قام العالم غولدبلات Goldblatt بتجارب على الكلاب أوضحت الآليات التي تؤدي إلى ارتفاع الضغط الشرياني الوعائي الكلوي.

1- التجربة الأولى: يوضع ملقط على شريان كلوي واحد لإحدى الكليتين، عند حيوان تجربة (كلب) له كليتان طبيعيتان، ويعادل هذا تضيقاً أحادي الجانب.

-2 التجربة الثانية: يوضع ملقط على الشريان الكلوي، وتستأصل الكلية الأخرى، ويعادل هذا تضيقاً ثنائي الجانب أو تضيقاً أحادياً على كلية وحيدة.

يلاحظ في التجربة الأولى ما يلي:

أ- ينخفض الجريان الدموي الكلوي في الكلية التي تضيق شريانها؛ مما يفعِّل جملة الرينين- أنجيوتنسين- ألدوستيرون، فيحدث تقبض وعائي وحبس الماء والصوديوم.

ب- ولكن بما أن الكلية الأخرى سليمة، وتعمل على نحو طبيعي؛ فإن ارتفاع الرينين يسبب زيادة التروية الكلوية داخلها، فتستجيب لذلك بزيادة الرشح الكبيبي وطرح الصوديوم والماء؛ مما يقلل من حبس السوائل.

ج- يكون عمل الكليتين في هذه التجربة متعاكساً بالنسبة إلى حبس الماء والملح؛ على نحو يبقى معه الحجم الوعائي مستقراً (أي لا يوجد زيادة في حجم الدم عند هؤلاء المرضى).

د- إن آلية ارتفاع الضغط الشرياني في هذه التجربة تعتمد على فعالية الرينين - أنجيوتنسين والتقبض الوعائي فقط، وليس بآلية حبس السوائل وزيادة الحجم.

هـ- على ضوء ما تقدم؛ فإن إعطاء محصرات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE يفيد في خفض الضغط، أما الحمية عن الملح فليست ذات أهمية كبيرة.

في التجربة الثانية يلاحظ ما يلي:

أ- ينخفض الجريان الدموي الكلوي نتيجة التضيق المحدث؛ مما يؤدي بدوره إلى تفعيل جملة الرينين - أنجيوتنسين- ألدوسترون، وينجم عن ذلك تفبض وعائي وحبس الماء والصوديوم.

ب- إن غياب الكلية الأخرى التي تقلل من حبس الماء والملح تجعل آلية ارتفاع الضغط الشرياني في هذه التجربة يعود إلى سببين: التقبض الوعائي وزيادة الحجم الناجم عن حبس السوائل.

ج- عندما تكون آلية حبس الماء والملح هي المسيطرة يحدث تثبيط راجع لجملة الرينين-أنجيوتنسين، وبالتالي يعود مستوى الرينين إلى الطبيعي.

د- لا يفيد استعمال محصرات الإنزيم في هذه الحالة، بل قد تكون ضارة ومضاد استطباب؛ لأنها قد تسبب قصوراً كلوياً حاداً.

هـ- وللسيطرة على الضغط الشرياني في هذه الحالة تستخدم المدرات أو موسعات الأوعية.

و- والحمية عن الملح مهمة جداً؛ لأن الكلية غير قادرة على طرحه.

واستناداً إلى ما تقدم، وعلى ضوء التجارب والآليات السابقة؛ فإن قياس فعالية الرينين في البلازما يساعد على تمييز حالتين سريريتين مهمتين:

- (1) فعالية عالية للرينين: أي لا يوجد تلقيم راجع سلبي للرينين، أي إن التضيق يكون وحيد الجانب، وتسمى هذه الحالة ارتفاع ضغط شرياني معتمد على الرينين.

- (2) فعالية طبيعية للرينين: ويوجد هنا تلقيم راجع سلبي للرينين ناجم عن زيادة الحجم، وهو ما يحدث في التضيق ثنائي الجانب، أو في كلية وحيدة تضيق شريانها، وتسمى هذه الحالة ارتفاع ضغط شرياني غير معتمد على الرينين.

ويوضح (الجدول 2) كلتا الحالتين:

الحالة الثانية (تضيق ثنائي الطرف)	الحالة الأولى (تضيق أحادي الطرف)
طبيعي	مرتفع	رينين البلازما
مرتفع	طبيعي	احتباس الصوديوم والسوائل
تغيرات مهمة (ينخفض الضغط الشرياني)	تغيرات طفيفة بالضغط	استجابة الضغط للحمية عن الصوديوم
مضاد إستطباب ويتبدل تبدلاً بسيطاً	ينخفض الضغط الشرياني	استجابة الضغط للعلاج بمحصرات الإنزيم
ينخفض الضغط ويزداد طرح الصوديوم	ينخفض الضغط وينخفض طرح الصوديوم	طرح الصوديوم مع البول بعد إزالة العائق
(الجدول رقم2) أنواع تصفية الشريان الكلوي

سادساً- الاستقصاءات المخبرية والشعاعية لتشخيص تضيق الشريان الكلوي:

-1 الاستقصاءات المخبرية:

أ- فعالية رينين البلازما: وهي لا تعني كمية الرينين في الدم وإنما يقصد بها مقدار الأنجيوتنسين 1 الذي يتشكل من مولد الأنجيوتنسين بوساطة الرينين في الوحدة الزمنية (أي قدرة الرينين وفعاليته).

مصداقية هذا الاختبار جيدة؛ إذ وجد أن 50-80% من المصابين بتضيق الشريان الكلوي وحيد الطرف لديهم أرقام رينين مرتفعة، ولكن لسوء الحظ؛ فقد وجدت أرقام مرتفعة أيضاً عند 15% من المصابين بارتفاع الضغط الشرياني المجهول السبب.

أما الأرقام المنخفضة لهذا الاختبار فتؤكد أن تضيق الشريان الكلوي ليس هو سبب ارتفاع الضغط الشرياني.

ب- شوارد الدم: يعدّ نقص بوتاسيوم الدم من العلامات المخبرية المهمة في تشخيص تضيق الشريان الكلوي؛ وذلك بسبب زيادة ألدوستيرون الدم الثانوية الناجمة عن تفعيل جملة الرينين- أنجيوتنسين.

ج- وظائف الكلية: قد يشاهد ارتفاع الضغط الشرياني الوعائي الكلوي عند مرضى أسوياء الوظيفة الكلوية، أو على العكس قد تكون الوظيفة الكلوية مضطربة.

وتدهور الوظيفة الكلوية المترقي في مريض مصاب بتصلب شرايين متعدد قد يثير الشك بحدوث تضيق الشريان الكلوي لديه.

-2 الاستقصاءات الشعاعية:

أ- ومضان الكليتين: يستعمل التغنسيوم المشع 99، الذي يدل على الوظيفة الكلوية والرشح الكبيبي، ويمكن تقدير وظيفة كل كلية على حدة، أي يقدر الفرق بين عمل الكليتين؛ ولاسيما الكلية التي يكون شريانها متضيقاً. بيد أن عدم دقة هذه الطريقة أدى إلى أن أهملها الكثير من الباحثين.

ب- الومضان الكلوي بعد استعمال الكابتوبريل: يجرى ومضان الكلية وتحدد درجة الرشح الكبيبي في الكليتين، مثلاً 35% في الكلية ذات الشريان المتضيق و65% في الكلية الأخرى، ثم يعطى الكابتوبريل، فيلاحظ تراجع الرشح الكبيبي في الكلية ذات الشريان المتضيق حيث تقل ذروة قبط المادة المشعة، كما يقل طرحها للمادة المشعة. ويلجأ إلى هذا الاختبار عادة حين تعذر إعطاء المادة الظليلة للمريض.

ج- تصوير جهاز البول الظليل بالطريق النازل :IVP استعمل كثيراً في الماضي، ويجرى بحقن المادة الظليلة في الوريد بسرعة مع أخذ صور شعاعية متلاحقة بعد 2 و3 و4 و5 دقائق من الحقن، ثم إكمال الصور بحسب المعتاد. تلاحظ في أثناء التصوير مرحلتان:

> مرحلة صورة الكلية nephrogram في الدقائق الخمس الأولى؛ إذ تدخل المادة الظليلة الشريان الكلوي، وتصل إلى الكبيبات الكلوية؛ مما يسبب توهجاً كلوياً.

> ومرحلة طرح المادة الظليلة - وتدعى pyelogram - تؤدي إلى ظهور الكؤيسات والحالب.

تكون الكلية ذات الشريان المتضيق أصغر حجماً، ويتأخر ارتسامها عن الكلية الطبيعية 2-3 دقائق كما أن ارتسام الكؤيسات والحالب يكون أقل وضوحاً.

د- تصوير الشرايين الكلوية: وهي أفضل طريقة لوضع التشخيص، وتزيد حساسيتها على90%، ولكنها تتطلب حقن كميات كبيرة من المادة الظليلة قد تكون خطرة في حالات القصور الكلوي أو الداء السكري.

كان تصوير الشرايين الكلوية يجرى عن طريق بزل الشريان الفخذي والوصول إلى الشرايين الكلوية، وقد أهملت هذه الطريقة حالياً، واستبدل بها تصوير الشرايين الكلوية المقطعي المحوسب CT.M.S متعدد الشرائح الذي يجرى بحقن المادة الظليلة عن طريق وريد محيطي ثم دراسة صور الشرايين الكلوية بعد معالجتها بوساطة الحاسوب.

هـ- قياس فعالية الرينين في الوريد الكلوي: تعتمد هذه الطريقة على قياس الرينين في الوريدين الكلويين وإجراء مقارنة بينهما؛ حيث يلاحظ ارتفاع فعالية الرينين في الكلية ذات الشريان المتضيق.

هذا الإجراء راضّ نسبياً؛ لأنه يتطلب بزل الوريد الفخذي والدخول بالقثطار الخاص لأخذ عينات من الأوردة الكلوية، لذلك لا يلجأ إليه إلا في بعض الحالات الخاصة.

و- التصوير بالرنين المغنطيسي :MRI لا يحتاج إلى حقن وسط تبايني contrast medium، ولكن من مساوئه أنه يظهر الجزء القريب من الشريان الكلوي فقط؛ عدا أن كلفته كبيرة وغير متوافر دائماً كما أنه يعدّ مضاد استطباب عند المرضى الذين يخافون من الأماكن الضيقة أو الذين يحملون أجساماً معدنية في أجسامهم.

ز- دراسة الشريان الكلوي بالدوبلر الملون: وهو وسيلة غير راضة، وتستعمل خصوصاً عند المرضى الذين لديهم مضاد استطباب للمادة الظليلة، تعتمد النتائج في هذا الفحص على قدرة الطبيب الفاحص وخبرته.

سابعاً- علاج تضيق الشريان الكلوي:

-1 العلاج الدوائي: يستطب العلاج الدوائي قبل إجراء أي تداخل جراحي على الشريان، كما أنه يستعمل عند المرضى الذين لا تسمح حالتهم السريرية باللجوء إلى العمل الجراحي أو الوسائل العلاجية الأخرى. بيد أن للعلاج الدوائي صعوبات عديدة، أهمها:

> صعوبة ضبط الضغط الشرياني.

> الحاجة إلى استعمال عدة أدوية معاً لخفض الضغط.

> مراقبة الوظيفة الكلوية دورياً.

د الانتباه إلى الآفات الشريانية المرافقة؛ ولاسيما الشرايين الإكليلية.

يُذكر من المعالجات الدوائية:

أ- محصرات الإنزيم القالب للأنجيوتنسين (ACE) ومحصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 ARBS.

تستعمل هذه المركّبات في تضيق الشريان الكلوي أحادي الطرف مع كلية ثانية طبيعية، يمكن إشراكها بأدوية أخرى خاصة المدرات.

ب- حاصرات قنوات الكلسيوم: تحافظ على الوظيفة الكلوية على نحو أفضل من الأدوية السابقة، كما يمكن استعمالها في التضيقات الشريانية ثنائية الطرف. منها: مركبات الأملودبين - الديلتيازم - الفيرباميل، وينتقى أحد هذه العلاجات بحسب حالة كل مريض وبحسب عدد دقات القلب.

-2 العلاجات الجراحية تتضمن:

أ- توسيع الشريان الكلوي عبر الجلد مع وضع شبكة داعمة، وهي طريقة مفضلة وناجحة في أغلب الحالات، ولكنها قد لا تعطي الفائدة المرجوة منها؛ إذا كان لدى المريض آفات شريانية مضيقة منذ فترة طويلة.

ب- التداخل الجراحي على الشريان مباشرة لإصلاح التضيق أو بعد وضع طعم أو مجازة: تستعمل هذه الطريقة في المرضى الذين لم يستفيدوا من الطرق العلاجية السابقة، أو المصابين بتضيقات عديدة على مسير الشريان الكلوي كما هو الشائع في حالات فرط التصنع الليفي العضلي لجذر الشريان.