أورام الموثة السليمة

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أورام الموثة السليمة

اورام موثه السليمه

sound tumors of the prostate - tumeurs bénignes de la prostate

أورام الموثة السليمة

خليل أومري

الموثة أكثر الأعضاء الذكرية إصابة بالأورام السليمة والخبيثة

تبدلات المثانة

تبدلات الطرق البولية العلوية

التبدلات الناجمة عن الإصابة بالخمج

الموثة أكثر الأعضاء الذكرية إصابة بالأورام السليمة والخبيثة.

تستقر الموثة في الحوض الحقيقي يفصلها عن الارتفاق العاني في الأمام الحيز خلف العانة space of Retzius، ويفصل وجهها الخلفي عن المستقيم لفافة دينونڤيليه Denonvilliers (الحاجز المستقيمي المثاني)، وتتمادى قاعدتها مع عنق المثانة، أما قمة apex الموثة فتستند إلى السطح العلوي للحجاب البولي التناسلي urogenital diaphragm وتجاور من الجانبين العضلة الرافعة للشرج (الشكل 1).

الشكل ( 1) موقع الموثة في الحوض.

تتألف الموثة من ثلاث مناطق: منطقة محيطية peripheral zone تؤلف 70% من حجم الغدة، ومنطقة مركزية central zone تؤلف 25% من الحجم، ومنطقة انتقالية transitional zone تؤلف 5% منه (الشكل 2)، تنشأ الضخامة السليمة على الأغلب على حساب المنطقة الانتقالية، في حين تتوضع التهابات الموثة الحادة والمزمنة وأورام الموثة الخبيثة في المنطقة المحيطية.

الشكل (2) مناطق الموثة.

تأتي التروية الشريانية للموثة من فروع الشريان الحرقفي الباطن (الشريان المثاني السفلي والشريان المستقيمي المتوسط)، في حين يلتقي العود الوريدي مع وريد ظهر القضيب العميق والفروع المثانية قبل أن يصب في الوريد الحرقفي الباطن. ويتم تعصيب الموثة بأعصاب ودية من الظهرية العاشرة إلى القطنية الثانية /T10-L2 وأعصاب لاودية parasympathetic من العجزية الثانية إلى العجزية الرابعة، وهي المسؤولة على الأغلب عن المصرة الخارجية أو مصرة العضلات المخططة وعن القذف المنوي. وإن فهم تعصيب الموثة والمثانة مهم لمعرفة كيفية التبول والتحكم بالاستمساك البولي. تقيس الموثة 3-4سم في القاعدة و4-6سم في القطر الرأسي الذنبي cephalocaudal و2-3سم في القطر الامامي الخلفي.

الوقوع:

لا تزال أسباب فرط تنسج الموثة غير معروفة على نحو تام ولكن يبدو أنها تخضع لسيطرة عوامل عديدة أكثرها أهمية العوامل الغدية؛ إذ تبين أن إجراء الإخصاء يؤدي الى تراجع فرط التنسج الموثي الحميد الذي حدث سابقاً ويؤدي إلى تحسن الأعراض البولية.

كما أظهرت الأبحاث وجود علاقة إيجابية بين مستويات التستوستيرون الحر والإستروجين وحجم الموثة في فرط التنسج الحميد؛ مما يفترض معه أن ضخامة الموثة الحميدة التي ترافق تقدم العمر قد تكون ناجمة عن ارتفاع مستويات الإستروجين، مما يؤدي إلى تحريض المستقبلات الإندروجينية الذي يزيد حساسية الموثة للتستوستيرون الحر.

وليس للعرق أهمية كبيرة في ضخامة الموثة ما عدا النسب القليلة للضخامة المشاهدة في اليابان، كما أظهرت الدراسات أن رجال العرق الأسود يصابون أكثر من رجال العرق الأبيض. وللتدخين علاقة ضعيفة بالضخامة الموثية؛ إذ إن النيكوتين قد يرفع مستويات التستوستيرون في الدم عند البشر.

السببيات:

يعد فرط التنسج الموثي السليم BPH السبب الأكثر شيوعاً للأعراض البولية السفلية عند المسنين، ويطلق على هذة الأعراض اسم الحالة الموثية prostatism.

نسيجياً: هناك زيادة في عدد خلايا المنطقة حول الإحليل من الموثة periurethral zone (الشكل 3). سببها تكاثر الخلايا الظهارية epithelial والسدوية stroma؛ أو خللٌ مبرمج في موت الخلايا يؤدي إلى تراكمها وحدوث فرط التنسج hyperplasia. وللإندروجينات أهمية من أجل التكاثر الخلوي والتمايز، ويوجد في الموثة إنزيم (5) ألفا ريدكتاز 5-alpha reductase المرتبط بغشاء النواة؛ يقوم بتحويل التستوستيرون إلى ديهيدروتستوستيرون (DHT)، وهو يؤلف 90% من الإندروجين الأساسي في نسيج الموثة؛ في حين تؤلف الإندروجينات الكظرية الـ 10% الباقية.

الشكل ( 3) المظهر النسيجي لفرط التنسج الموثي السليم.

الفيزلوجيا المرضية:

تبدأ الضخامة الموثية بنمو عقدي يتضمن خلايا ظهارية وسدوية وكولاجين وعضلات ملس، ويفسر هذا الاختلاف في النسجياتhistology التأثير الكامن لأشكال المعالجة الدوائية؛ إذ تؤدي المعالجة بحاصرات الألفا alpha blocker إلى تحسن الأعراض حينما تكون الضخامة على حساب العضلات الملس، في حين تكون النتائج أفضل بالمعالجة بمثبطات (5) ألفا ريدكتاز إذا كانت الضخامة على حساب الخلايا الظهارية، كما أن للمحفظة capsule شأناً مهماً في الأعراض؛ إذ يؤدي قطع المحفظة عند عنق المثانة إلى تحسن مهم في الجريان البولي على الرغم من بقاء حجم الموثة من دون تغيير. ولا علاقة لحجم الموثة بدرجة الانسداد وإنما هناك عوامل أخرى لها شأن في الأعراض مثل: المقاومة الإحليلية، أو اتجاه الضخامة (إحليلي، محفظي أو فص متوسط).

تعزى الأعراض الناجمة عن ضخامة الموثة الحميدة إما لعامل انسدادي وإما لعامل تخريشي، ويمكن تقسيم العامل الانسدادي إلى انسداد آلي (ميكانيكي) وانسداد حركي (ديناميكي). يحدث الانسداد الميكانيكي بسبب بروز الموثة ضمن لمعة الإحليل أوعنق المثانة مؤدياً إلى حدوث مقاومة عالية في عنق المثانة وقد لا يظهر ذلك في الصور الشعاعية أو التنظير. ويفسر هذا اختلاف الأعراض التي يعانيها المريض. أما أعراض التبويل التخريشية المرافقة لضخامة الموثة الحميدة فتنجم عن الاستجابة المثانية الثانوية لزيادة مقاومة المخرج وعدم استقرار العضلة المثانية. وإن تضخم العضلية المثانية وفرط التنسج المرافق وتراكم الكولاجين هو السبب الأكثر احتمالاً لنقص المطاوعة complianceالمثانية.

التبدلات التي تحدث في الجهاز البولي نتيجة :BPH

أولاً- تبدلات المثانة:

الشكل ( 4) التبدلات الباكرة في جدار المثانة بسبب انسداد عنق المثانة بالورم الغدي الموثي.

- 1التبدلات الباكرة: هي تبدلات في جدار المثانة ناتجة من المعاوضة، تحدث بصورة تدريجية ومترقية مواكبة لازدياد انسداد عنق المثانة بالورم الغدي الموثي، وتتجلى بضخامة الألياف العضلية المثانية وتخلخلها، وتشاهد بالتنظير المثاني على شكل عمد متطاولة ومتبارزة تحت مخاطية المثانة، وما هذه العمد إلا الألياف العضلية المتسمكة والمتحجبة في الجدار، ويدعى هذا المظهر تربق المثانة trabeculation of the bladder (الشكل 4)، كما يشاهد ثخن المسافة بين فوهتي الحالبين، وهي الحدود العلوية للمثلث المثاني.

الرتوج المثانية :bladder diverticula تنتج من انفتاق الغشاء المخاطي المثاني نحو الظاهر بين الحزم العضلية المتخلخلة، ويزداد حجم هذه الرتوج مع الزمن ويتراكم فيها البول يرافقه الإنتان؛ لأنها غير قادرة على إفراغ نفسها لانعدام النسيج العضلي في جدارها.

-2 التبدلات المتأخرة: تشاهد عند انكسار معاوضة العضلة المثانية بسبب الانسداد الموثي في عنق المثانة والإحليل الموثي، وتتظاهر إما بالأسر الناقص المزمن وإما بوجود ما يسمى الثمالة البولية residual urine، وهي بقاء كمية من البول في المثانة بعد التبول الإرادي، وقد يتطور إلى الاحتباس التام urinary retention وهو عدم استطاعة التبول إطلاقاً.

ثانياً- تبدلات الطرق البولية العلوية:

تتسع الطرق المفرغة العلوية أولاً، ثم يحدث الاستسقاء المزدوج الناجم عن زيادة المقاومة أمام انصباب البول من الحالبين إلى المثانة في المرحلة الأولى، ثم عن حدوث الجزر المثاني الحالبي التالي لتخرب الصماخين الحالبيين بسبب استمرار ارتفاع الضغط داخل المثانة نتيجة العائق الموثي.

ثالثاً- التبدلات الناجمة عن الإصابة بالخمج:

تهيئ الركودة البولية في المثانة الناجمة عن هذه الإصابة لحدوث الالتهاب المزمن والمعند، وتتكون الحصيات المثانية إذا كانت الجراثيم المسببة لذلك من شاطرات اليوريا urea splitting infection. أما في المراحل المتقدمة فيحدث الركود والتوسع في الطرق البولية العلوية مع ظهور التهاب الحويضة والكلية بالطريق الصاعد. وقد تؤدي هذه التبدلات إلى حدوث تقيحات في الكلية الواحدة أو في الكليتين تنجم عنها أعراض القصور الكلوي المزمن chronic renal failure.

الموجودات السريرية:

قل ما تظهر أعراض ضخامة الموثة قبل سن الخمسين.

-1 الأعراض:

أ- الأعراض المثانية: أو الأعراض البولية السفلية lower urinary tract symptoms تقسم الأعراض المثانية عند المصابين بـ BPH إلى:

- (1) أعراض انسدادية :obstructive وتتضمن:

> زيادة فترة التردد hesitancy قبل البدء بالتبول؛ لأن العضلة المثانية تتطلب زمناً أطول لإحداث زيادة الضغط من المثانة للبدء بعملية التبويل.

> استعمال الجهد straining في أثناء التبويل، وزيادة الضغط ضمن جوف البطن بتوتير عضلاته وخفض الحجاب الحاجز لدعم قوة العضلة المثانية التي أصابها الضعف من جراء استعمال طاقتها للتبويل من خلال عائق متزايد.

> ضعف رشق البول وصغر قطره بسبب الانضغاط الإحليلي.

> قطع رشق البول بسبب تداعي قدرة العضلة المثانية على استمرار التقلص لدعم استمرار رشق البول خلال عملية التبويل.

> شعور المريض بعدم إفراغ المثانة التام بعد التبول وتقاطر البول في نهاية التبويل.

- (2) أعراض تخريشية: وتتضمن:

> تعدد البيلات (البوال) الليلي nocturia وتعدد البيلات النهاري frequency ويحدث كلاهما بسبب نقص السعة الحقيقية للمثانة لبقاء كمية من البول فيها بعد التبويل، كما قد ينشأ من وجود الخمج والحصيات في المثانة، وقد يكون سبب ظهور تعدد البيلات الليلي نقص التثبيط القشري للمثانة وضعف مقوية ألياف عضلة المصرة الباطنة في أثناء النوم.

> الزحير المثاني: ويحدث خاصة متى تعرقلت الحالة بالخمج.

> البيلة الدموية الأولية initialأو الشاملة وتنتج من تمزق الأوردة المتسعة فوق فص الموثة المتوسط المتضخم، ويتطلب وجودها إجراء استقصاءات مختلفة للتأكد من مصدرها؛ إذ قد تكون ناجمة عن آفات أخرى في الجهاز البولي كالأورام مثلاً مشاركة في حدوثها الضخامة الموثية.

> الاحتباس (الأسر) البولي التام: وقد يحدث في سياق هجمة التهابية أو احتقانية للموثة المتضخمة، وبعد التعرض للبرد الشديد أو تناول الأطعمة الحارة أو الكحول، كما قد يحدث إذا استعمل المريض أدوية مضادة للكولين أو منشطة نفسية، أو إذا استمر في تأجيل الحاجة الملحة إلى التبول، وغالباً ما يحدث الأسر التام في مرحلة متقدمة من الإصابة بانكسار معاوضة عضلة المثانة.

> السلس بالإفاضة:overflow incontinence هو خروج البول اللاإرادي قطرة قطرة مع وجود مثانة ممتلئة، ويحدث في مرحلة متقدمة من الإصابة المهملة حين تكون المثانة قد فقدت مقويتها بمحاولتها الطويلة التغلب على العائق الإحليلي، إضافة إلى إصابة المصرة الظاهرة بالوهن.

- (3) الاستبيان الشخصي للأعراض :self-administered questionnaire أعدت هذا الاستبيان الجمعية البولية الأمريكية، وهو الأداة الوحيدة المهمة في تقييم المصابين بالضخامة الموثية، وينصح باستعماله في جميع المرضى قبل بدء العلاج لتحديد الحاجة إلى علاجهم ومراقبة استجابتهم للعلاج، يطلب من المريض تقدير درجة انزعاجه من سبعة بنود items هي:

. 1الإفراغ الناقص incomplete emptying.

.2 التردد frequency.

.3 التقطع intermittency.

.4 الإلحاح urgency.

.5 ضعف الرشق weak stream.

.6 الضغط على جدار البطن للتبول straining.

.7 البوال الليلي nocturia.

يقدر لكل بند من هذه البنود خمس درجات 1-5 ويكون مجموع الدرجات 35 درجة، يدل مجموع درجات الأعراض بين 1-7 على حالة خفيفة، وبين 8-19 على حالة متوسطة، وبين 20-35 على حالة شديدة.

ب- الأعراض الكلوية: لا يظهر الألم الكلوي في استسقاء الكلية التالي للضخامة الموثية عادة، ولكن تظهر في أدوار المرض الأخيرة أعراض النعاس والإعياء والقياء والإسهال والشحوب والتجفف، وكلها تدل على الإصابة بالقصور الكلوي الانسدادي.

-2 العلامات السريرية:

يجرى لكل مريض فحص سريري عام ويؤكد على الفحص العصبي، ثم يفحص الجهاز البولي فحصاً سريرياً دقيقاً:

> فحص القضيب ولاسيما فوهة الصماخ والبحث خاصة عن سوء توضعه أو تضيقه.

> فحص الصفن ومحتوياته للبحث عن آفات في الخصيتين والبربخين.

> فحص الكليتين والمثانة السريري.

> المس الشرجي (الشكل 5) فإذا كانت الضخامة الموثية شاملة يشعر بتبارزها تحت الجدار الأمامي للمستقيم بشكل نصف كرة مؤلف من فصين جانبيين يفصلهما خط متوسط، وتكون حدود الغدة واضحة وقوامها ليناً متجانساً ومطاطياً وهي صفات الضخامة الغدية السليمة، وعدم الشعور بالضخامة الموثية بالمس الشرجي لا ينفي الإصابة بها؛ لأن الضخامة الموثية في هذه الحالة قد تكون متجهة نحو المركز أو عنق المثانة ومؤلفة ما يسمى الفص المتوسط، علماً أن للمس الشرجي أهمية كبيرة في كشف التسرطن.

الشكل ( 5) المس الشرجي.

-3 الموجودات المخبرية:

يفحص البول لنفي الخمج أو البيلة الدموية، ويعاير كرياتين المصل لتقييم الوظيفة الكلوية؛ إذ يشاهد القصور الكلوي عند 13% من المرضى المصابين بالضخامة الموثية، كما يجب معايرة المستضد البروستاتي النوعي prostatic specific antigen (PSA)في الدم؛ لأن سرطان الموثة يبدي أعراضاً مشابهة للضخامة الموثية، وكثيراً ما يرافق سرطان الموثة فرط تنسجها. ومعايرة الـ PSA مع إجراء المس الشرجي يزيد من نسبة دقة تشخيص السرطان مقارنة بإجراء المس الشرجي منفرداً، علماً أن 28% من المصابين بالضخامة الموثية السليمة لديهم قيم الـ PSA أكثر من 4 نانوغرام %، ويجب الانتباه للمرضى الذين يتناولون finasteride (حاصر إنزيم (5) ألفا ريديكتاز)؛ إذ تنخفض قيم الـ PSA إلى النصف حين استعمال الدواء مدة أكثر من شهر ونصف في 40-50% من الحالات، مما قد يخفي الضخامة غير السليمة.

-4 الفحوص الشعاعية:

أ- الفحص والتصوير بالأمواج فوق الصوتية يعد من الفحوص المهمة لدراسة الجهاز البولي في المصابين بالضخامة الموثية (الشكل 6)، ويستطب إجراء الصورة الظليلة للجهاز البولي IVP إذا رافقت الأعراض البيلة الدموية العيانية أو المجهرية أو الخمج البولي أو سوابق حصيات في الجهاز البولي.

الشكل ( 6) تصوير الموثة بالصدى.

ويظهر الفحص بالصدى عند المصاب بفرط تنسج الموثة شكل الكليتين وحجمهما وثخن القشر، والكتل الكلوية حين وجودها، وحالة الطرق المفرغة العلوية، وهو لا يفيد في دراسة آفات الحالبين؛ ولكنه يظهر حجم المثانة وثخن جدارها ووجود الحصيات فيها والأورام والرتوج، ويظهر انطباع الموثة الضخمة على قاعدتها ويقيس مقدار الثمالة البولية بعد التبويل، ويقدر حجم الموثة بدقة تبلغ 80%، واتجاه ضخامتها، كما يبين تكلساتها ودرجة تجانسها ووجود البؤر ناقصة الصدى فيها.

ويجرى تخطيط صدى الموثة عبر الشرج transrectal ultrasound (TRUS) (الشكل7) حينما يشتبه بتجانسها؛ إذ يمكن كشف ثلثي البؤر السرطانية الناقصة الصدى والمشتبه بأنها سرطانية والتي يبلغ حجمها (5) مم في المنطقة المحيطية للموثة، كما أنه قادر على تقدير حجم الموثة بدقة تبلغ 90%.

الشكل ( 7) تصوير الموثة بالصدى عبر الشرج (مقطع معترض).

ب- التصوير الشعاعي البسيط: قد يبين وجود الحصيات المثانية التي هي من مضاعفات الورم الغدي الموثي.

ج- التصوير الشعاعي الظليل للجهاز البولي :IVP قد يبين اتساع الطرق البولية العلوية في جانب واحد أو في الجانبين (الشكل 8).

الشكل ( 8) التصوير الشعاعي الظليل في ضخامة الموثة يبين اتساع الطرق البولية العلوية في الطرفين.

ويظهر أحياناً انطباعاً واضحاً بشكل ظل فراغي على قاع المثانة يمثل الورم الغدي المتبارز لداخل المثانة (الفص المتوسط) (الشكل 9). كما يبدو محيط جدار المثانة مشرشراً متعرجاً نتيجة ثخنه وتمدده كما قد تشاهد رتوج مثانية، إضافة إلى آفات مثانية أخرى قد تكون موجودة كالأورام والحصيات، وتبين صورة المثانة بعد التبويل مقدار الثمالة البولية.

الشكل ( 9) ظل فراغي على قاعدة المثانة مع تشرشر جدار المثانة.

د- صورة الإحليل الظليل بالطريق الراجع (الشكل 10) تبين تضيقات الإحليل المرافقة وطول الإحليل الموثي وشدة تضيق عنق المثانة، وتساعد هذه الصورة كثيراً على اختيار نوع العلاج وطريقة العمل الجراحي إن لزم.

الشكل ( 10)

صورة إحليل بالطريق الراجع تظهر زيادة طول الإحليل الموثي.

-5 تنظير المثانة والإحليل:

الشكل ( 11) منظر الضخامة الموثية بتنظير الإحليل.

لا يجرى هذا الفحص بصورة منوالية للمصاب بالضخامة الموثية السليمة. وقد يصبح ضرورياً حين وجود بيلة دموية غير مفسرة أو آفات إحليلية مثانية مرافقة (الشكل 11).

-6 فحوص أخرى:

قياس جريان البول :uroflowmetry يعطي معلومات موضوعية عن عملية التبول؛ لأن تخطيط الرشق البولي وقياسه يمثل حصيلة التفاضل بين القوة التقلصية المثانية وما ينجم عنها من تصاعد الضغط ضمن المثانة والمقاومة الإحليلية، ويعد هذا الفحص جزءاً مهماً في دراسة المرضى المصابين بأعراض انسدادية سفلية.

التشخيص التفريقي:

يجب التفكير بالحالات المرضية الأخرى المسببة لانسداد بولي سفلي مثل:

-1 تضيق الإحليل (سوابق إدخال أدوات للإحليل، أو رض، أو التهاب إحليل).

-2 تضيق عنق المثانة.

-3 حصيات المثانة (بيلة دموية مع ألم).

-4 سرطان المثانة.

- 5المثانة العصبية: تظهر بأعراض وعلامات الضخامة الموثية (قصة مرض عصبي، أو سكتة stroke).

- 6وجود متلازمة خلل تآزر وظيفي بين تقلص عضلة المثانة واسترخاء المصرة الظاهرة detrusor- sphincter dyssynergy.

-7 وجود عضلة المثانة غير المستقرة detrusor instability حيث تفشل المثانة بالتقلص تقلصاً كافياً للقيام بعملية التبول.

-8 تليف المثانة التالي للالتهابات المزمنة.

-9 سرطان الموثة ترافقه أعراض تخريشية (مس شرجي غير طبيعي + ارتفاع المستضد البروستاتي النوعي).

-10 الخمج البولي (يشخص بتحليل البول وزرعه) علماً أنه قد يكون مضاعفة للضخامة الموثية.

المعالجة:

قبل وضع خطة المعالجة للمريض المصاب بضخامة الموثة يجب أن تُناقش معه درجة انزعاجه من الأعراض الانسدادية؛ مع شرح مفصل لطرق العلاج المتاحة لهذا المرض سواء الطبية أم الجراحية مع بيان نسبة النجاح والمضاعفات.

- 1الانتظار الحذر :watchful waiting هي الطريقة المثلى في المرضى ذوي الأعراض البسيطة مع سلم أعراض بين 1-7.

-2 المعالجة الطبية: ينصح بها في:

> المصابين بضخامة الموثة المؤدية الى أعراض بولية انسدادية خفيفة أو معتدلة مع عدم تأثير ذلك في الوظيفة الكلوية أو المثانية وعدم بقاء ثمالة بولية.

> المرضى الذين يرفضون المعالجات الأخرى بعد إفهامهم الرأي الطبي الموضوعي لمعالجة حالتهم.

> المرضى الذين لديهم مضاد استطباب طبي وخطورة عالية في إجراء الجراحة.

أ- حاصرات الفا :alpha blocker تحتوي الموثة وقاعدة عنق المثانة في الإنسان على ألفا 1 مستقبلات أدرينية alpha-1 adrenoreceptors؛ إذ تظهر استجابة بالتقلص ارتكاساً للناهض المناسب agonist، وهذا التقلص يكون بوساطة مستقبلات ألفا-1-أ alpha-1-a. وينجم عن استعمال حاصرات الألفا تحسن العلامات والأعراض الناجمة عن الضخامة الموثية، وتفيد هذه الأدوية في تخفيف الأعراض الانسدادية حين استعمالها وتعود الأعراض بعد إيقافها وهي لا تسبب تراجع حجم الموثة، ومن آثارها الجانبية أنها تؤدي إلى انخفاض الضغط الشرياني الانتصابي والدوار والإرهاق العام والقذف الراجع والصداع والتهاب الأنف. لذلك يجب عدم أشراكها بالأدوية الخافضة للضغط إلاّ بعد استشارة طبيب القلب والأوعية. ويُذكر منها:

alfuzosin

Xatral

doxazosin

Cardura

terazosin

Flotrin

tamsulosin

Omnic

ويمتاز الـtamsulosin أنه من حاصرات ألفا الانتقائية وأقل إحداثاً للأعراض الجانبية، كما يعد الـ Alfuzocsn من الناحية الوظيفية من الحاصرات الانتقائية بولياً uroselective.

ب- مثبطات إنزيم (5) ألفا ريديكتاز :5- alpha-reductase inhibitors منها الـ finasteride التي تثبط تحول التستوستيرون إلى ديهيدروتستوستيرون، وتؤثر في المكونات الظهارية (الايبيثليالية) في الموثة؛ مؤدية إلى إنقاص حجم الموثة بنسبة 20% وإلى تحسن الأعراض، ولكن ذلك يحتاج إلى مدة 6 أشهر لملاحظة التأثير الأعظمي لفعالية هذا الدواء، علماً أنه دواء أمين وفعاليته محققة. وهو لا يؤثر إلا في ضخامات الموثة الأكثر من حجم (40)سم3، ويعطى بمقدار (5)ملغ يومياً، ومن أعراضه الجانبية نقص الشبق libido ونقص حجم الدفقة (الماء الدافق) ejaculate، والعنانة.

ومنها الـ Dutasteride وهو يختلف عن الفناسترايد بتأثيره في نظائر إنزيم 5 - ألفا ريدكتاز المتماثلة isoenzymes of 5- alpha-reductase، أما أعراضه الجانبية فهي اضطراب الانتصاب ونقص الشبق وتثدي الرجل واضطراب الماء الدافق.

ج- المعالجة المشاركة :combination therapy ينقص استعمال حاصرات ألفا مع مثبطات (5) ألفا ريديكتاز من مخاطر حدوث الأسر البولي والأذية الكلوية والخمج البولي في المرضى المصابين بضخامة موثية كبيرة الحجم.

د- المعالجة بالأعشاب :phytotherapy اكتسبت معالجة الضخامة الموثية بالأعشاب شعبية كبيرة، ومنها المنشارة النخلية saw palmetto berry التي كان لإعطائها بمقدار 320 ملغ قي اليوم نتائج مشجعة، الأمر الذي لم تؤكده الدراسات المقارنة مع الدواء الغفلplacebo أو الدراسات من مراكز متعددة.

- 3المعالجة الجراحية التقليدية:

استطباباتها:

> انسداد عنق المثانة المؤدي إلى ركودة بولية مثانية ولا سيما إذا أدت إلى ضغط الطرق البولية العلوية.

> الأعراض الموثية المزعجة للمريض: تعدد البيلات، والزحير المثاني، وعسر التبول ولا سيما بعد فشل المعالجة الطبية.

> تردي الوظيفة الكلوية نتيجة الانسداد الموثي المنشأ.

> وجود خمج بولي مزمن ومعند ولاسيما إذا رافقه التهاب بربخ متكرر.

> تردي وظيفة المثانة الإفراغية ولاسيما إذا وجد سبب آخر مرافق لذلك، أو حين وجود الداء السكري أو درجة من المثانة العصبية الرخوة المرافقة.

> الاحتباس البولي المتكرر.

وطرائق هذه المعالجة عديدة يُذكر منها:

أ- قطع الموثة بالطريق عبر الإحليل:(TURP) transurethral resection of the prostate يمكن إجراء تجريف نحو 95% من ضخامة الموثة البسيطة عبر التنظير، ويمكن اجراء معظم هذه العمليات بالتخدير القطني وتستدعي البقاء في المستشفى يوماً أو يومين (الشكل 12).

الشكل ( 12) تجريف الموثة عبر الإحليل.

وتشمل عوامل الاختطار (الخطر (Risk لقطع الموثة عبر الإحليل: القذف الراجع 75%، العنانة 5-10%، والسلس البولي أقل من 1%، أما المضاعفات فتشمل النزف وتضيق الإحليل أو انثقاب المحفظة الموثية مع تسرب السوائل إلى الخارج. إذا كان التسريب شديداً تحدث متلازمة التجريف (TUR) syndrome الناجمة عن ازدياد حجم الدم ونقص الصوديوم نتيجة امتصاص سائل الغسيل الناقص التوتر، وتتظاهر بالقياء، والتخليط الذهني، وارتفاع الضغط الشرياني، وبطء القلب، واضطرابات الرؤية.

وتزداد خطورة المتلازمة إذا تجاوز زمن العمل الجراحي 90 دقيقة، وتتضمن المعالجة إعطاء المدرات، وفي الحالات الشديدة إعطاء المحلول الملحي المفرط التوتر.

ب- شق الموثة عبر الإحليل: (TUIP) transurethral incision of the prostate أو ما يسمى خزع عنق المثانة، وتجرى للرجال المصابين بأعراض متوسطة إلى شديدة مع غدة موثية صغيرة الحجم ولديهم فرط تنسج في الملتقى الخلفي (عنق مثانة مرتفع). وهي طريقة سريعة وذات مخاطر أقل من تجريف الموثة؛ مع نتائج سريرية متقاربة حين انتقاء المريض المناسب.

ج- استئصال الموثة البسيط المفتوح بالطريق خلف العانة:open simple prostatectomy تستطب في الموثة الضخمة ولاسيما التي يرافقها رتج أو حصيات مثانية، وهي تجرى بإحدى الطريقتين:

> الطريق فوق العانة suprapubic prostatectomy بفتح المثانة مع الانتباه لعدم أذية المصرة الظاهرة في أثناء التسليخ في قمة الموثة (الشكل13)، وتوضع قثطرة إحليلية وأخرى في المثانة فوق العانة بعد إجراء الإرقاء اللازم.

الشكل ( 13) استئصال الموثة البسيط بالطريق فوق العانة.

الشكل ( 14) معالجة ضخامة الموثة بالليزر بالطريق عبر الإحليل.

الشكل ( 15) معالجة ضخامة الموثة بفرط الحرارة.

> الطريق خلف العانة retropubic prostatectomy لا يتم الدخول هنا عبر المثانة وإنما عبر شق في المحفظة الجراحية، ثم يستأصل الورم الغدي وتوضع قثطرة واحدة عبر الإحليل فقط في هذه الطريقة.

-4 المعالجات غير الجائرة:minimally invasive therapy

أ- المعالجة بالليزر: هناك نوعان رئيسان من مصادر الطاقة وهما:

ND: YAG *

Holmium: YAG *

تعتمد على إحداث نخر بالتخثير في نسيج الموثة بالطريق عبر الإحليل transurethral laser- prostatectomy (الشكل 14)، وتتضمن ميزات هذه المعالجة خسارة الدم القليلة، وندرة حدوث متلازمة امتصاص السوائل، وإمكانية معالجة المرضى وهم قيد المعالجة بمضادات التخثر، وإمكانية إجرائها من دون استشفاء (للمرضى الخارجيين). أما مساوئها فهي عدم توافر أنسجة للفحص النسيجي المرضي، وإبقاء القثطرة البولية فترة أطول، وشكاوى تخريشية بولية أكثر، وكلفة مادية عالية.

ب- تبخير الموثة الكهربائي عبر الإحليل :transurethral electrovaporization تعتمد على تبخير حراري باستعمال تيار كهربائي عالي الكثافة؛ محدثة تجويفاً نخرياً في الموثة، والوقت الذي تحتاج إليه أطول من الوقت الذي يستغرقه التجريف العادي عبر التنظير.

ج- المعالجة بفرط الحرارة hyperthermia : يستعمل فرط الحرارة المحدث بموجة مكروية microwave عبر قثطرة إحليلية (الشكل 15).

د- المعالجة بالأمواج فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة: (HIFU) high-intensity focused ultrasound وهي طريقة لاستئصال الأنسجة بالتأثير الحراري عبر الشرج، حيث يوضع مسبار الأمواج فوق الصوتية في المستقيم. يسمح هذا المسبار بتصوير الموثة وتسخينها بإطلاق أمواج عالية الطاقة هي الأمواج فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة محدثة نخراً تخثرياً، بيد أن هذه الطريقة لا تعالج جيداً عنق المثانة وضخامة الفص المتوسط. وعلى الرغم من أن الأبحاث لا تزال جارية حولها فقد أظهرت حدوث التحسن في مجموع نقاط الأعراض ومعدل الرشق.

هـ- جذ الموثة باستعمال ذبذبات شعاعية عبر الاحليل transurethral needle ablation of the prostate : تستخدم بوساطة إبرة تدخل إلى النسيج الخلالي للموثة عبر الإحليل لرفع درجة الحرارة وإحداث نخر فيها.

و- الدعائم (الاستتات) ضمن الإحليل transurethral stents: تعتمد على وضع شبكة في الحفرة الموثية عبر التنظير مصممة للحفاظ على الإحليل الموثي سالكاً، وهي تغطى عادة بالظهارية البولية خلال 4-6 أشهر من وضعها. وتستخدم هذه الطريقة عند المرضى الذين يتوقع أن تكون فترة حياتهم محدودة، ولا يسمح وضعهم الصحي بإجراء العمل الجراحي والتخدير.

ز- التوسيع بالبالون عبر الإحليل: ويتم فيها نفخ بالون ضمن الحفرة الموثية لتوسيعها بوساطة قثاطر معدة خصيصاً لذلك. وهذه الطريقة فعالة في حالة الموثة الصغيرة، ونادراً ما تستخدم اليوم لأن نتائجها عابرة.