أذيات الجهاز البولي التناسلي

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أذيات الجهاز البولي التناسلي

اذيات جهاز بولي تناسلي

injuries in genitourinary system - dommages du système génito-urinaire

جواد روماني

أذيات الإحليل	أذيات الكلية
أذيات القضيب	أذيات الحالب
رضوض الخصية	أذيات المثانة

أولاً- أذيات الكلية:

تتوضع الكليتان في المسافة خلف الصفاق وهما محاطتان بالنسيج الشحمي حول الكلية، يوجد خلفهما العمود الفقري وعضلات الظهر والأضلاع السفلية وتوجد أمامهما الأحشاء البطنية، فهما لذلك محميتان جزئياً من الإصابات الرضية، وتتطلب أذيتهما قوة راضة كبيرة. ترافق الرضوض الكلوية في بعض الأحيان أذيات في الأحشاء البطنية، لذلك يجب التفكير دائماً باحتمال وجود رضٍّ كلوي في كل حالة رضٍّ بطني أو صدري؛ والتفتيش عنه بالاستقصاءات الشعاعية الملائمة. ولما كانت الوسادة الشحمية حول الكلية عند الأطفال أصغر كانت الكلية فيهم أكثر تعرضاً للرضوض.

الآلية والأسباب:

هناك صنفان من الأذيات الكلوية؛ الرضوض الكليلة (المغلقة) والرضوض النافذة:

تحدث الأذية في الرضوض المغلقة إما بالتسارع الشديد وإما التباطؤ الشديد وإما بكليهما. تشاهد معظم الحالات في حوادث الطرق أو اصطدام الشخص بمركبة، ومن الأسباب الأخرى السقوط من شاهق في حوادث العمل؛ أو في الرياضات العنيفة.

أما في الإصابات النافذة - كالطعن بسلاح أبيض أو بطلق ناري - فترافق الأذية الكلوية أذيات أخرى في الأحشاء وفي الصدر، فأي طلق ناري في أسفل الصدر أو طعن في أعلى البطن يستوجب استقصاء الكليتين لتأكيد وجود الأذية الكلوية أو نفيها، ويشك بوجود الأذية الكلوية حتى يثبت العكس.

وهناك نوع آخر من الرضوض الكلوية تحدث في أثناء العمل الجراحي ولاسيما عمليات تفتيت حصاة الكلية عبر الجلد.

الأعراض والتظاهرات السريرية:

الشكل (1) التصوير المقطعي المحوسب مع حقن المادة الظليلة يظهر تمزق النسيج الكلوي مع ورم دموي.

الشكل (2) تصوير مقطعي محوسب يظهر تسرباً بولياً خارج

-1 قصة رض بتسارع شديد أو تباطؤ شديد.

-2 وجود بيلة دموية عيانية.

-3 وجود قصة جرح نافذ للصدر أو الخاصرة أو البطن إما بسلاح أبيض وإما بطلق ناري.

-4 وجود بيلة دموية مجهرية أكثر من خمس كريات حمر في الساحة المجهرية في المرضى المصابين بصدمة وعائية (الضغط الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق).

-5 أي طفل تعرض لرض ولديه بيلة دموية مجهرية.

لا توجد البيلة الدموية دائماً في رضوض الكلية، وشدة البيلة الدموية لا تعبر عن شدة الأذية الكلوية، فقد تكون البيلة الدموية غائبة في إصابات الكلية الوعائية أو في تمزقات الحالب أو تمزقات الوصل الحويضي الحالبي.

الاستقصاءات الشعاعية:

الاستقصاء الأول هو التصوير المقطعي المحوسب مع حقن المادة الظليلة (الشكل 1)؛ لأن هذا الاستقصاء يوضح على نحو كبير نوعية الإصابة ودرجتها من إصابة النسيج الكلوي إلى الطرق المفرغة، وبذلك يحدد التدبير العلاجي بحسب درجة الإصابة على التصوير المقطعي المحوسب.

ويمكن اللجوء إلى التصوير بالأمواج فوق الصوتية لتقييم الإصابة الكلوية الرضية، ولكن جميع الدراسات تثبت تفوق التصوير المقطعي المحوسب. يستطيع التصوير بالأمواج فوق الصوتية إثبات وجود كليتين ووجود ورم دموي خلف الصفاق، وبالدوبلر يمكن تحري وجود التروية الدموية في الكلية المصابة.

يجيب التصوير المقطعي المحوسب عن عدد من الأسئلة منها:

> ما هو عمق أذية النسيج الكلوي ودرجة تمزقه.

> هل النسيج الممزق مروّى دموياً؟

> هل هناك تسرب بولي خارج الكلية؟ (الشكل 2).

> ما هو حجم الورم الدموي خلف الصفاق؟

> هل توجد أعضاء أخرى متأذية؟

وفي الحالات التي توجب إدخال المريض إلى غرفة العمليات من دون إجراء تصوير مقطعي محوسب لخطورة وضعه العام؛ يمكن إجراء التصوير الظليل للجهاز البولي على طاولة العمليات بعد 10 دقائق من حقن مادة ظليلة للتأكد من وجود أذية كلوية أو عدمه.

تصنيف الأذيات الكلوية:

تصنّف الأذيات الكلوية الرضية استناداً إلى معطيات التصوير المقطعي المحوسب وبحسب الجمعية الأمريكية لرضوض الأعضاء في:

> الدرجة الأولى: رض كلوي مع ورم دموي تحت المحفظة.

> الدرجة الثانية: تمزق في القشر الكلوي أقل من 1سم من دون تسريب بولي.

> الدرجة الثالثة: تمزق في القشر الكلوي أكثر من 1سم من دون تسريب بولي.

> الدرجة الرابعة: تمزق في القشر الكلوي واللب الكلوي والجهاز المفرغ، أو أذية في الشريان أو الوريد الكلوي.

> الدرجة الخامسة: تمزق كلوي كامل؛ أو تمزق في السرة الكلوية (الشكل 3).

الشكل (3) تصنيف الأذيات الكلوية.

تدبير الرضوض الكلوية:

يستطب الاستقصاء الجراحي في الحالات التالية:

> استمرار النزف مع وجود علامات وهط دوراني: تسرع القلب وهبوط الضغط الذي لا يستجيب لمعيضات البلازما ونقل الدم.

> ازدياد حجم الورم الدموي حول الكلية مع وجود علامات نزف في البطن.

والهدف من الاستقصاء الجراحي إيقاف النزف وإصلاح الأذية الكلوية ما أمكن.

يمكن تدبير 95% من حالات الرضوض الكلوية على نحو محافظ كما هو الحال في الأذيات النافذة التي تقتصر على أذية كلوية من دون وجود أذيات حشوية أخرى. لذلك يعد العلاج المحافظ هو الأساس في رضوض الكلية من الدرجة الأولى والثانية والثالثة. ولا يعد التسرب البولي وحده استطباباً للتداخل الجراحي؛ لأن 90% من هذه الحالات تتراجع تلقائياً.

وتقترح الدراسات الحديثة العلاج المحافظ حتى في حالات التمزق الكلوي ووجود أجزاء من الكلية فاقدة التروية؛ لأن إنذار العلاج المحافظ جيد، وكذلك الأمر في أذيات الجهاز المفرغ مع وجود تسرب بولي لأنه يرتشف ذاتياً.

المضاعفات:

حدوث نزوف كلوية متأخرة بعد عدة أسابيع، وتعالج بالراحة بالسرير والإماهة، وعند استمرار النزف يستطب إجراء تصوير شرايين انتقائي للفروع النازفة تمهيداً للعلاج اللازم.

نادراً ما تحدث خرَّاجات حول الكلية بعد الرض، والتفجير عبر الجلد هو الحل الأساسي (المخطط 1)، ونادراً ما يحدث ارتفاع الضغط الشرياني بعد رضوض الكلية في الفترات الأولى بعد الرض ولكن حدوث ذلك بعد فترة طويلة قد يكون ناجماً عن:

المخطط (1)

الشكل (4) تصوير شرايين يظهر انسداداً تاماً للشريان الكلوي.

-1 وجود تضيّق أو انسداد تام في الشريان الكلوي الرئيسي (الشكل 4).

-2 انضغاط الكلية بالورم الدموي البولي الذي لم يتم ارتشافه.

-3 حدوث النواسير الشريانية الوريدية.

ثانياً- أذيات الحالب:

الآلية الإمراضية في الرضوض الخارجية:

تحدث أذيات الحالب بعد الرضوض النافذة والرضوض الكليلة، وكثيراً ما تشاهد أذيات حشوية مرافقة أكثرها شيوعاً أذيات المعي الدقيق والمعي الغليظ، كما أن 10-28% من المرضى المصابين بالأذيات الحالبية لديهم أذية كلوية مرافقة.

يجب تصوير جميع المصابين بالرضوض النافذة الذين لديهم درجة، من البيلة الدموية؛ أو لديهم مسار جرح يرجح احتمال إصابة السبيل البولي التناسلي. أما المصابون بالرضوض الكليلة فيجب تصوير من لديه بيلة دموية عيانية، أو بيلة مجهرية مع هبوط ضغط أو قصة تباطؤ القلب أو أذيات مرافقة مهمة.

وإضافة إلى ذلك فإن إصابة الحالب مضاعفة معروفة في عمليات القولون الأيسر وعمليات استئصال الرحم وعمليات الجراحة الوعائية الأبهرية البطنية.

الأعراض:

البيلة الدموية هي العرض الرئيس في أذيات الحالب التالية للرض، ولكن البيلة الدموية لا تشاهد في قرابة 25-45% من الحالات، لذا يتطلب الأمر درجة عالية من الانتباه لتشخيص هذه الحالات، ويفيد في ذلك الانتباه لمسار الطلقة أو السكين، واستخدام وسائل التصوير المتعددة في الرضوض النافذة.

كما توجد بعض التظاهرات مثل حدوث تحت انسداد معوي بسبب تسريب بولي ضمن الصفاق، أو حدوث ترفع حروري أو خمج بولي بعد العمل الجراحي، أو خروج سائل بكميات كبيرة من المفجر البطني، أو وجود ألم في الخاصرة أو ألم بطني مبهم، أو وجود كتلة خلف الصفاق ناتجة عن تجمع بولي.

الاستقصاءات الشعاعية:

بعكس أذيات الكلية، يصعب تشخيص الأذيات الحالبية باستخدام الاستقصاءات المعتادة التي تتضمن:

-1 تحليل بول قبل الجراحة.

-2 التصوير المقطعي المحوسب الذي يبدو واعداً في أذيات الحالب.

-3 صورة IVP واحدة في أثناء الجراحة.

لكن الموجودات غالباً ما تكون لا نوعية كتأخر الوظيفة الإفراغية وتوسع الحالب أو انحرافه.

-4 وإن تطلب الأمر مزيداً من المعلومات أمكن استخدام تصوير الحالب الراجع لتحديد امتداد الأذية الحالبية، كما يسمح بوضع (دعامات) استنتات stents إن دعت الحاجة.

التدبير:

-1 تدبير أذيات الحالب المتوسط: المفاغرة الحالبية - الحالبية المعترضة: قلما يلجأ إلى هذه التقنية على الرغم من نجاحها، وهي تتضمن سحب الحالب المتأذي عبر الخط المتوسط ومفاغرة نهايته مع الحالب السليم في الجهة المقابلة end- to- side ureteroureterostomy، بيد أنه يجب الحذر لأن هذه العملية تتطلب تداخلاً على الحالب غير المصاب، مما قد يحوّل أذية أحادية الجانب، إلى أذية ثنائية الجانب. لذا يفضل عموماً إجراء مفاغرة حالبية دقاقية بعزل عروة معوية ومفاغرة الحالب العلوي عليها ومن ثم مفاغرتها على المثانة، أو إجراء مفاغرة حالبية حالبية مع تحرير الكلية إن لزم.

والأمثل إجراء تحرير شريحة من المثانة وتصنيعها على شكل أنبوب ومفاغرتها على الحالب بحسب طريقة Boari flap.

-2 تدبير أذيات الحالب السفلي: تجرى المفاغرة الحالبية المثانية في الإصابات الحالبية القاصية القريبة من المثانة، وذلك عن طريق صنع نفق تحت المخاطية كآلية مضادة للجزر (بشرط أن يكون طول النفق ثلاثة أضعاف عرض الحالب على الأقل)، ويستعاض عنها أحياناً بمفاغرة جازرة refluxing من دون إجراء نفق، وذلك حين يكون الحالب المتبقي قصيراً أو خوفاً من حدوث تضيق.

ثالثاً- أذيات المثانة:

تحدث غالباً بسبب قوة خارجية وغالباً ما ترافق كسور الحوض (ترافق 15% من كسور الحوض أذية في المثانة أو الإحليل)، أما الأذيات العلاجية المنشأ فتنجم عن العمليات النسائية وعمليات الحوض الواسعة وإصلاح الفتوق وعمليات التجريف عبر الإحليل.

الإمراض والتشريح المرضي:

قد تؤدي الشظايا العظمية - حين حدوث كسور الحوض بالرضوض الكليلة - إلى انثقاب المثانة وتمزقها خارج الصفاق. وقد يؤدي الإنتان البولي إلى حدوث خراج حوضي وإنتان حوضي شديد، وكل رض على أسفل البطن إذا كانت المثانة ممتلئة قد يؤدي إلى تمزق المثانة داخل الصفاق وتسرب البول إلى جوفه (الشكل 5).

الشكل (5) آلية حدوث تمزق المثانة أ- تمزق خارج الصفاق بشظية عظمية ب- تمزق داخل الصفاق برض أسفل البطن.

الموجودات السريرية:

> الأعراض: عدم تمكن المريض من التبويل وإذا استطاع التبويل كانت البيلة دموية عيانية، كما يشكو المريض آلاماً في أسفل البطن.

> العلامات: يرافق كسور الحوض نزف غزير قد يؤدي إلى صدمة نزفية ناجمة عن تمزق الأوردة الحوضية. ويشتبه بالتشخيص حين وجود أذية خارجية من طلق ناري أوطعنة بأداة حادة. مع وجود مضض في منطقة فوق العانة، وقد تحدث حالة بطن حادة، حين يكون تمزق المثانة داخل الصفاق.

> الموجودات المخبرية: قد تتطلب حالة المريض المصاب بكسور حوضية إجراء القثطرة البولية لأخذ عينة البول، ولكن يجب ألا تجرى عبر الإحليل حين وجود نزٍّ دموي من صماخ الإحليل؛ بل يجب إجراء صورة إحليل بالطريق الراجع قبل ذلك، وتؤخذ عينة من البول حين إجراء القثطرة للتحليل والزرع الجرثومي.

> الموجودات الشعاعية: تظهر صورة البطن البسيطة وجود كسر في عظام الحوض. كما يجب إجراء التصوير المقطعي المحوري المحوسب للتأكد من عدم وجود إصابة مرافقة في الكلية أو الحالب.

يظهر تمزق المثانة بتصويرها بعد إملائها بالمادة الظليلة ثم تصويرها بعد إفراغها عبر القثطرة، فتُشاهد المادة الظليلة داخل الصفاق (الشكل 6) وخارج الصفاق (الشكل 7)، وهي قد لا تُشاهد في طور إملاء المثانة.


الشكل (7) صورة مثانة بالطريق الراجع تظهر المادة الظليلة داخل الصفاق.		الشكل (6) صورة مثانة بالطريق الراجع تظهر المادة الظليلة خارج الصفاق.

المعالجة:

-1 الإجراءات الإسعافية: بمعالجة الصدمة والنزف.

-2 الإجراءات الجراحية: تستقصى المثانة بشق ناصف أسفل البطن، ويجب تجنب الدخول إلى الورم الدموي الحوضي؛ إذ يؤدي ذلك إلى زيادة النزف وإزالة الدُّكاك tamponade، وحدوث إنتان وخراج حوضي. وبعد إصلاح تمزق المثانة يجب إبقاء قثطرة في المثانة فوق العانة حتى الالتئام التام.

أ- تمزق المثانة خارج الصفاق: يعالج بنجاح كبير بوضع قثطار عبر الإحليل مدة 10 أيام.

ب- تمزق المثانة داخل الصفاق: يجرى الإصلاح بالطريق عبر الصفاق، وبعد خياطة تمزق المثانة يغلق الصفاق، ثم يوضع فيها قثطار لفوق العانة شريطة أن يكون بموضع خارج الصفاق.

رابعاً- أذيات الإحليل:

يقسم الحجاب البولي التناسلي الإحليل عند الذكور إلى إحليل أمامي وإحليل خلفي. يتألف الإحليل الأمامي من الإحليل البصلي والقضيبي، ويتألف الإحليل الخلفي من الغشائي والموثي.

الآلية:

تحدث أذيات الإحليل القاطعة بالتزامن مع كسور الحوض الناجمة عن حوادث السير أو السقوط من شاهق أو أذيات "الفرشخة" (السقوط بوضعية الركوب)، وتراوح نسبة تمزقات الإحليل بين 3.5%-19% من حالات كسور الحوض.

تحدث أذيات الإحليل تقريباً عند 10% من الذكور و6% من الإناث، ومنطقة الموصل البصلي الغشائي هي الأكثر عرضة للإصابة في أثناء حدوث الكسور الحوضية.

ومن المحتمل عند الأطفال امتداد الأذية حتى تصل إلى عنق المثانة تقريباً.

التشخيص:

> الفحص السريري: الثالوث العرضي المبكر: وجود دم على الصماخ، وعدم القدرة على التبول مع مثانة ممتلئة.

ولما كانت هذه الأعراض قد تغيب إضافة إلى غياب الموجودات المدرسية الأخرى - مثل التوضع العالي للموثة (الشكل 8) أو الورم الدموي العجاني الفراشي الشكل - فإن تمزقات الإحليل غالباً ما تشخص عند عدم القدرة على وضع قثطرة إحليلية.

وعند النساء يجب إجراء فحص مهبلي دقيق؛ لأن الكسور الحوضية لديهن ترافقها وذمة فرجية مع وجود دم عند مدخل المهبل.

> تصوير الإحليل: يجب إجراء تصوير إحليل راجع بطريقة عقيمة مباشرة حين مشاهدة دم على فوهة الصماخ؛ مع أخذ صور بوضعية مائلة وجانبية كي يتم الحكم على الأذية (الشكل 9). أما عند النساء اللواتي لديهن احتمال إصابة الإحليل فإنه من المقترح إجراء تنظير الإحليل بدلاً من تصوير الإحليل.


الشكل (9) تصوير إحليل بالطريق الراجع يظهر خروج المادة الظليلة في الإحليل الخلفي.		الشكل (8) المس الشرجي في تمزق الإحليل الخلفي يظهر التوضع العالي للموثة.

تصنيف أذيات الإحليل: انظر الجدول (1).

النمط الأول	رض احليل	خروج دم من الصماخ ولكن تصوير الاحليل الراجع طبيعي
النمط الثاني	تمطط احليل	تطاول في الاحليل على التصوير الراجع دون هروب للمادة الظليلة
النمط الثالث	تمزق جزئي	هروب جانبي للمادة الظليلة مع ارتسام المثانة
النمط الرابع	تمزق تام	هروب جانبي للمادة الظليلة مع عدم ارتسام المثانة وتباعد بين طرفي الاحليل أقل من 2سم
النمط الخامس	تمزق تام	هروب جانبي للمادة الظليلة مع عدم ارتسام المثانة وتباعد بين طرفي الاحليل أكثر من 2سم
الجدول (1) تصنيف أذيات الاحليل

التدبير الأولي:

-1 فغر المثانة cystostomy فوق العانة: وهو يجرى حينما تكون المثانة متمددة، ولا توجد استطبابات أخرى للجراحة.

-2 التقريب الباكر: بوساطة قثطرة إحليلية، ويجرى في المرضى المستقرين إما مباشرة وإما خلال عدة أيام من الأذية.

> تزال قثطرة الإحليل بعد (4-6) أسابيع، في حين تزال القثطرة فوق العانة بعد (7-14) يوماً؛ إذا تمكن المريض من التبول جيداً.

> نادراً ما يؤدي وجود القثطرة إلى حدوث الالتئام من دون التضيق، ويحدث عند معظم المرضى تضيق بطول 1-2سم.

> يحدث في المرضى - الذين يتم تدبيرهم بوساطة القثطرة فوق العانة وحدها - تضيق تام يستدعي إعادة تصنيع الإحليل الخلفي لديهم.

> تمزقات الإحليل غير التامة أفضل ما تعالج بالدعم بوساطة قثطرة إحليلية؛ مع الانتباه لعدم تحويل التمزق غير التام إلى تمزق تام.

الأذيات المعقدة:

> في التمزقات الإحليلية عند النساء والناتجة من الكسور الحوضية يقترح معظم الجراحين إجراء الإصلاح الأولي أو على الأقل التقريب فوق قثطرة إحليلية؛ لأن الإحليل عند المرأة قصير جداً، ومن الصعب إجراء الإصلاح المتأخر؛ إذ يصبح الإحليل متندباً بشدة.

> تمزق عنق المثانة عند الذكور يتطلب فتحاً جراحياً استقصائياً.

> أذيات المستقيم المرافقة تحتاج إلى فتح جراحي استقصائي.

> لا تتطلب أذيات الإحليل الخلفي إعادة إصلاح مباشر؛ ذلك أنه ترافقها نتائج غير مُرضية مثل العنانة والسلس والتضيق والنزف الشديد في أثناء الجراحة.

الإصلاح المتأخر: يمكن إجراء تصنيع الإحليل الخلفي بعد 3 أشهر من حدوث التمزق التام؛ حين يكون التندب قد استقر على نحو كافٍ، إضافة إلى استقرار الأذيات المرافقة، ولا تُزال القثطرة فوق العانة حتى تلتئم كل الأذيات ويصبح المريض جاهزاً للجراحة.

يبقى تصنيع الإحليل الخلفي عبر مدخل عجاني العلاج الأمثل لمعظم تمزقات الإحليل التامة، ويمكن إجراء ذلك في 95% من المرضى. أما في حالات التليفات الشديدة، أو فشل إصلاح سابق، أو حين ترافق هذه الأذية أذية في عنق المثانة، وكذلك في الإصابات عند الأطفال؛ فإنه يفضل الاشتراك بين المدخل البطني والعجاني، ويجب ألا يتجاوز زمن العمل الجراحي (5) ساعات تجنباً لحدوث المضاعفات في الطرف السفلي.

المضاعفات:

> شوهدت درجة خفيفة من العنانة عند (30-60%) من مرضى الكسور الحوضية مع تمزقات تامة في الإحليل، وهي غالباً ناجمة عن الأذية نفسها، وليس للعلاج الجراحي أي دور فيها وهي غالباً ما تتراجع بعد سنة إلى سنتين.

> السلس البولي وعدم القدرة على القذف وفقد المنعكسات في المثانة تحدث بنسبة منخفضة (2-4%)، وهي غالباً ثانوية للأذية الأساسية.

> يحدث في (12-15%) من المرضى تضيق بعد إعادة تصنيع الإحليل الخلفي، والمعالجة بإجراء خزع باطن إحليل غالباً ما تكون ناجحة.

خامساً- أذيات القضيب:

تحدث أذيات القضيب بجروح القضيب أو بتر القضيب نتيجة حدوث الطعن بالسكين أو الطلق الناري، في حين تحدث كسور القضيب في أثناء الجماع أو نتيجة ثني القضيب المتعمد (الإرادي)، وعادة يكون التشخيص واضحاً.

-1 بتر القضيب:

يجب الحفاظ على القضيب المبتور ريثما يتم نقله إلى غرفة العمليات حيث يوضع في كيس (قماش) ويوضع الأخير ضمن وعاء يحوي الجليد، وبذلك يمكن الحفاظ على القضيب لمدة 24 ساعة. وكلما كان زمن الإقفار أقل كلما ازدادت نسبة نجاح إعادة زرع القضيب. تتم عملية الزرع أولاً بمفاغرة الإحليل مع وضع قثطرة فولي الإحليلية. ثم تجرى مفاغرة الغلالة البيضاء بخيوط ممتصة، ثم مفاغرة شريان ظهر القضيب، ثم خياطة ظهر القضيب وربطه، ثم عصب ظهر القضيب بخيوط نايلون.

-2 الجروح الناتجة من الطعن بالسكين أو الطلق الناري:

غالباً ما تكون مرافقة أذيات مجاورة (صفن- جذر الفخذ)، ويجب خياطة جروح القضيب مباشرة بعد تنظيفها جيداً وإزالة الأجسام الأجنبية.

-3 كسر القضيب:

الشكل (10) كسر القضيب.

هو تمزق رضي كليل في الغلالة البيضاء لجسم القضيب في أثناء الانتصاب نتيجة تمزق أحد الجسمين الكهفيين أو كليهما، ويحدث عادة في أثناء الجماع العنيف نتيجة ارتطام القضيب المنتصب بعظم العانة أو العجان عند المرأة أو عند ثني القضيب أو في أثناء الاستمناء أو عند تعرض القضيب لرض ميكانيكي بوضع الانتصاب. يذكر المريض عادة سماع صوت طقة، كما يلاحظ تراجعاً في الانتصاب بعد الكسر.

تبلغ ثخانة الغلالة البيضاء (2)ملم في حين تترقق وتطاول القضيب في أثناء الانتصاب فتصبح ثخانتها 0.25 ملم، مما يعرضها للتمزق في حال تعرض القضيب للثني. قد يترافق كسر الجسم الكهفي والغلالة البيضاء مع تمزق الجسم الإسفنجي أو الإحليل.

الفحص السريري: يكون القضيب متوذماً بشدة (الشكل10) وعند إصابة لفافة بوك Buck’s fascia يكون الورم الدموي ممتداً إلى أسفل البطن والعجان والصفن (على شكل فراشة (butterfly hematoma. ويمكن بالفحص السريري جس التمزق في الجسم الكهفي والغلالة البيضاء، كما يشاهد دم على الصماخ البولي عند تمزق الإحليل ترافقه بيلة دموية عيانية أو مجهرية وحرقة بولية أو أسر بولي أحياناً.

الاستقصاءات: يجرى فحص البول للتأكد من إصابة الإحليل، وإذا حدث لدى المريض حرقة بولية أو ألم وصعوبة في أثناء التبويل يفضل إجراء تصوير الإحليل بالطريق الراجع.

يستطب إجراء تصوير الأجسام الكهفية أو التصوير بالأمواج فوق الصوتية فقط إن لم يشخص الكسر على نحو واضح. ويعطي التصوير بالرنين المغنطيسي MRI معلومات واضحة عن مكان الكسر والأذية، لكن يعد إجراء غير ضروري ولاسيما مع وجود قصة سريرية واضحة وفحص سريري واضح.

علاج كسر القضيب: العلاج الجراحي أفضل من العلاج المحافظ؛ إذ إن هذا الأخير ترافقه نسبة أعلى من المضاعفات. يتضمن العلاج المحافظ تطبيق ضمادات ضاغطة باردة على القضيب مع إعطاء المسكنات ومضادات الالتهاب، ويمنع المريض من ممارسة الجنس لمدة 6-8 أسابيع.

العلاج الجراحي: يجرى شق دائري حول القضيب وتكشف الأجسام الكهفية للوصول إلى الكسر وخياطة الغلالة البيضاء بعد تنظيف العلقات الدموية. وحين تمزق الإحليل يجب إجراء المفاغرة وخياطته أيضاً على طبقة أو طبقتين مع الإبقاء على قثطرة فولي الإحليلية لمدة (3) أسابيع.

تشمل المضاعفات الجراحية تشوه القضيب أو استمرار الألم في القضيب أو بقاء رتج جسم كهفي نابض.

أذيات القضيب الأخرى:

قد تحدث جروح القضيب كإصابة عمل في منشأة صناعية أو أذيات التحطم أو في أثناء إغلاق السحاب أو نتيجة العض (حيوان أو إنسان). في كل الحالات يجب تنظيف الجرح جيداً قبل خياطة القضيب، كما يفضل في أذيات العض إعطاء صادات حيوية وقائية، وتعد المشاركة بين سيفالوسبورين وأموكسي سايكلين كافية للوقاية.

- 1أذيات السّحاب:

يصاب بها الأولاد العجولون أو الكبار. هناك العديد من المناورات لتخليص جلد القضيب العالق بالسحاب منها:

> مزلق يدهن به السحاب والقضيب.

> يمكن قص الأجزاء القماشية من السحاب التي على صلة معه؛ وبذلك يمكن تفكيك السحاب.

> قص الجزء المركزي من السحاب وبذلك ينفصل بعضه عن بعض.

قد يحتاج الأمر ألى تخدير بعض الأطفال أو القيام ببعض لإجراءات مثل الختان أو خزع الجلد.

- 2أذيات الاختناق:

الشكل (11) اختناق القضيب بعد إزالة الجسم الضاغط.

الأذيات التي تحدث بالخيوط أو الشعر شائعة عند الأطفال على نحو خاص، فكل طفل لديه توذم في القضيب غير مفسر أو احمرار أو صعوبة في التبول يجب أن يفحص فحصاً جيداً بحثاً عن اختناق بوساطة خيط أو شعرة. وقد يستخدم البالغون أجساماً ضاغطة على جسم القضيب من أجل اللذة الجنسية أو تطويل مدة الانتصاب، وهذه الأدوات الحاصرة يمكن أن تسبب نقصاً في التروية وحدوث وذمة (الشكل11)، وقد يتطور إلى أذية في الإحليل حين طول مدة بقائها. المعالجة الإسعافية بإزالة الضغط مهمة لإعادة التروية وإمكانية التبول. إن الخيوط والشعر والمطاط يمكن أن تقص، أما الأجسام الصلبة فيجب أن تعالج بمزلقات للجسم الأجنبي وجسم القضيب ثم محاولة إزالتها مباشرة. الوذمة التي تحدث في الجزء القاصي يمكن أن تجعل عملية استخراج الأداة صعبة، لذلك يمكن وضع خيط أو تورنيكة على الجزء البعيد من القضيب وتخفيف الوذمة لجعل استخراج الأداة أسهل.

يمكن استئصال الأجسام اللدائنية (البلاستيكية) بوساطة مشرط أو منشار، أما الأجسام المعدنية فيجب استئصالها باستخدام مناشير من نوع خاص أو مناشير كهربائية عالية السرعة.

وفي بعض الأحيان يجب أن يتلقى المريض عناية في أقسام خاصة لإجراء استئصال الأجسام الأجنبية؛ ولاسيما قص القطع الحديدية أو استخدام الحرارة.

يجب أن يحمى القضيب من الأذيات الحرارية بوساطة خافض لسان ليّن (طَروق (malleable أو قطعة إسفنج، وهذه الإجراءات كاملة يفضل أن تجرى تحت التخدير العام، وإذا تأخرت المعالجة وحدث احتباس بولي لدى المريض يمكن تركيب قثطرة فوق العانة.

سادساً- رضوض الخصية:

الآلية:

الشكل (12) صورة بالصدى لرض الخصية.

مع أن الخصية محمية بوساطة حركية الصفن ومنعكس العضلة المشمرية cremasteric muscle والغلالة البيضاء القاسية فإنها قد تصاب برضوض كليلة نتيجة بعض المهاجمات أو الرياضات أو حوادث السير مما يسبب تمزقاً أو تكدماً في الخصية. وتؤلف هذه الرضوض الكليلة 75% من رضوض الخصية، وباقي الإصابات هي جروح طلقات نارية أو انفجارات. إن 1.5% من رضوض الخصية الكليلة تكون ثنائية الجانب، ويلاحظ أن 35% من الرضوض النافذة ترافقها إصابات أخرى غير تناسلية كإصابات الأوعية الحوضية.

يجب أن يشخص تمزق الخصية عند كل مريض مصاب برض كليل في الصفن ويعاني الألم والغثيان.

يكشف الفحص السريري وجود درجات متفاوتة بين الوذمة والتكدم، وليس هناك صلة واضحة بين كمية الورم الدموي وشدة إصابة الخصية، لكن النزف داخل الصفن والألم والتوتر يحد من الفحص السريري.

قد يساعد الصدى بالتقييم (الشكل 12) وذلك بتحديد امتداد الآفة وتروية الخصية، وهو اختبار سريع ومتوافر غير غازٍ؛ لكن له إيجابيات أو سلبيات كاذبة.

يظهر الصدى وجود تمزق في الخصية أو تمزق في الغلالة البيضاء وعدم تجانس في برانشيم الخصية، وإن موجودات الصدى يجب ألا تؤخر من الاستقصاء الجراحي حين الشك السريري بالإصابة؛ لأن التشخيص قد يوضع ضمن العمل الجراحي.

إن عدم جس الخصية في مريض مرضوض ترجح تحرك الخصية من مكانها الطبيعي داخل كيس الصفن، وتحدث هذه الإصابات خاصة في حوادث الدراجات، وسجلت حالات ثنائية الجانب منها. ويجب رد الخصية إلى موضعها يدوياً أو جراحياً.

المعالجة:

يؤدي الاستقصاء والمعالجة الباكرة إلى زيادة نسبة إنقاذ الخصية واستعادة الوظيفة الإنجابية، ويخفف من مدة الاستشفاء والعجز.

قد تستجيب الأذيات الخفيفة للصفن من دون أذية للخصية للمعالجة بالثلج ورفع الصفن والمسكنات، أو الخياطة البسيطة في بعض الحالات.

أما المداخلة الجراحية فالغاية منها إيقاف النزف وإنقاذ الخصية والوقاية من الخمج وتقصير مدة النقاهة.

يجب أن يبذل كل جهد لإنقاذ الخصية، ويجب أن يستقصى النزف المهم داخل الخصية خلال (72) ساعة، ويفجر حتى في غياب تمزق الخصية لمنع حدوث ضمور بسبب ترقي الضغط داخل الخصية؛ ومنع الحاجة إلى استئصال الخصية.

يعتمد استقصاء الخصية الثانية على الفحص السريري؛ لأنها تكون مصابة في 30% من الأذيات بالطلق الناري.

النتائج والمضاعفات:

تتضاعف المعالجة المحافظة بالأخماج أو ضمور الخصية أو استئصال الخصية.

تزيد نسبة المحافظة على الخصية على 90% عند التداخل وإصلاح التمزق خلال (3) أيام من الرض، وتصل نسبة استئصال الخصية إلى 3-8 أمثال في المعالجة المحافظة. نسبة إنقاذ الخصية 33% في المعالجة المحافظة مع نسبة استئصال لاحق يعادل 21-55%.

يجب أن تجرى للأطفال بخصية وحيدة استشارة بولية قبل الإقدام على ممارسة الرياضات العنيفة، ولحسن الحظ فإن رضوض الخصية في تناقص ملحوظ في المجالات الرياضية. والجمعية الأمريكية لطب الأطفال توصي بالسماح لهؤلاء الأطفال بلعب الرياضة.