تشريح المعثكلة وفيزيولوجيتها ووسائل استقصائها

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

تشريح المعثكلة وفيزيولوجيتها ووسائل استقصائها

تشريح معثكله وفيزيولوجيتها ووسايل استقصايها

pancreas: anatomy, physiology, and exploration means - pancréas: anatomie, physiologie, et méthodes exploratoires

تشريح المعثكلة وفيزيولوجيتها ووسائل استقصائها

نظام الدين الحاج

تشريح المعثكلة

لمحة نسيجية وفيزيولوجية

الإنزيمات المعثكلية

وسائل استقصاء المعثكلة

تعدّ المعثكلة أحد آخر الأعضاء البطنية التي أولاها الأطباء والباحثون اهتماماً خاصاً.

اكتشفت الوظيفة الهاضمة للإفراز المعثكلي قبل نحو 200 عام، ولم تسجل أمراض المعثكلة قبل القرن التاسع عشر. فقد كتب Friedreich أول وصف لأمراض المعثكلة عام 1875، كان Fritz أول من وصف التهاب المعثكلة الحاد وصفاً «كلاسيكياً» عام 1889.

تشريح المعثكلة anatomy of the Pancreas

المعثكلة عضو غدي مؤلف من قسمين: داخلي الإفراز endocrine وخارجي الإفراز exocrine، ذات شكل متطاول مصفر اللون. تتوضع المعثكلة في أعلى البطن عميقاً خلف الصفاق بين الفقرة الصدرية العاشرة في الأيسر والفقرة القطنية الثانية في الأيمن، وتمتد بشكل مائل ومعترض من العروة العفجية التي تأخذ شكل حرف C إلى سرة الطحال وخلف المعدة.

1- التشريح الشكلي: المعثكلة عضو صغير نسبياً يزن 85 15غ عند الإناث، و90+16غ عند الذكور، ونحو 5غ عند حديثي الولادة. يبلغ طولها قرابة 15-20سم. تقسم المعثكلة إلى أربعة أقسام: الرأس والعنق والجسم والذيل، ولا توجد فواصل تشريحية واضحة بين هذه الأقسام.

يتوضع الرأس في العروة العفجية، ويمتد قسم منه - يدعى الناتئ الشصي uncinate process- ما بين الشريان المساريقي العلوي والقسم البطني للأبهر. أما عنق المعثكلة فيقع أمام منشأ وريد الباب portal vein. ويمتد جسمها في منتصف البطن ليتوضع أمام الأبهر والوريد الطحالي وغدة الكظر الأيسر وأوعية الكلية اليسرى. أما ذيلها فيقع ضمن التضاعف الصفاقي المشكِّل للرباط الطحالي الكلوي. ولا توجد حدود واضحة بين جسم المعثكلة وذيلها. إن قطع المعثكلة عند العنق ينجم عنه فقد 50% من كتلة المعثكلة.

تجاور المعثكلة:

- في الأمام والأعلى: العفج والمعدة والطحال.

- في الأمام والأسفل: العفج والصائم والقولون المعترض والطحال.

- في الخلف: الأوعية الكلوية اليمنى والأجوف السفلي ووريد الباب والقناة الجامعة والأبهر والجذع الزلاقي والأوعية الطحالية والقناة الصدرية والأوعية المساريقية العلوية.

2- الجهاز القنوي للمعثكلة ductal system:

أ- قناة ويرسنغ Wirsung duct: ويبلغ طولها 15-25سم، وهي القناة الرئيسية، تبدأ عند ذيل المعثكلة، وتسير باتجاه الرأس، ذات توضع خلفي أكثر منه أماميّاً، في منتصف المسافة بين الحافة العلوية والسفلية للغدة. بعد أن تجتاز قناة ويرسنغ عنق المعثكلة تتخذ مساراً للأسفل والخلف حيث تتحد مع القناة الصفراوية الجامعة common bile duct، وتعبر جدار العفج بشكل مائل لتفتح في لمعة العفج عبر مجل فاتر ampulla of Vater. يرفد القناة الرئيسية 15-20 فرعاً. يقيس القطر الأعظمي لهذه القناة 3-4ملم حذاء مصبها على العفج، في حين أنها تستدق باتجاه الذيل.

ب- قناة سانتوريني Santorini duct: تقوم بتصريف مفرزات الجزء الأمامي العلوي من رأس المعثكلة، وتتصل مع قناة ويرسنغ في 90% من الحالات. تنفرغ قناة سانتوريني بما يسمى الحليمة الصغرى minor papilla التي تقع فوق حليمة فاتر بـ 2سم، وتشاهد عند 70% من الأشخاص.

ج- مجل ڤاتر ampulla of Vater: هو اتساع مدخل القناة الجامعة عند مصبها على العفج، ولا يظهر هذا الاتساع ما لم تجتمع القناة الجامعة والقناة المعثكلية مسافة لا تقل عن 5ملم، وكثيرة هي شذوذات مصب القناة الجامعة مع القناة المعثكلية.

د- مصرة أودي sphincter of Oddi: وهي غلف عضلية توجد حذاء الوصل الصفراوي المعثكلي، وظيفتها التحكم بمفرزات المعثكلة والصفراء.

هـ- حليمة ڤاتر papilla of Vater أو الحليمة الكبرى major papilla: هي ارتفاع في مخاطية العفج حيث ينفتح مجل ڤاتر في العفج، وأشيع توضع لها هو الوجه الخلفي الأنسي للقطعة الثانية من العفج، أيمن الفقرة القطنية الثانية، وتبعد عن بواب المعدة نحو 7-10سم.

3- توعية المعثكلة:

أ- الشرايين: تأتي التروية الشريانية للمعثكلة من فرعين من الشريان المعدي العفجي ومن فرعين من الشريان المساريقي العلوي؛ وفرع من الشريان الطحالي أو الشريان الكبدي أو الجذع الزلاقي إضافة إلى فروع صغيرة من الشريان الطحالي والكبدي والشريان المعدي العفجي.

الشكل (1) المعثكلة ومجاوراتها

إن الشبكة الوعائية التي تغذي رأس المعثكلة والعفج تجعل من المتعذر إجراء استئصال رأس المعثكلة دون أن تتأذى تروية العفج.

ب- الأوردة: ينزح العود الوريدي للمعثكلة عبر جملة وريد الباب portal vein، وتتوزع الأوردة بشكل موازٍ للشرايين. يتكون وريد الباب خلف عنق المعثكلة من اجتماع الوريد المساريقي العلوي مع الوريد الطحالي، ويشكل كل من وريد الباب والوريد المساريقي العلوي ثلماً على الوجه الخلفي للمعثكلة حيث يمكن من خلاله فصل المعثكلة عن وريد الباب بسهولة. يسير الوريد الطحالي بشكل معترض على الوجه الخلفي للحافة العلوية للمعثكلة حيث ترفده في في أثناء مسيره وريدات عديدة.

ج- النزح اللمفاوي: ينزح لمف المعثكلة إلى العقد المعثكلية العفجية والعقد حول الأبهر عند منشأ الشريان المساريقي العلوي والجذع الزلاقي وعقد سرة الطحال وعقد سرة الكبد والعقد تحت البواب وإلى عقد معثكلية علوية وسفلية. يعدّ هذا النزح اللمفاوي الواسع والمنتشر وسيلة لانتقال الخلايا الورمية التي تنشأ في المعثكلة؛ وهو ما يفسر تظاهر سرطان المعثكلة بضخامة العقد اللمفاوية وارتفاع نسبة النكس الموضعي بعد استئصال سرطان المعثكلة.

4- تعصيب المعثكلة:

يأتي التعصيب الودي للمعثكلة من الأعصاب الحشوية، والتعصيب نظير الودي (اللاودي) من العصب المبهم الخلفي بفرعه الزلاقي. وتتخذ هذه الأعصاب عادة مسار الأوعية الدموية نفسها، وهي أعصاب محركة وحسية، تمر الألياف الصادرة عبر العقد الزلاقية قبل أن تصل إلى المعثكلة، وتتوضع أجسام العصبونات بالجذور الخلفية الصدرية T5-T12.

يفيد ما سبق في تدبير حالات الألم المعند الناجم عن آفة معثكلية؛ إذ وجد أن خزع الودي الصدري ثنائي الجانب مع قطع الأعصاب الحشوية يزيل الألم في 70% من الحالات، وتخضيب الضفيرة الزلاقية بالكحول مع الفينول يزيل الألم بنسبة 50-80% من الحالات.

لمحة جنينية embryology

تنشأ المعثكلة من برعم بطني ventral وآخر ظهري dorsal؛ وهما ينشأان من المعي الابتدائي أسفل المعدة. يدور الجزء البطني مع عقارب الساعة في الأسبوع السادس أو السابع من الحمل ليلاقي الجزء الظهري ملتحماً معه. تشكل لمعة الجزء الظهري القناة المعثكلية الرئيسية التي تفرغ إلى العفج مع القناة الجامعة، في حين تشكل لمعة الجزء البطني القناة المعثكلية الثانوية.

وتتصل القناة الرئيسية مع القناة الثانوية في 90% من الحالات. يمكن أن تفتح القناة المعثكلية الرئيسية على مجل مشترك بينها وبين القناة الصفراوية الجامعة أو قد تفتح كل منهما على حدة، وقد تنفتحان بالحليمة نفسها لكن دون مجل. يمكن أن تنفتح القناة المعثكلية الثانوية مباشرة في العفج أو تنفتح على القناة المعثكلية الرئيسية. نتيجة لهذا النمط من التطور المتداخل لمنشأ المعثكلة يمكن أن تظهر عدة تشوهات منها:

أ- المعثكلة المجزوءة pancreas divisum: حالة نادرة تتميز بوجود غدتين منفصلتين لكل منهما قناتها الخاصة التي تفتح بشكل منفرد في العفج.

ب- المعثكلة الحلقية annular pancreas: يعتقد أن سببها فشل دوران البرعم البطني على نحو مناسب في المرحلة الجنينية؛ مما يسبب إحاطة القطعة الثانية من العفج بحلقة من النسيج المعثكلي؛ مما يؤدي لانسداد تام أو جزئي في العفج.

ج- النسيج المعثكلي الهاجر ectopic pancreatic tissue: تقدر نسبة حدوث هذا التشوه بنحو 2%، ويمكن مشاهدة النسيج المعثكلي في جدار العفج والمعدة والصائم واللفائفي ورتج ميكل والمساريق والطحال والمرارة والقناة الصفراوية الجامعة والكبد والقولون المعترض والمنصف.

تراوح أبعاد النسيج الهاجر بين 1 إلى 6سم، وهو ذو شكل فصيصي وذات لون أصفر وردي، ويتوضع تحت مخاطية أنبوب الهضم أو ضمن الطبقة العضلية أو تحت المصلية.

لمحة نسيجية وفيزيولوجية histology &physiology

المعثكلة غدة خارجية الإفراز وداخلية؛ لذا تقسم نسيجياً إلى:

1ــــ القسم الخارجي الإفراز: الوحدة الأساسية فيه هي العنبات acinus والقنيات التابعة لها. تأخذ هذه العنبات شكلاً إجاصياً، وتتألف كل عنبة من 5-8 خلايا يتجه قطبها الإفرازي جهة لمعة مركزية ضيقة مشكلة بداية الجهاز المفرغ للقسم خارجي الإفراز الذي يتألف من: القنيات العنبية المركزية والقنيات بين العنبات والقنية الفصية وأخيراً القناة الغدية المعثكلية الرئيسية.

2ــــ القسم الداخلي الإفراز: يتكون من مجموعة من الجزيرات الغدية تعرف باسم جزيرات لانغرهانس islets of Langerhans تتوزع بين العنبات الغدية الخارجية الإفراز بشكل عشوائي، وتتألف من أنواع من الخلايا: ألفا وبيتا ودلتا.

الشكل (2) العنبة الغدية المعثكلية

أ- الإفراز الخارجي: إن المكونات الأساسية للإفراز المعثكلي الخارجي هي: الماء والصوديوم والكلوريد والبيكربونات. إن الوظيفة الأساسية للماء والشوارد هي دفع الإنزيمات الهاضمة المفرزة من المعثكلة إلى العفج وتعديل حموضة المفرزات المعدية الواصلة إلى العفج.

تقوم المعثكلة يومياً بإفراز 2-2.5 لتر من سائل مائي صافٍ قلوي (PH=8-8)، ويحتوي أكثر من 20 إنزيماً هاضماً. إن العصارة المعثكلية الغنية بالشوارد متعادلة حلولياً مع البلازما، ويتم إفراز هذه العصارة على نحو رئيسي من الخلايا العنبية المركزية والخلايا التي تبطن جدران القنيات المعثكلية الصغيرة استجابةً لتنبيه هرمون السكريتين secretin. إن الشوارد الإيجابية الأساسية في العصارة المعثكلية هي الصوديوم والبوتاسيوم والتي تكون دائماً بتراكيز تشابه تراكيزها في البلازما (مجموع الاثنين يساوي تقريباً 165 ميلي مول/لتر). أما تراكيز الشوارد السلبية الأساسية (البيكربونات والكلوريد) فيختلف حسب شدة التحريض.

أما القسم الآخر المكون للعصارة فهو الإنزيمات الهاضمة التي تنتج وتخزن في العنبات المعثكلية؛ ليتم إطلاقها استجابة للكولي سيستوكينين CCK والحث الكوليني المبهمي.

تصنف الإنزيمات المعثكلية إلى:

- حالة للبروتين proteolytic (تربسين، كيموتربسين، كاربوكسي ببتيداز).

- حالة للدسم lipolytic (ليباز، كوليباز، فوسفوليباز A2).

- حالة للنشويات (الأميلاز).

تفرز الإنزيمات المعثكلية بأحد نمطين: فعال أو غير فعال، يتم إفراز الأميلاز والليباز بنمطيهما الفعالين، أما الإنزيمات الحالة للبروتين والفوسفوليباز A2 فيتم إفرازها بنمط غير فعال. إن تفعيل مولد التربسين إلى تربسين فعال يتم في العفج عندما يخضع مولد الإنزيم إلى إنزيم الإنتيروكيناز العفجي، ثم يقوم التربسين بتحويل بقية مولدات الإنزيم إلى أنماطها الفعالة.

إضافة إلى الإنزيمات الهاضمة تقوم الخلايا العنبية بإفراز مثبطات التربسين التي توفر عدم تفعيل إنزيمات التربسين ضمن المعثكلة أو ضمن العصارة المعثكلية وبالتالي تمنع الهضم الذاتي للمعثكلة وحدوث التهاب المعثكلة.

ب- تنظيم الإفراز الخارجي: يقع الإفراز المعثكلي تحت سيطرة هرمونية وعصبية معقدة.

يتم إفراز السائل القنيوي والماء والبيكربونات على نحو أساسي استجابة للإفراز الهرموني لكل من السكريتين والببتيد المعوي الفعال في الأوعية (VIP) vasoactive intestinal peptide اللذين يتحرران من مخاطية العفج والجزء الداني من الأمعاء الدقيقة استجابة للحمض المعدي الواصل للمعة المعوية، حيث يتحرض إفراز البيكربونات عندما تصل حموضة العفج إلى 4.5. يتم حث الإفراز الإنزيمي من العنبات الغدية المعثكلية بوساطة الشحنات المبهمية الكولينرجية وتأثير هرمون الكولي سيستوكينين الذي يفرز من الأمعاء الدقيقة بقسمها الداني بتحريض من الحموض الأمينية والدسمة الواصلة إلى العفج.

يتم تثبيط الإفراز المعثكلي بوساطة: السوماتوستاتين والغلوكاكون وعديد الببتيد المعثكليPP، إضافة إلى وجود ما يشير إلى آلية تلقيم راجع للإفراز المعثكلي.

ج- الإفراز الصماوي أو الداخلي: تقدر خلايا جزر لنغرهانس بـ 1-2% من كتلة المعثكلة، ولكنها تتلقى ما يقارب 20% من الصبيب الدموي المعثكلي. تتوزع الخلايا المفرزة للأنسولين (خلايا بيتا) على نحو متساوٍ، وتتوضع عادة في لب كل جزيرة لتؤلف 60-80% من مجمل الخلايا الجزيرية، ويحيط بها غلاف من خلايا مفرزة للغلوكاكون (خلايا ألفا)، وتؤلف 15-20%، وخلايا مفرزة للسوماتوستاتين (خلايا دلتا)، وتؤلف 5-10%، وعديد الببتيد المعثكلي، ويؤلف نحو 5%، وتوجد الأخيرة على نحو أساسي في رأس المعثكلة، أما خلايا الغلوكاكون فتوجد على نحو أساسي في جسم المعثكلة وذيلها.

وسائل استقصاء المعثكلة

1- الفحوص المخبرية:

أ- الإنزيمات المعثكلية:

- الليباز في المصل: أكثر خميرة معثكلية نوعيةً وحساسيةً.

- الأميلاز في المصل وفي البول وأحياناً في سائل الحبن.

إن ارتفاع الأميلاز في المصل غير دقيق أحياناً، لذلك من الضروري في بعض الحالات معايرة الأميلاز في بول 24 ساعة؛ لأن الأميلاز ترتشح عبر الغشاء القاعدي اللبي، وتتركز في البول.

إن الأميلاز الكليّة غير نوعية للمعثكلة؛ لأنها تتألف من مجموعة إنزيمات تعدّ الأميلاز اللعابية قسماً كبيراً منها، أما الأميلاز النوعية للمعثكلة فهي الإيزوأميلاز المعثكلية. وفي حالة فرط شحوم الدم لا يمكن معايرة الأميلاز على نحو صحيح لأسباب مجهولة؛ ولذا لابد من معايرة الليباز أو الأميلاز في البول.

ب- اختبارات الوظيفة المعثكلية الخارجية الإفراز:

- طرق مباشرة: اختبار السكريتين- كولي سيستوكينين لقياس حجم العصارة المعثكلية وعيار البيكربونات والإنزيمات فيها بعد حقن السكريتين .C.C.K.

- طرق غير مباشرة: اختبار بينترومايد Bentiromide (NBT-PABA) واختبار بنكريولوريل Pancreolauryl، معايرة الكيموتربسين في البراز، معايرة الإيلاستاز-1 في البراز، معايرة الدسم في البراز.

لا تجرى اختبارات الوظيفة المعثكلية الخارجية الإفراز منوالياً، بل يقتصر ذلك على بعض الحالات الخاصة وفي مراكز متخصصة.

ج- الواسمات الورمية:

ليست الواسمات الورمية اختباراً للنخل لتحري وجود تنشؤات في المعثكلة.

- المشعر الورمي CA 19-9: الأكثر حساسية لتنشؤات المعثكلة يفيد في مراقبة النكس بعد العمل الجراحي.

- المشعر الورمي CEA: أقل حساسية ونوعية من CA 19-9.

د- الفحوص الدالة على انسداد الطرق الصفراوية:

- البيلروبين الكلي ولاسيما المقترن.

- الفوسفاتاز القلوية.

- إنزيمات ناقلات الأمين: الآلانين أمينوترانسفيرازALT ، الأسبارتات أمينو ترانسفيراز AST.

- غاما GGT gamma- glutamyl transpeptidase.

2- الاستقصاءات الشعاعية:

أ- صورة البطن الشعاعية البسيطة: تظهر وجود تكلسات في منطقة المعثكلة (دليل التهاب معثكلة مزمن)، ظل حصيات المرارة، وعلى نحو شائع في حالات التهاب المعثكلة الحاد تظهر تمدد المعدة والأمعاء بالهواء (خزل) ولاسيما في منتصف البطن وأيسره.

ب- تخطيط الصدى عبر جدار البطن ultrasonography: يظهر ضخامة المعثكلة وحدودها، كما يظهر الكتل المعثكلية، وتوسع القناة المعثكلية، والنخر المعثكلي، والخراجات في منطقة المعثكلة، والكيسات المعثكلية الكاذبة، ووجود حصيات مرارية، وركودة صفراوية من منشأ خارج الكبد، كما يظهرالعقد حول الأبهر، والانتقالات الكبدية.

ويمكّن تخطيط الصدى من إجراء الرشافة بالإبرة الرفيعة أو الخزعة الموجهة بالأمواج فوق الصوتية.

ميزات تخطيط الصدى:

- أكثر توفراً وأقل كلفة من بقية الوسائط الاستقصائية، ويمكن إجراؤه على سرير المريض.

- غير باضع ومأمون، ولا يعرض المريض للأشعة.

- يمكن استخدامه وسيلة لإجراء مسح شامل.

مساوئه:

- إن تحضير الأمعاء غير الكافي والغازات يمكن أن يغفل آفات مرضية.

- لا يكشف الأورام الصغيرة.

- وجود صعوبة تقنية في إجرائه عند بعض المرضى.

- فعاليته ذات علاقة بمهارة الفاحص.

- يمكن للآفات السطحية بشدة والعميقة بشدة أن تغيب عن التشخيص.

ج- تخطيط الصدى عبر التنظير (الإيكو التنظيري) endoscopic ultrasonography (EUS): هو التطور الأكثر أهمية في دراسة الأنبوب الهضمي وتقييمه ولاسيما ما وراء أنبوب الهضم. ويعدّ حالياً أدق وسيلة لدراسة المعثكلة ومنطقة مجل فاتر والقناة الجامعة والبنى الوعائية المرافقة. يمثل هذا الجهاز اجتماع مجس التصوير بالأمواج فوق الصوتية مع المنظار الليفي المرن.

ميزات تخطيط الصدى عبر التنظير:

- تقريب المسافة من العضو الهدف وتخطي عائق النسيج الشحمي والغازات.

- الكشف المبكر عن أورام مجل فاتر.

- كشف الانتقالات الكبدية.

- كشف أورام المعثكلة التي تقيس أقل من 1سم.

- حساسية عالية جداً في كشف إصابات الأوعية الكبيرة في حالات أورام المعثكلة.

- تساعد على أخذ خزعة بالإبرة كموجه دقيق نحو الآفات الورمية.

مساوئه:

- الكلفة العالية.

- يحتاج إلى خبرة وتدريب كبيرين ومهارة عالية من قبل الفاحص.

د- التصوير المقطعي المحوسب computed tomography: يظهر الكتل المعثكلية وأورام مجل فاتر، وتوسع القناة المعثكلية، وحجم المعثكلة وشكلها وحدودها بشكل أفضل من تخطيط الصدى.

هـ- التصوير الطبقي المحوري ذو المقاطع الرقيقة dynamic thin section contrast enhanced CT: من الوسائل التشخيصية المنتقاة لدراسة المعثكلة واليرقان الانسدادي، وتؤخذ بوساطته مقاطع رقيقة يراوح سمكها من 1 إلى 5ملم، ويمتاز بكونه:

- يظهر حجم المنطقة حول الحليمة بشكل جيد.

- يكشف وعلى نحو جيد الكتل الصغيرة، كما يكشف مدى ارتشاح الأورام الكبيرة وحجمها.

- يحدد موقع فروع الجذع الزلاقي وحجمها وسلامتها.

- يظهر الارتشاح الورمي في وريد الباب والوريد المساريقي العلوي في حال وجوده.

و- التصوير بالرنين المغنطيسي magnetic resonance imaging (MRI): هو من أكثر الاستقصاءات غير الباضعة المتوافرة حالياً لدراسة المعثكلة؛ ولكنه لا يقدم معلومات أكثر من الطبقي المحوري الحلزوني.

ز- تصوير الطرق المعثكلية والصفراوية بالرنين المغنطيسي magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP): هو تصوير الطرق المعثكلية والصفراوية بالرنين المغنطيسي، دقته تفوق 95% في تحديد الآفات المرضية للطرق الصفراوية والمعثكلية وامتدادها، وهو يتفوق على الـ ERCP في تقييم التغيرات التي تطرأ على حجم الأورام ومدى انتشارها وكشف وجود أورام أخرى، كما يظهر الآفات الكيسية في القناة المعثكلية إضافة إلى أنه إجراء غير باضع.

ح - تصوير المعثكلة والطرق الصفراوية بالطريق الراجع عبر التنظير endoscopic retrograde Cholangiopancreatography (ERCP): أهم وسيلة لدراسة سرطانات مجل فاتر وما حول المجل ودراسة الأقنية المعثكلية والتبدلات الشكلية فيها.

ميزات التصوير بالطريق الراجع عبر التنظير:

- يمكن بوساطته رؤية سرطان العفج والحليمة وأخذ خزعات منها.

- يدرس القناة المعثكلية على نحو كامل، ويكشف التشوهات التشريحية، كما يحدد قطر القناة المعثكلية مع إمكانية أخذ عينة من العصارة المعثكلية للتحليل والدراسة وتحري وجود الخلايا الورمية.

- إمكانية وضع «استنت» stent في أماكن تضيقات القناة المعثكلية والصفراوية وتوسيعها وسحب الحصيات من الطرق المعثكلية والصفراوية.

- المساعدة على تفجير الكيسات والخراجات المعثكلية عبر المعدة والعفج.

مساوئه:

- إجراء مكلف، ويحتاج إلى خبرة كبيرة لإعطاء نتائج موثوقة.

- يمكن ألا يكشف الأورام إذا كان حجمها أقل من 1سم.

- صعوبة تقييم مجل فاتر عند وجود رتج أو تشوه تشريحي أو مفاغرة جراحية.

- لا يمكن أن يحدد درجة الغزو الورمي الموضعي.

مضاعفاته: قليلة وتشمل:

- التهاب معثكلة حاداً.

- التهاب الطرق الصفراوية الخمجي.

- انثقاب العفج.

- النزف من حليمة أودي عند إجراء خزع للحليمة.

مضادات الاستطباب:

- التهاب المعثكلة الحاد (إلا في حالات معينة).

- حالات البطن الحادة.

- المرضى الذين يعانون مشاكل قلبية وتنفسية وتخديرية متقدمة.

علينا أن نتذكر

> المعثكلة عضو غدي مؤلف من قسمين: داخلي الإفراز وخارجي الإفراز.

> إن المكونات الأساسية للإفراز المعثكلي الخارجي هي: الماء والصوديوم والكلوريد والبيكربونات، إضافة إلى الإنزيمات الهاضمة (الحالة للبروتين والدسم والنشويات).

> تُفرز الإنزيمات المعثكلية الحالة للبروتين على نحو غير فعال، وهي وسيلة حماية للمعثكلة من الهضم الذاتي.

> يقع الإفراز المعثكلي الخارجي تحت سيطرة هرمونية (هرمونيّ: السكريتين والكولي سيستوكينين) وسيطرة عصبية بوساطة العصب المبهم.

> الإفراز المعثكلي الداخلي يأتي من خلايا جزر لانغرهانس التي تفرز الأنسولين والغلوكاكون والسوماتوستاتين.

> أهم الإنزيمات المعثكلية المفيدة في تشخيص أمراض المعثكلة هي الليباز ثم الأميلاز التي ترتفع في أمراض عديدة غير معثكلية.

> المشعر الورمي CA19-9 ليس اختباراً للنخل لتحري تنشؤ المعثكلة, إنما يفيد في مراقبة النكس بعد العمل الجراحي.

> يعدّ تخطيط الصدى بالتنظير EUS (الإيكو التنظيري) أدق وسيلة لدراسة المعثكلة ومنطقة مجل فاتر والقناة الجامعة والبنى الوعائية المرافقة.

> تصوير المعثكلة والطرق الصفراوية بالطريق الراجع عبر التنظير (ERCP) يتممم تخطيط الصدى بالتنظير (EUS)، ويتفوق عليه بإمكانية أخذ الخزعات والعينات وإجراء التداخلات العلاجية كالتوسيع ووضع «الاستنتات» وسحب الحصيات.