اضطرابات الكلية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

اضطرابات الكلية

اضطرابات كليه

disorders of kidney - troubles du rein

اضطرابات الكلية

محمد العوم

تشوهات الكلية الخلقية congenital anomalies of the kidneys

آفات الكلية المكتسبة

أولاً- تشوهات الكلية الخلقية congenital anomalies of the kidneys:

نسبة التشوهات الخلقية في الكلية أكثر من نسبتها في أي عضو آخر في الجسم، ويسبب بعض هذه التشوهات ضعفاً في الوظيفة الكلوية. وكثيراً ما ترافق تشوهات الكلية تشوهات خلقية أخرى في القلب والعمود الفقري والعظام والأعضاء التناسلية الظاهرة.

-1 عدم تخلق الكلية :renal agenesis

عدم تخلق الكلية ثنائي الجانب نادر جداً، والأطفال المصابون بهذا التشوه لا يمكنهم البقاء على قيد الحياة، ويشك بوجود هذا التشوه قبل الولادة حين يلاحظ وجود نقص كمية السائل الأمينوسي حين فحص الجنين بالأمواج فوق الصوتية، ويوضح هذا التشخيص فحص البطن بالأمواج فوق الصوتية.

وقد تكون إحدى الكليتين غائبة خلقياً بنسبة حدوث 1 لكل 450- 1000 ولادة. لا يسبب عدم تخلق الكلية أي أعراض، ويكشف عرضاً في أثناء إجراء التصوير الطبي للبطن أو الكليتين.

ويستدعي الوصول إلى التشخيص إجراء دراسات بالنظائر المشعة والتصوير بالأمواج فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب (CT).

وقد لوحظ زيادة في نسبة حدوث الأخماج والاستسقاء الكلوي وتشكل الحصيات في الكلية المقابلة، وتشاهد تشوهات خلقية أخرى مرافقة لهذه الحالة في الأعضاء المختلفة.

-2 نقص التنسج الكلوي :renal hypoplasia

يعني نقص التنسج الكلوي الكلية الصغيرة، وقد تنقسم كتلة النسيج الكلوي الكاملة قسمين غير متساويين، فتكون إحدى الكليتين صغيرة والأخرى أكبر من الحجم الطبيعي على نحو معاوض، ويبين الفحص بالتشريح المرضي لبعض الكلى الصغيرة خلقياً وجود خلل التنسج dysplasia، ومن الصعب التفريق بين هذا التشوه وبين الضمور المكتسب. يساعد تصوير الوريد الكلوي الانتقائي على التشخيص التفريقي بين الكلية الغائبة خلقياً والكلية الصغيرة غير المرئية بالتصوير الطبي.

-3 تعدد الكلية الزائد :supernumerary kidneys

من النادر جداً وجود ثلاث كلى، وذكر وجود أربع كلى في حالة واحدة فقط، ويجب عدم الخلط بين هذا التشوه وتضاعف أو تثلث الجهاز المفرغ في كلية واحدة وهو أمر شائع.

-4 خلل التنسج والكلية متعددة الكيسات dysplasia & multicystic kidney:

هنالك تظاهرات مختلفة لخلل التنسج الكلوي. والكلية متعددة الكيسات عند الولدان تكون وحيدة الجانب وغير وراثية، وتتميز بوجود كتلة من الكيسات المفصصة على نحو غير منتظم ويغيب الحالب أو يكون رتقياً.

تصوير الجهاز البولي الشعاعي الظليل يكون طبيعياً، وقد تلاحظ مادة ظليلة في بعض الكيسات. ويمكن أن تكشف الطبيعة الكيسية لهذه الآفة بتصوير الجنين ضمن الرحم بالأمواج فوق الصوتية. وإذا تأكد الطبيب من التشخيص فلا حاجة إلى المعالجة، وإذا كان هنالك شك بالتشخيص فإن استئصال الكلية هو الخيار العلاجي المفضل.

قد ترافق الكلية متعددة الكيسات تشوهات حالبية وكلوية في الجهة المقابلة، منها انسداد الوصل الحويضي الحالبي الذي يعد أحد المشاكل الشائعة الحدوث.

-5 داء الكلى متعددة الكيسات الكهلي adult polycystic kidney disease :

داء الكلى المتعددة الكيسات الكهلي مرض وراثي ينتقل بوصفه صفة سائدة على الصبغيات الجسدية، وهو ثنائي الجانب في 95% من الحالات، ويختلف هذا المرض في الولدان عنه في البالغين.

فالنمط المصادف عند الولدان يعد مرضاً وراثياً ينتقل بوصفه صفة متنحية على الصبغيات الجسدية، وتكون البقيا فيه قصيرة. أما النمط الكهلي فينتقل بوصفه صفة سائدة ولا تظهر الأعراض قبل سن الأربعين. قد يرافق هذا المرض - بشكليه الكهلي والطفلي - كيسات في الكبد والطحال والمعثكلة، وتكون الكليتان أكبر من الحجم الطبيعي ومرصعة بكيسات من مختلف الأحجام.

السببيات: يعتقد أن الكيسات تحدث بسبب عيوب في تطور الأنابيب الجامعة والأنابيب الناقلة البولية وآلية اتصالهما. وعندما تتسع هذه الكيسات فإنها تضغط البرانشيم المجاور وتخربه، وينجم عن ذلك اختلال الوظيفة الكلوية اختلالاً مترقياً.

المرضيات: تبدو الكليتان عيانياً متضخمتين بشدة، ويكون سطحهما مغطىً بكيسات من مختلف الأحجام (الشكل1). مقطعياً تبدو هذه الكيسات بشكل متناثر ضمن البرانشيم وتكون التكلسات نادرة، ولون سائل الكيسة عادة مصفروقد يكون نزفياً.

الشكل (1) داء الكلى المتعدد الكيسات الكهلي. كيسات متعددة في عمق البرانشيم وعلى سطحه، يلاحظ تشوه الكؤيسات بسبب الكيسات.

الموجودات السريرية: يشكو المريض ألماً في الخاصرة أو الخاصرتين بسبب انضغاط السويقات الوعائية نتيجة ثقل الكليتين المتضخمتين أو بسبب الانسداد أو الخمج أو النزف ضمن الكيسة. وليس من النادر حدوث البيلة الدموية المجهرية أو العيانية . وقد يحدث قولنج كلوي بسبب مرور خثرات دموية أو حصيات، وقد يلاحظ المريض نفسه وجود كتلة بطنية.

الشكل (2) كيسة كلوية في القطب العلوي للكيسة.

الشكل (3) تصوير مقطعي محوسب يظهر الكيسة الكلوية البسيطة ذات كثافة قليلة.

الشكل (4) الالتحام الكلوي (كلية نعل الفرس).

(الشكل5) كلية نعل الفرس الكؤيسات في القطب السفلي متوضعة إنسي الحالب.

الشكل (6) كلية هاجرة متصالبة

الشكل (7) تصوير ومضاني لكلية يمنى حويضية

الشكل (8) صورة ظليلة لكلية هاجرة متصالبة.

الخمج (عرواءات وحرارة وألم كلوي) مضاعفة شائعة لداء الكلية متعددة الكيسات الكهلي، وقد تكون الشكاية الأولى هي أعراض التخريش المثاني. وحين يحدث القصور الكلوي يشكو المريض صداعاً وغثياناً وقياءً وضعفاً عاماً ونقص وزن.

تجس الكلية أو الكليتان، وقد تكون ذات ملمس عقيدي، وإذا حدث الخمج يصبح الجس مؤلماً، ويشاهد ارتفاع الضغط الشرياني بنسبة 60-70% من الحالات.

وترتفع الحرارة حين وجود التهاب حويضة وكلية أو خمج الكيسات. وقد يحدث فقر دم ونقص وزن حين ارتفاع البولة الدموية.

الموجودات المخبرية: يشاهد فقر الدم إما بسبب فقد الدم المزمن، وإما بسبب تثبيط تكون الدم المرافق لليوريمية. توجد البيلة البروتينية والبيلة الدموية المجهرية على نحو دائم تقريباً، وكذلك من الشائع حدوث البيلة القيحية والبيلة الجرثومية. وتكون اليوريا مرتفعة في ثلث المرضى المصابين بداء الكلية المتعدد الكيسات الكهلي حين يشاهدون للمرة الأولى.

الموجودات الشعاعية: تظهر الصورة البسيطة للبطن ضخامة في ظل الكليتين قد تصل إلى خمسة أمثال الحجم الطبيعي، ويشك بهذا المرض حين يكون طول الكلية أكثر من 15سم.

التصوير المقطعي المحوسب طريقة ممتازة لوضع التشخيص في 95% من الحالات، ويكشف وجود كيسات متعددة ذات جدر دقيقة ومملوءة بسائل مع ضخامة حجم الكلية.

التصوير بالأمواج فوق الصوتية: يفوق التصوير الظليل النازل والومضان بالنظائر المشعة في تشخيص داء تعدد الكيسات الكلوي.

التشخيص التفريقي: قد يتظاهر الاستسقاء الكلوي المزدوج (سواء كان خلقياً أم مكتسباً بسبب انسداد حالبي) بكتل مجسوسة في الخاصرتين مع علامات اختلال الوظيفة الكلوية، لكن التصوير بالأمواج فوق الصوتية يكشف تبدلات مختلفة عن تلك المشاهدة في داء تعدد الكيسات الكلوي.

قد تقلد الأورام الكلوية ثنائية الجانب داء تعدد الكيسات الكلوي على الصورة الظليلة لجهاز البول، لكن الأورام تتوضع عادة في جزء من الكلية في حين تكون الكيسات مبعثرة ومنتشرة، وتكون الوظيفة الكلوية الإجمالية طبيعية في الورم أحادي الجانب في حين تكون ضعيفة في المرضى المصابين بداء تعدد الكيسات الكلوي، وقد يلجأ إلى التصوير المقطعي المحوسب للتفريق بين الحالتين.

ويدخل في التشخيص التفريقي داء ڤون هيبل ليندو Von Hippel Lindau (الورم الوعائي في الشبكية) الذي قد يتظاهر بكيسات كلوية متعددة ثنائية الجانب أو بأورام غدية سرطانية في الطرفين، لكن وجود آفات أخرى مرافقة يوضح التشخيص، ويؤكد التشخيص بالتصوير المقطعي والتصوير الوعائي والتصوير بالأمواج فوق الصوتية والتصوير بالنظائر المشعة.

التصلب الحدبي :tuberous sclerosis يتظاهر بوجود أورام في عدة أعضاء ومنها الكلية، وإن وجود الآفات الأخرى واستخدام التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالأمواج فوق الصوتية يوضح التشخيص.

-6 الكيسة البسيطة :simple (solitary) cyst

تكون الكيسة البسيطة (الشكل 2) مفردة ووحيدة الجانب والوظيفة الكلوية الإجمالية طبيعية، ومن الممكن أن تكون متعددة ولكنها نادراً ما تكون ثنائية الجانب وتختلف عن تعدد الكيسات الكهلي سريرياً ومرضياً.

السبببات والإمراض: من غير الواضح ما إذا كان منشأ الكيسة البسيطة خلقياً أو مكتسباً، وعندما يزداد حجم هذه الكيسة فإنها تضغط على البرانشيم الكلوي وتخربه، ولكنها نادراً ما تؤدي إلى نقص في الوظيفة الكلوية.

المرضيات: تصيب الكيسات البسيطة عادة القطب السفلي للكلية، والكيسات العرضية يكون قطرها أكبر من 10سم. ولكن نادراً ما تكون كبيرة جداً لتملأ كامل الخاصرة، وهي تحوي سائلاً رائقاً مصفراً. وفي نصف الحالات توجد على جدرانها سرطانات حليمية.

لا تتصل هذه الكيسات بالحويضة الكلوية (الشكل 2)، ويظهر النسيج الكلوي المجاور بشكل مضغوط ومتليف، وقد يلتبس الأمر بين الكيسات الكلوية والورم، ويؤكد التشخيص بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية، وقد يكون التصوير المقطعي (CT) وبالرنين المغنطيسي (MRI) ضرورياً لإثبات التشخيص.

قد يحدث التباس بين الكيسات المتعددة المساكن multilocular والورم حين إجراء تصوير الجهاز البولي، ويتم التشخيص بإجراء التصوير بالأمواج فوق الصوتية.

الموجودات السريرية:

أ- الأعراض والعلامات: ألم متقطع ومبهم في الخاصرة والظهر، وقد يكون الألم مفاجئاً وحاداً إذا حدث نزف سبّب توسيع جدران الكيسة، وتلاحظ أحياناً أعراض معدية ومعوية تثير الشبهة بوجود قرحة هضمية أو آفة مرارية، وقد يكشف المريض كتلة في البطن على الرغم من أن كيسات بهذا الحجم أمر غير اعتيادي، وإذا أصيبت هذه الكيسة بالخمج يعاني المريض ألماً في الخاصرة ودعثاً وحمى.

يكون الفحص السريري عادة طبيعياً، وقد تجس أحياناً أو تقرع كتلة في منطقة الكلية، كما قد يلاحظ إيلام بالخاصرة إذا أصبحت الكيسة مخموجة.

ب- الموجودات المخبرية: يكون تحليل البول طبيعياً، والبيلة الدموية المجهرية نادرة، كما أن اختبارات الوظيفة الكلوية طبيعية ما لم تكن الكيسات متعددة وثنائية الجانب وهو أمر نادر، وحين يحدث تخرب حاد في وظيفة كلية واحدة فإن ضخامة الكلية الأخرى المعاوضة تحافظ على وظيفة كاملة طبيعية.

التصوير: التصوير المقطعي المحوسب CT أكثر وسيلة دقيقة في التفريق بين كيسة الكلية والورم (الشكل 3)، ويبدو البرانشيم أكثر كثافة عند التصوير بحقن المادة الظليلة الوريدي ولكن الكيسة لا تتأثر بذلك. وتبدو حدود الكيسة واضحة متميزة من بقية البرانشيم، في حين لا تكون حدود الورم واضحة.

وتصوير الكلية بالأمواج فوق الصوتية وسيلة تشخيصية غير غازية، ويميز بين الكيسة والكتلة الصلبة بنسبة عالية من الحالات. وإذا بقي الشك بالتشخيص يمكن التفريق بين الكيسة والورم عن طريق بزل الكيسة وحقن المادة الظليلة داخلها.

التشخيص التفريقي: يشغل سرطان الكلية حيزاً داخل البرانشيم الكلوي ولكنه يميل إلى التوضع عميقاً ضمن العضو مسبباً تشوه الكؤيسات تشوهاً أكبر، أما البيلة الدموية فشائعة في الورم ونادرة في الكيسة، وإذا توضع الورم الصلب على حافة عضلة البسواس امحت حافة العضلة على الصورة البسيطة، أما الدلائل على وجود نقائل (مثل نقص الوزن والقوة، والعقد المجسوسة فوق الترقوة، والعقيدات النقائلية في الرئة) فإنه يثير الشبهة بوجود السرطان، ويجب التذكر على أي حال إمكان حدوث استحالة سرطانية في جدران الكيسة، ومن الحكمة افتراض أن كل آفة شاغلة للحيز في الكليتين هي سرطان حتى يثبت العكس.

الكلية متعددة الكيسات هي غالباً ثنائية الجانب وما يرافقها من تشوه الحويضة والكؤيسات المنتشر هو القاعدة، في حين تكون الكيسة البسيطة عادة وحيدة وبجانب واحد، ويرافق الكلية متعددة الكيسات غالباً ضعف الوظيفة الكلوية وارتفاع الضغط الشرياني وهو ما لا يشاهد في الكيسة البسيطة.

خراج القشر الكلوي نادر، وتكون فيه قصة خمج جلدي عدة أسابيع قبل بدء الأعراض الكلوية كالحمى والألم في المنطقة، ويظهر التصوير المقطعي المحوسبCT علامات الخراج، كما يظهر التصوير بالغاليوم 67 الطبيعة الالتهابية للآفة، ولكن الكيسة البسيطة المخموجة قد تبدو بمظهر مشابه.

وقد تبدو في الاستسقاء الكلوي أعراض الكيسة البسيطة نفسها وعلاماتها، ولكن التصوير الظليل يظهر الاختلاف بينهما، إذ تظهر الكيسة تشوه الكؤيسات في حين يبدو في الاستسقاء توسع الكؤيسات والحويضة الناجم عن الانسداد، ويحدث الاستسقاء الكلوي الحاد وتحت الحاد ألماً موضعياً أشد بسبب زيادة الضغط ضمن الحويضة، وهو أكثر ميلاً للتضاعف بالخمج.

قد يسبب الورم خارج الكلية مثل (ورم الكظر، والساركومة خلف الصفاق المتضاعفة) انزياح الكلية، ولكن من النادر أن تغزو الكلية وتسبب تشوهاً في الكؤيسات.

إذا لم تتصل الكيسة العدارية بالحويضة الكلوية قد يكون من الصعب التفريق بينها وبين الكيسة البسيطة لعدم ظهور الرؤيسات scolices، وغالباً ما تظهر تكلسات على الصورة الشعاعية في حالة الكيسة العدارية، وقد تفيد الاختبارات المناعية في الكشف عن هذه الكيسات.

إن خمج الكيسة البسيطة التلقائي نادر، وإذا كان مفاجئاً قد يسبب ألماً حاداً، وقد يأتي النزف من سرطان ناشئ على جدار الكيسة.

قد يحدث الاستسقاء الكلوي إذا ضغطت الكيسة المتوضعة في القطب السفلي الحالب، ويؤدي هذا الانسداد إلى الخمج الكلوي.

المعالجة: إجراءات خاصة:

إذا لم يؤدِّ التصوير بالأمواج فوق الصوت أو CT أو MRI إلى تشخيص أكيد فمن الضروري إجراء تصوير الأوعية الكلوية أو بزل محتويات الكيسة بالإبرة الموجهة بالصدى، وخروج سائل رائق يميز الكيسة الحميدة، ويجب تأكيد التشخيص بالفحص الخلوي، أما إذا حوت المفرزات المسحوبة الدم فإن الاستقصاء الجراحي يصبح ضرورياً لوجود احتمال كبير لنمو سرطاني.

إذا تم التوصل إلى تشخيص واضح أمكن ترك الكيسة من دون علاج؛ لأنه من النادر أن تؤذي الكلية، ويفيد التصوير بالأمواج فوق الصوتية في مراقبة المصابين بالكيسات.

إذا أصيبت الكيسة بالخمج يجب استخدام الصادات الحيوية المركزة، فقد وجد أن تراكيز الصادات في سائل الكيسة يبقى خفيفاً لذلك يجب التفجير عبر الجلد. وعندما يفشل التفجير عبر الجلد يجب استئصال القسم خارج الكلوي لجدار الكيسة والتفجير جراحياً لشفاء الآفة. وحين وجود الاستسقاء فإن استئصال الكيسة المسببة للانسداد يزيل انسداد الحالب.

الإنذار: يمكن أن تشخص الكيسات البسيطة بدقة عالية باستخدام الصدى والتصوير المقطعي المحوسب، ويوصى بإجراء التصوير بالصدى سنوياً لمتابعة الكيسة ومعرفة ما يحدث فيها من تغير في الحجم والشكل والمحتوى الداخلي.

وإذا أثارت تبدلات الكيسة الشبهة بالسرطان يجرى التصوير الطبقي المحوسب، ويبزل محتوى الكيسة للوصول إلى التشخيص.

-7 الالتحام الكلوي :renal fusion

يصاب نحو 1 من كل 1000 شخص بأحد أشكال الاندماج الكلوي، والشكل الأكثر شيوعاً هو نمط كلية نعل الفرس horse shoe (الشكل 4)، وتحتوي الكتلة الكلوية المندمجة جهازين مفرغين وحالبين، ويمكن أن يقسم النسيج الكلوي على نحو متساوٍ بين الخاصرتين، أو تكون مجمل الكتلة الكلوية في جانب واحد وحتى حين وجود الكتلة في جانب واحد فإن الحالبين ينفتحان في المكان الطبيعي في المثانة.

يبدو أن التحام الكليتين الانتهائيتين يحدث مبكراً في الحياة الجنينية، وتتوضع الكليتان على نحو منخفض في الحوض، ويرى في 78% من المرضى الذين يعانون الاندماج الكلوي والكلية الهاجرة معاً شذوذات خارج بولية وفي 65% منهم خلل بولي تناسلي آخر.

التشريح المرضي: لا يمكن حدوث الدوران الطبيعي بسبب التحام الكليتين مبكراً، وقد يحدث انسداد حالبي بسبب وعاء واحد أو أكثر من الأوعية الشاذة؛ لذلك فإن نسب حدوث الاستسقاء الكلوي ومن ثم الخمج تكون عالية، ويشاهد الجزر المثاني الحالبي على نحو متكرر مشتركاً والاندماج الكلوي.

الموجودات السريرية: لا يشكو معظم المرضى الذين لديهم كلى ملتحمة من أعراض، وقد يحدث لدى بعضهم انسداد حالبي. وقد يشكو بعض المرضى أعراضاً تقلد القرحة الهضمية أو الحصيات المرارية، وهناك ميل لحدوث الخمج حين حدوث الانسداد الحالبي والاستسقاء أو تشكل الحصيات.

يكون الفحص السريري سلبياً ما لم تتوضع الكتلة الكلوية توضعاً غير طبيعي حيث يمكن جسها. ومن الممكن جس البرزخ في الكلية بشكل نعل الفرس فوق الناحية القطنية السفلية، أما في الهجرة المتصالبة فيمكن جس الكتلة في الخاصرة أو أسفل البطن.

يبقى تحليل البول ضمن الحد الطبيعي ما لم يحدث الخمج. وتكون الوظيفة الكلوية طبيعية ما لم يرافق الحالة مرض في أي من الكتلتين الكلويتين الملتحمتين.

الموجودات الشعاعية: تكون المحاور الكلوية للكليتين موازية للعمود الفقري حيث يمكن تمييز البرزخ، ويمكن أن تظهر الصورة الشعاعية كتلة كبيرة من النسج الرخوة في إحدى الخاصرتين من دون أن تظهر الظل الكلوي على الجانب الآخر. وقد يؤكد تصوير الجهاز البولي الظليل التشخيص حين وجود برانشيم كلوي ذي وظيفة جيدة، إذ إن زيادة كثافة النسيج الكلوي قد تظهر مكان الكلية وحوافها على نحو أكثر وضوحاً، ويظهر التصوير الظليل أيضاً الحويضة والحالب. والدليل الأهم لتشخيص الكلية بشكل نعل الفرس هو وجود الكؤيسات الكلوية في القطب السفلي متجهة للإنسي ومتوضعة إنسي الحالب (الشكل 5).

في الكلى الهاجرة المتصالبة مع الالتحام تظهر الحويضتان والحالبان، وهناك حالب يتصالب ويعبر الخط الناصف ليصب في المثانة في المكان الملائم (الشكل 6).

يحدد التصوير المقطعي المحوسب الكتلة الكلوية بوضوح، ويظهر التصوير الراجع مكان الحويضتين الكلويتين، ويظهر التبدلات المتفقة والخمج والانسداد. ويوضح التصوير المقطعي المحوسب للكليتين الكتلة الكلوية وحوافها، وكذلك التصوير بالصدى.

المضاعفات: هناك ميل لحدوث الانسداد الحالبي في الكلى الملتحمة بسبب كثرة حدوث الأوعية الكلوية الشاذة، وبسبب تشكيل الحالبين قوساً حول النسيج الكلوي أو فوقه، لذلك من الشائع حدوث الاستسقاء الكلوي والحصيات والخمج.

المعالجة: لا ضرورة للمعالجة ما لم يحدث الانسداد أو الخمج، وقد يتحسن تصريف الكلية بشكل نعل الفرس بتقسيم برزخها وإذا حدث تخرب سيء في أحد أقطاب هذه الكلية فقد يتطلب ذلك استئصالها جراحياً.

الإنذار: الإنذار جيد في معظم الحالات، وحين حدوث الانسداد الحالبي والخمج يجب تحسين التصريف الكلوي بوسائط جراحية كي تصبح المعالجة بالصادات الحيوية فعالة.

- 8الكلية الهاجرة :ectopic kidney

يعني اصطلاح الكلية الهاجرة الخلقية توضع الكلية على نحو منخفض في الجانب نفسه (الشكل 7)، حيث تفشل الكلية في الصعود إلى مكانها الطبيعي ويمكن أن تتوضع فوق حافة الحوض أو داخل الحوض، وفي حالات نادرة قد توجد في الصدر. وتأخذ الكلية ترويتها من الأوعية المجاورة ويكون حالبها قصيراً، وقد يحدث انسداد حالبي وخمج مما يسبب ألماً أو حمى، وقد تكون أحياناً مجسوسة مما يسبب خطأ في التشخيص (سرطان أمعاء أو خراج زائدي). يكشف تصوير جهاز البول النازل المكان الحقيقي للكلية. ويكون الاستسقاء واضحاً حين وجوده. لا يوجد تعرج في الحالب كما في حالة الهبوط الكلوي أو الهجرة المكتسبة (انزياح بسبب ورم كظر كبير فوق الكلية). ووجود الانسداد والخمج يعقد الهجرة البسيطة، ويجب أن يعالج العلاج المناسب.

-9 الكلية الهاجرة المتصالبة من دون اندماج كلوي :crossed ectopic kidney without fusion

تتوضع الكلية في هذه الحالة في الجانب المقابل من الجسم من دون أن تكون متصلة بالكلية الطبيعية الموجودة في ذلك الجانب، وإن لم يظهر ظلان كلويان منفصلان يكون من الصعب تمييز هذه الحالة من حالة الكلية الهاجرة المتصالبة مع اندماج كلوي، لكن التصوير بالصدى والتصوير الوعائي أو المقطعي المحوسب يضع التشخيص الدقيق (الشكل 8).

-10 الدوران الشاذ :abnormal rotation

عندما تصعد الكلية للناحية القطنية تتوضع الحويضة على سطحها الأمامي وتتوضع بعد ذلك في إنسي الكلية، ولكن هذا الدوران يفشل أحياناً مؤدياً لما يسمى الدوران الشاذ، وهو لا يسبب حالة مرضية في الكلية، ويوضح التصوير البولي بالطريق النازل هذا الموضع الشاذ.

-11 الكلية الإسفنجية :medullary sponge kidney

الكلية الإسفنجية (توسع الأنابيب الكلوية الجامعة توسعاً كيسياً) عيب خلقي ينتقل بوصفه صفة جسدية متنحية، ويتميز بتوسع قطر الأنابيب القاصية، ويكون عادة ثنائي الجانب ولكنه قد يكون أحادي الجانب، وأحياناً قد تكون حليمة واحدة مصابة. يتظاهر غالباً بتوسع كيسي في الأنابيب التي قد يحدث فيها خمج وحصيات أحياناً نتيجة للركودة. ويعتقد أن الكلية الإسفنجية لها علاقة بداء الكلى المتعدد الكيسات. والأعراض الوحيدة المشاهدة هي الأعراض الناجمة عن الخمج والحصيات. يتم التشخيص بوساطة التصوير الظليل النازل (الشكل 9) أو المقطعي المحوسب مع الحقن، تكون الحويضة والكؤيسات طبيعية، وتكون الأنابيب المتسعة وحشي الكؤيسات، ويحتوي العديد من هذه الأنابيب المتسعة على حصيات مدورة كلسية.

التشخيص التفريقي: يشمل التدرن والتنخر الحليمي الالتئامي healed وتكلس البرانشيم (المتن) الكلوي. يكون التدرن أحادي الجانب مع تشوه الكؤيسات ووجود عصيات كوخ بالفحص الجرثومي، في حين تكون تكلسات البرانشيم والأنابيب المشاهدة في التكلس الكلوي أكثر انتشاراً مما يرى في الكلية الإسفنجية، إضافة إلى وجود أعراض فرط نشاط جارات الدرق أو الحماض الأنبوبي الكلوي.

لا يوجد معالجة للكلية الإسفنجية، توجه المعالجة نحو المضاعفات مثل التهاب الحويضة والكلية أو حصيات الكلية، والمضاعفات في الكلية الأسفنجية قليلة.

الإنذار: جيد على نحو عام، وقد يطرح بعض المرضى حصيات صغيرة أحياناً.

12- شذوذات الأوعية الكلوية :abnormalities of renal vessels

يلاحظ وجود شريان كلوي وحيد في نحو 75- 85% من الناس، ووريد كلوي وحيد في نسبة أعلى من ذلك، قد توجد أوردة شاذة وأحياناً شرايين شاذة، قد يسبب الشريان الشاذ الذي يغذي القطب السفلي انسداداً واستسقاءً، ويمكن أن يشخص الشذوذ بتصوير الشرايين أو التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني.


الشكل (9) الكلية الإسفنجية (ب) - صورة ظليلة تبين علاقة الحصيات بالكؤيسات، الكؤيسات كبيرة والحصيات موجودة في الأنابيب الجامعة المتسعة.	الشكل (9) الكلية الإسفنجية (أ) - صورة بسيطة للكلية اليمنى تبين وجود حصيات صغيرة متعددة في الجزء المتوسط من الكلية.

ثانياً- آفات الكلية المكتسبة

-1 أم دم الشريان الكلوي :aneurysm of the renal artery

تنجم أم الدم عن داء الشرايين التنكسي الذي يضعف جدار الشريان؛ إذ يؤدي الضغط المرتفع داخل الوعاء إلى انتفاخه. وتنجم أم الدم عن تصلب الشرايين العصيدي أو التهاب الشرايين العديد العقيدي، ولكنها قد تتلو الرض أو الإصابة بالزهري. وتكشف معظم الحالات اتفاقاً في أثناء تصوير الأوعية الظليل.

ليس لأم الدم أي تأثير في الكلية ما لم تضغط الكتلة الشريان الكلوي، وفي هذه الحالة يتوقع حدوث نقص تروية بسيط يتلوه ضمور. قد تحدث أم الدم في شريان صغير ضمن البرانشيم الكلوي، وقد تنبثق داخل الحويضة الكلوية أو الكؤيس.

لا تسبب معظم أمهات الدم أعراضاً ما لم تتمزق، وفي هذه الحالة قد تسبب ألماً حاداً في الخاصرة وحالة صدمة، وإذا تمزقت أم الدم ضمن الحويضة الكلوية تحدث بيلة دموية عيانية، والسبب الشائع للوفاة في أم الدم هو حدوث نزف حاد ناجم عن تمزقها.

لا يرتفع الضغط الشرياني، ويجب تحري النفخة bruit فوق الزاوية الضلعية الفقرية أو فوق الشريان الكلوي في الأمام. وإذا تمزقت أم الدم تمزقاً تلقائياً أو رضياً فقد تجس كتلة في الخاصرة.

الشكل (10) أم دم الشريان الكلوي داخل الكلية.

الشكل (11) خثرة الوريد الكلوي.

قد تبين صورة البطن البسيطة تكلساً شبيهاً بالخاتم داخل الكلية أو خارجها. وقد يكون التصوير الظليل طبيعياً أو يظهر ضمور الكلية، وقد يُلحظ بعض الاختلال في وظيفة الكلية إذا ضغط الشريان الكلوي أو سُدَّ سدّاً جزئياً، ويحدد تصوير الأبهر الظليل (الشكل 10) حواف أم الدم. ويساعد التصوير بالصدى والتصوير المقطعي المحوسب أيضاً لوضع التشخيص.

ولما كان تمزق أمهات الدم التلقائي كثير الحدوث فإن وجودها يعد استطباباً للعمل الجراحي ولاسيما في أثناء الحمل. وإذا توضعت أم الدم في قطب واحد من قطبي الكلية يجرى الاستئصال القسمي، أما إذا كانت في منتصف الكلية فيجب استئصال الكلية، وقد ذكر الإغلاق العلاجي لأم الدم بوساطة حقن نسج عضلية ذاتية داخل الشريان. وفي المصابين بارتفاع الضغط الشرياني قد يصبح الضغط لديهم طبيعياً بعد الجراحة الانتقائية.

- 2احتشاء الكلية :renal infarcts

ينجم احتشاء الكلية عن الانسداد الشرياني، ومن الأسباب الرئيسة لذلك التهاب الشغاف الخمجي تحت الحاد والخثرات الأذينية أو البطينية وتصلب الشرايين والتهاب الشرايين العديد العقيدي والرضي، وقد تمتد عملية التخثر في الأبهر البطني تدريجياً نحو الأعلى لتسد الشريان الكلوي. قد يكون الاحتشاء وحيداً أو ثنائي الجانب، وإذا حدث الانسداد في الشرايين أو الشرينات الصغيرة فإن النسج المروية من هذه الشرايين تنتبج ثم يحدث التنخر والتليف. أما حين انسداد الشريان الكلوي الرئيسي فان الكلية بكاملها تتنكس وتصبح غير وظيفية وضامرة، بسبب حدوث التنخر والتليف.

احتشاء الكلية الجزئي مرض صامت، ولكنه قد يسبب ألماً في الخاصرة وبيلة دموية مجهرية أو عيانية، وقد يؤدي الاحتشاء المفاجئ والكامل إلى ألم في الكلية أو في الصدر وأحياناً بيلة دموية مجهرية أو عيانية، وقد تحدث بيلة بروتينية وارتفاع الكريات البيض أو تظهر الخلايا الظهارية في البول ناجمة عن توسف خلايا الأنابيب الكلوية، وقد يحدث إيلام بجس الخاصرة، ولكن لا تحدث ضخامة كلوية ملموسة حين الانسداد الشرياني.

حين الشك بوجود الاحتشاء الكلوي الكامل يجب إجراء تصوير الكلية بالنظائر المشعة، تُظهر فيه الكلية المصابة بالاحتشاء التام فعالية شعاعية قليلة أو لا تظهر أبداً. وتشاهد صورة مماثلة عند إجراء التصوير المقطعي المحوسب بعد حقن المادة الظليلة، وعلى الرغم من فقد الوظيفة الكلوية فقداً تاماً قد تعود التروية الكلوية تلقائياً في حالات نادرة.

قد يقلد الاحتشاء في أثناء الطور الحاد حصاة الحالب؛ إذ يظهر التصوير الظليل في الحصاة نقصاً في الوظيفة الكلوية الإفرازية، هذا وإن وجود آفة قلبية أو وعائية يفيد في الوصول إلى التشخيص الملائم .

وعلى الرغم من إجراء التداخل الجراحي الإسعافي تعدّ المعالجة بمضادات التخثر الخيار الأمثل، كما تبين أن تسريب الستريبتوكيناز قد يذيب الصمات، وتعود الوظيفة الكلوية في معظم الحالات.

- 3خثرة الوريد الكلوي :thrombosis of the renal vein

نادرة عند الكبار، ويكثر حدوثها في جانب واحد، يرافقها عادةً التهاب كبب وكلية غشائي membranous glomerulonephritis أو المتلازمة الكلائية، وقد يكون السبب غزواً ورمياً للوريد الكلوي أو مرضاً خلف الصفاق، أو تحدث مضاعفة لمرض ما مثل التجفاف الحاد عند الأطفال الذين يعانون الإسهالَ الحاد. وقد يمتد التخثر من الأجوف السفلي باتجاه الأوردة المحيطية، أو يمكن أن ينشأ من الأوردة المحيطية وينتشر باتجاه الوريد الكلوي الرئيس.

يسبب الاحتقان السلبي الحاد الحادث انتفاخاً في الكلية، ينجم عنه تنكس في الكليونات (النفرونات) الكلوية. يشكو المصاب ألماً في الخاصرة وقد تحدث بيلة دموية. وتجس كتلة مؤلمة كبيرة غالباً في الخاصرة، وقد يلاحظ نقص الصفيحات ووجود الألبومين والكريات الحمر في البول. يظهر تصوير الجهاز البولي الظليل في الطور الحاد إفرازاً ضعيفاً أو معدوماً للمادة الظليلة في الكلية الكبيرة، وقد يشاهد تمطط الكؤيسات وترققها. وتسبب الخثرات في حويضة الكلية ظلالاً فراغية وقد تضمر الكلية فيما بعد.

يظهر التصوير بالصدى الخثرة في الوريد الأجوف في 50% من الحالات مع ضخامة العضو المصاب، وللتصوير المقطعي المحوسب قيمة تشخيصية مهمة، كما أن التصوير بالرنين المغنطيسي (MRI) وسيلة تشخيصية عالية الحساسية.

ويظهر تصوير الأجوف السفلي الظليل - والأفضل تصوير الأوردة الكلوية الانتقائي - الخثرة في الوريد الكلوي (الشكل 11) وأحياناً في الوريد الأجوف.

تشابه الأعراض والعلامات أعراض الانسداد الحصوي الحالبي. لكن وجود الحصاة ضمن الحالب يكون واضحاً، مع درجة طفيفة من توسع الحالب والحويضة الكلوية. ويجب التفريق بين الخثرة السادة ضمن الحالب والحصاة السادة. كان استئصال الخثرة وربما استئصال الكلية هو العلاج الموصى به سابقاً، وأصبح من الواضح حالياً أن المعالجة الدوائية ناجعة غالباً. فإن استخدام الهيبارين في المرحلة الحادة والوارفارين مدة طويلة يؤدي إلى نتائج مرضية عند معظم المرضى.

ومن الأمور الأساسية عند الأطفال والرضع تصحيح توازن السوائل والشوارد وإعطاء مضادات التخثر. وللمعالجة الحالية بالفيبرين نتائج جيدة أيضاً، وتتحسن الوظيفة الكلوية عادةً لتصبح طبيعية.

- 4الناسور الشرياني الوريدي :arteriovenous fistula

قد يكون خلقياً بنسبة 25% أو مكتسباً، وقد ذكر حدوث كثير من هذه النواسير بعد إجراء خزعة كلوية بالإبرة أو حدوث رض على الكلية، ويحدث أيضاً بعد استئصال الكلية الثانوي لوجود غرزة أو ربطة جراحية تغلق عنيقة pedicle الكلية، ويتطلب إصلاحاً جراحياً، وقد ترافق النواسير سرطان الكلية الغدي. وغالباً ما يجس الهرير thrill وتسمع النفخة من الأمام والخلف، وحين يكون الاتصال الشرياني الوريدي واسعاً يرتفع الضغط الدموي الانقباضي. ويساعد على التشخيص تصوير أوعية الكلية الظليل (الشكل 12) والتصوير بالنظائر المشعة، والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالصدى ومؤخراً دوبلر الملونDoppler ultrasound with color flow كلها مفيدة للتشخيص، ويتطلب الناسور الشرياني الوريدي إصلاحاً جراحياً أو استئصال الكلية. ومن الممكن إغلاق الكثير من النواسير بالإصمام embolization، كما تميل النواسير التي تحدث بعد خزعة الكلية للالتئام تلقائياً.

الشكل (12) ناسور شرياني وريدي.

- 5أم الدم الشريانية الوريدية :arteriovenous aneurysm

ذكر نحو 100 حالة (الشكل 13) من هذه الآفات، معظمها يتلو حدوث الرض. يتوقع حدوث ارتفاع ضغط شرياني مرافق لقصور قلب عالي النتاج، وتكون النفخة عادة موجودة ويستطب هنا استئصال الكلية.

الشكل (13) أم دم شريانية وريدية. تصوير أوعية كلوية انتقائي. يلاحظ أم دم في مركز الكلية مع امتلاء الوريد الأجوف في الوقت نفسه (موضح بالأسهم).

-6 الناسور الكلوي الهضمي :renoalimentary fistula

ذكر أكثر من 100 حالة ناسور كلوي هضمي، وهي تتناول المعدة والعفج أو القولون المجاور. سبب الحدوث تقيح الكلية أو سرطان الخلية الكلوية حيث تلتصق الكلية بقسم من السبيل الهضمي ثم يحدث التمزق تلقائياً محدثاً الناسور، وقد ذكر حدوث بعض الحالات بعد الرض. تحدث عند المريض أعراض التهاب الحويضة والكلية وعلاماته. ويظهر التصوير البولي الظليل تسريباً للمادة الظليلة إلى السبيل الهضمي، كما يظهر تصوير الأمعاء أيضاً الاتصال بالكلية. العلاج باستئصال الكلية وإغلاق الاتصال مع الأنبوب الهضمي.