أمراض الجريبات الزهمية، وأمراض الغدد العرقية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أمراض الجريبات الزهمية، وأمراض الغدد العرقية

امراض جريبات زهميه، وامراض غدد عرقيه

diseases of sebaceous follicles and diseases of sweat glands - maladies des follicules pilosébacés et maladies des glandes sudoripares

أمراض الجُريبات الزُهميّة، وأمراض الغُدد العَرَقِيّة

رشيد الشاعر

أمراض الجريبات الزهميّة

أمراض الغدد العرقية الناتحة

أمراض الغدد العرقية المفترزة

تضم هذه الأمراض ثلاث مجموعات رئيسة هي:

> أمراض الجريبات الزهميّة sebaceous follicles.

> أمراض الغدد العرقيّة الناتحة eccrine sweat glands.

> أمراض الغدد العرقيّة المفترزة apocrine sweat glands.

أولاً- أمراض الجريبات الزهميّة:

تشمل أمراض الجريبات الزهميًة أربعة أقسام هي: التهاب ما حول الفم perioral dermatitis والعدّ الشائع vulgaris acne والأشكال الخاصّة للعد والعد الوردي (وردية الوجه rosacea).

1- العُدّ الشائع:

يكوّن مرضى العد الشائع نسبة كبيرة من مراجعي العيادات الجلديّة في أنحاء العالم، وأشدّ ما تكون حدته في فترة المراهقة، وهو مرض محدد لذاته، ولكن يفضّل علاجه لما له من تأثيرات جانبيّة نفسية (اكتئاب وانعزال عن المجتمع)، وجسميّة (ندبات وتصبغات) ذات شأن ولاسيما أنه يحدث في سن يُهتم فيها بالمظهر الخارجي اهتماماً خاصاً.

نشأة الغدد الزهمية وتركيبها: تنشأ الغدد الزهمية في جنين الإنسان خلال الأسبوع الثالث عشر إلى الرابع عشر من الحياة الجنينيّة، حين تتطوّر بشكل برعم من الجريب الشعري الناشئ، وتبقى هذه الغدد بعد تمام تكوينها متصلة بالجريب الشعري عبر قناة تنقل الزهم إلى قناة الجريب التي تنقله إلى سطح الجلد. وتنعدم الغدد الزهمية في الراحتين والأخمصين لخلوها من الأجربة الشعريّة.

وقد توجد غدد زهمية منتبذة ectopic متوضعة على الأغشية المخاطية في الشفتين وباطن الخدين، يكون الغشاء المخاطي عندها ضخماً، وتدعى بقع فوردايس Fordyce حيث تفتح قنوات الغدد الزهميّة على سطح الغشاء المخاطي مباشرة.

لا يتعدى حجم الغدد الزهميّة أجزاء المليمتر، ويوجد أكبرها وأكثرها كثافة في الفروة والوجه (ولاسيما في الأنف حيث الأشعار زغبية). تفرز الغدد الزهميّة الزهم بطريقة الإفراز الكلي حيث يفرغ كامل محتوى الخليّة لذلك تكون الخلايا المحيطيّة في الغدة خالية من الزهم، وبالانتقال باتجاه فوهة الغدة تمتلئ الخلايا بالزهم، أما الخلايا الواقعة في فوهة الغدة فخالية من كل المحتوى وتبدي فقط الغشاء الخلوي.

ولا يصل إلى سطح الجلد سوى الدهون المعتدلة، أما البروتينات والحموض النوويّة وفوسفوليبيدات الغشاء الخلوي فتهضم ويعاد استخدامها في خلايا الغدّة.

تكون الغدد الزهمية نشيطة جداً حين الولادة ويقل نشاطها إلى أن تتوقف تقريباً بعمر السنتين إلى ست سنوات، وتعود بعدها تدريجياً إلى النشاط بعمر السابعة وتكون بكامل فعّاليتها ونشاطها في مرحلة المراهقة، ثم يبدأ إفرازها بالتناقص ابتداء من العقد الثالث (ينقص ثلاثة وعشرون بالمئة في الذكور واثنان وثلاثون بالمئة في الإناث في كل عقد من العمر)، والذكور أكثر إنتاجاً للزهم من الإناث على العموم.

تركيب الزهم: يحتوي الزهم على السكوالين والكولستيرول واسترات الكولستيرول واسترات الشمع والشحوم الثلاثية.

تفكّك أنزيمات الجراثيم بعضاً من الشحوم الثلاثية خلال مرورها في الجريب الشعري، فيَصل الزهم إلى سطح الجلد حاوياً -إضافة إلى ما ذُكر- الحموض الدسمة الحرّة وكميّات قليلة من الشحوم الأحاديّة والثنائيّة.

يفرّق وجود السكوالين واسترات الشمع بين الزهم وبقيّة دهون الجسم، إذ يتحوّل السكوالين الذي تنتجه النسج الداخلية إلى لانوستيرول ومن ثم إلى كولستيرول، لكن هذا التحول لا يحدث في الأجربة الزهميّة على ما يبدو.

العوامل المؤثرة في إنتاج الزهم: لم تعرف الآلية الدقيقة التي تتحكّم في إنتاج الزهم، ولكن هناك عوامل مؤكدة لها شأن في زيادة إنتاج الزهم أو إنقاصه:

أ- الإندروجينات: عُرف منذ زمن طويل ضرورة وجود الأندروجينات لتنتج الغدد الزهميّة كميّات من الزهم، لكن ليس هناك تناسب طردي بين تركيز التستوستيرون والدي هيدرو تستوستيرون من جهة ونسب الزهم المنتج في الجسم من جهة ثانية، ويتبين أن إفراز الزهم يبدأ بالازدياد قبل حدوث البلوغ وقد يكون لمركب كبريتات الدي هدروايبي أندروستيرون شأن في ذلك، ويذكر وجود إنزيمات (أهمها 5 ألفا ريدكتاز) في الأجربة الزهميّة تستطيع تحويل هذا المركب إلى أندروجينات أقوى فعّالية.

ب- الريتنوئيدات: إن أقوى مركّب دوائي مثبط لإفراز الزهم هو الإيزوتريتنوئين، الذي ينخفض فيه إنتاج الزهم انخفاضاً ملموساً بعد استعماله بأسبوعين فقط، ولا زالت آلية حدوث ذلك مجهولة، إلا أن الإيزوترتنوئين دواء مشوّه للأجنّة وهذا ما حدّ كثيراً من استعماله.

ج- الميلانوكورتين: يشير اصطلاح الميلانوكورتين إلى هرمونين هما الهرمون المحرّض للخلايا الملانية (MSH) والهرمون المحرّض لقشر الكظر (ACTH)، ولهما شأن في تنظيم الإفراز الزهمي وما زال فهم آلياتهما مجالاً للدراسات.

وبائيّات العد:

كثيراً ما يعد العد حالة اعتيادية لكثرة شيوعه. وقد ترى أشكال بسيطة من العد حين الولادة وفي الفترة التي تليها لكنه لا يسبب مشكلة صحيّة إلا حين البلوغ. وتبلغ أعلى نسبة إصابة به من سن البلوغ حتى العشرينات، وبعدها تخف النسبة، مع احتمال استمراره حتى سن الأربعينات.

الإمراض والسببيّات في العدّ:

هناك العديد من العوامل التي تؤدي إلى حدوث العد (مع بقاء السبب الأساس لحدوثه مجهولاً أو غير واضح على الأقل)، وأهمها أربعة هي: فرط تقرّن الجريب الزهمي والجراثيم البروبيونيّة العُديّة وزيادة إفراز الزهم والالتهاب.

أ- فرط تقرّن الجريب الزهمي: هو التغيّر الأولي الذي يحدث في العد، ويؤدي إلى انسداد فوهة الجريب مشكلاً ما يعرف بالزؤان comedo الذي يتظاهر بشكلين: نقط سود قد تحتوي الميلانين الناجم عن حطام الخلايا القرنية وذلك حين تكون فوهة الجريب مفتوحة والمادة القرنيّة معرضة للهواء، ورؤوس بيض حين تكون فوهة الجريب ضيقة أو شبه مسدودة.

ب- الجراثيم البروبيونية العدية: هي العنصر الغالب في النبيت الجرثومي للجريب الزهمي علماً بأن أعدادها تكون قليلة جداً في الجلد غير المصاب بالعد وذلك في سن الحادية عشرة إلى الخامسة عشرة، لترتفع بعد ذلك إلى أكثر من مئة ألف جرثومة في السنتيمتر المربع عندما يصاب الجلد بالعد لتعود وتنخفض أعدادها بعد سن العشرين، ذلك أن لهذه الجراثيم شأناً مهماً ليس في الخمج فحسب بل في الالتهاب أيضاً؛ فهي مصدر مهم لإنزيم الليباز الذي يحل الدسم مطلقاً الحموض الدسمة الحرّة التي تؤدي إلى حدوث الالتهاب، كما تطلق هذه الجراثيم إنزيمات أخرى أهمها الهيالورونيداز والبروتياز التي لها شأنها في التهاب النسيج خارج الخلوي.

ج- يمكن استنتاج ارتباط حدوث العد بفرط إنتاج الزهم من ثلاث ملاحظات هي: ندرة حدوث العد في السن التي يقل فيها الإفراز الزهمي، وأن معدل إفراز الزهم أعلى في المصابين بالعد، وأن العلاجات التي تقلّل الإفراز الزهمي تحسّن العد أيضاً.

تظاهرات العد السريريّة:

أكثر ما يظهر العد على الوجه وعلى نحو أقل على الصدر والظهر والكتفين، وتكون الأعراض متعددة على نحو عام وتتظاهر بزؤانات مفتوحة (سود) (الشكل 1) أو مغلقة (بيض) وحطاطات حمر وبثرات أو عقيدات إضافة إلى ندبات متنوعة الشكل 2).

التشخيص التفريقي للعدّ:

تشخيص العد الشائع سهل ولكنه قد يلتبس بالتهاب الأجربة الشعرية أو بالعد الوردي أو بالاندفاعات عديّة الشكل أو الذأب الدخني المنتشر.

الموجودات المخبريّة: نادراً ما تُطلب الفحوص المخبرية إلاّ إذا كان هناك شك بوجود فرط نشاط هرموني.

المرضيّات:

الزؤان هو الآفة الأولية في العد الشائع، وهو يتظاهر بشكل كتلة من القرنين والزهم، ولكنها حين تكبر تؤدي إلى توسع جدار الجريب الزهمي، ثم إلى تمزقه تدريجياً وخروج محتوياته إلى الأدمة، وبحسب درجة تطوّر الآفة ترى أشكال مختلفة للعد منها الزؤاني والبثري أو العقيدي، ويرى في الآفات المزمنة تليف أو سبل قنوية متعددة.


الشكل (1) العد الشائع : تشكل زؤانات سوداء	الشكل (2) العد الشائع : تشكل حطاطات و بثرات و ندبات

العلاج:

ليس من السهل وضع خطة علاجية محددة لمرضى العد بسبب تعدد المظاهر السريرية والاستجابة الممكنة للدواء الغفل، ولكن العلاج يتوجه إلى السببيّات الأربعة الرئيسة.

أ- العلاج الموضعي: قد يفيد الغسيل المتكرر من الناحية النفسية حين وجود فرط إفراز زهمي على سطح الجلد ولكن ليس هناك ما يؤكد تأثيره في آليّات العد، وقد استعملت عدة علاجات موضعية أهمها:

> الرتينوئيدات الموضعية (كالتريتينوين أو التزاروتين) ولها فعل كبير في حل الزؤانات ولكنها مخرّشة ولو أن بعض المرضى يتحملها جيداً.

> البنزيل بيروكسيد: هو مضاد جرثومي قوي وحال للبشرة المتقرنة، لكنه يسبب جفاف الجلد وتخريشه والتهابه بالتماس أحياناً.

> الصادات الموضعية: أكثرها استعمالاً الاريتروميسين والكلينداميسين، وقد لوحظت زيادة مقاومة البروبيونية العدية للصادات الموضعيّة فأصبحت تستخدم بالمشاركة مع البنزيل بيروكسيد.

> المستحضرات الحالّة للتقرن: مثل حمض الصفصاف وحموض الفواكه ومستحضرات أخرى نباتية أو صناعية.

ب- العلاج المجموعي: يقسم عدة مجموعات:

> الصادات ومضادات الجراثيم: يخفّف التتراسكلين والمينوسيكلين والدوكسيسكلين من الحموض الدسمة الحرة وذلك بتثبيطه الليباز إضافة إلى فعلها المضاد للجراثيم، وجرعة التتراسكلين 250-1000ملغ/يوم، وجرعة كل من المينوسيكلين والدوكسيسكلين 100ملغ/يوم، ولا تعطى هذه المركبات للحوامل، ولإعطاء بعض المضادات الحيوية الأخرى مثل الإريتروميسين والكلينداميسين والتريميتوبرين ووتريموكساسول نتائج جيدة.

> العلاج الهرموني: يمكن استعمال الإستروجين ومانعات الحمل، كما تستعمل الستيروئيدات أحياناً في حالات العد الالتهابي الشديد، إضافة إلى استعمال مضادات الإندروجين كالسيبروتيرون أسيتات أو السبيرونولاكتون.

> الايزوتريتنوين Isotretinoin: أحدث استعماله تغييراً كبيراً في علاج العد الشديد، ويتميز بإحداثه هجوعاً يمتد سنوات، وقد استعمل بكثرة بالرغم من أعراضه الجانبية المزعجة التي منها التهاب الشفتين وجفاف الجلد والأغشية المخاطية والملتحمة وأحياناً الآلام المفصلية والصداع والأعراض الهضمية واضطراب قِيَم الشحوم الثلاثية في الدم وتعداد الصفيحات ووظائف الكبد.

يستعمل المستحضر بجرعات تتراوح بين0.1-2ملغ/كغ من وزن الجسم يومياً، ويجب إجراء الفحوص المخبرية للمراقبة كل ثلاثة إلى أربعة أسابيع، والحذر حين استعماله للنساء في سن الحمل لتأثيره المشوّه في الجنين إضافة إلى منع وصفه للحوامل.

> الحمية: ليس هناك أي دليل على فائدة الحمية، وبما أن للحالة النفسية دوراً مهماً في العد لذا ينصح المرضى بالامتناع عن الأغذية التي يشعرون أنها تزيد حالتهم سوءاً.

> العلاج الفيزيائي: استعملت الأشعة السينية السطحية في الماضي وتم التخلي عن استعمالها لآثارها الجانبية، وقلّما تستعمل الجراحة القَرِّيّة، ولا يوجد أي دليل على فائدة الأشعة فوق البنفسجية، وتجرى تجارب حالياً على بعض أجهزة الليزر التي أدت إلى نتائج متفاوتة.

> جراحة العد: كان لها شأن كبير في إزالة الزؤانات والبثرات قبل توافر الأدوية الحديثة، لكنها ما زالت مفيدة في بعض الحالات بالأيدي الخبيرة.

> حقن الستيروئيدات داخل الآفات: وتستعمل لتقليل حجم الآفات العقيدية، يستعمل التريامسينولون بتركيز 2.5-10ملغ/مل.

العقابيل: من أهم العقابيل sequelae التي يخلفها العد الندبات بأنواعها الضمورية والضخامية.

2- أشكال خاصة للعد:

أ- في الوليد: تظهر اندفاعات عديّة الشكل في الولدان تتوضع على الأنف والوجنتين (الشكل 3) تشفى عفوياً من دون أي علاج.

ب- التهاب الأجربة بالستيروئيدات: تصاب الأجربة الشعرية بالالتهاب بعد استخدام الستيروئيدات جهازياً أو موضعياً (الشكل 4)، وقليلاً ما يحدث في هذا الالتهاب تشكلات زؤانية وكيسات وندبات.


الشكل (3) عد الوليد	الشكل (4 ) عد دوائي ستيروئيدي

ج- عد الهالوجينات: تحدث اندفاعات عدية الشكل بعد استخدام اليود أو البروم.

د- العد الدوائي: لوحظت الاندفاعات العدية الشكل بعد تناول أدوية متعددة منها الدي فينيل هدانتوئين والليثيوم والستيروئيدات.

هـ- عد العمل (عد الزيوت): يظهر حين التعرض لمواد صناعية كمشتقات القطران والزيوت الكاربوهيدراتية.

اشكل (5) عد المزوقات

الشكل (6) عد مكبّب على الظهر

و- عد المزوِّقات: كان استعمال المزوقات (الشكل 5) يعد السبب الرئيس لحدوث الزؤانات في النساء سابقاً، لكن مع تطور الصناعة ووسائل اختبار المستحضرات التجميلية قلّ إحداث تلك المواد للزؤان في الوقت الحالي.

ز- العد الرضي (الميكانيكي): تحدث اندفاعات عدية مكان الرض المتكرر (الثياب أو الأحزمة أو الأجهزة الرياضية).

ح- العُد المُكبّب acne conglobata: شكل خاص من العد الشائع (الشكل 6)، تكون فيه الآفات شديدة الالتهاب وتكثر النواسير والندبات، يحدث هذا الشكل من العد في الذكور على نحو رئيسي ويكون سيره مديداً، وتنتشر اندفاعاته على الوجه والجذع والفخذين، وهو عصي على المعالجة. وقد تفيد فيه الرتينوئيدات والستيروئيدات الجهازية.

ط- العد الخاطف acne fulminans : يبدو بظهور آفات ملتهبة متعددة مؤلمة على الظهر والصدر ظهوراً مفاجئاً، سرعان ما تتقرّح ثم تشفى مخلفة ندبات. تحدث هذه الحالة في اليفعان، ولا يصاب الوجه فيها، ويرتفع في هذا الشكل من العد تعداد الكريات البيض وترتفع الحرارة وتحدث آلام مفصلية. ويكون العلاج بالستيروئيدات والصادات الجهازية وقد تستعمل الرتينوئيدات كذلك.

3- العد الوردي:

يسبّب اسم العد الوردي التباساً بالعد الشائع؛ ولذلك يفضل تسميته ورديَّة الوجه.

الوبائيّات: وردية الوجه مرض شائع خاصة في العرق الأبيض الأوربي الذي تصل فيهم نسبة الإصابة به إلى 5% من السكان، ويندر حدوثه في ذوي الجلد الغامق.

الشكل (7) ورديّة الوجه

الشكل (8) فيمة الأنف

الشكل (9) التهاب ما حول الفم

تكون إصابة النساء ثلاثة أضعاف إصابة الرجال إلا أن المضاعفات في الرجال أكثر (ولاسيما فيمة الأنف).

الإِمراض: يعتقد وجود عدة عوامل مؤثرة في حدوث وردية الوجه، لكن السبب الأساسي يبقى غامضاً، فالتوسع الوعائي والتوهج يوحيان بعامل وعائي ويتهم وجود الدويدية الجريبية Demodex folliculorum في الاندفاعات بالإمراض، كما أظهرت بعض الدراسات ازدياد الإصابة بالحلزونية البوابية Helicobacter pylori، ولا توجد دراسات تثبت شأن الوراثة.

الموجودات السريرية: تظهر وردية الوجه على الأنف والوجنتين والذقن والجبهة (الشكل 7) ونادراً ما تمتد إلى منتصف الصدر.

وتتظاهر بحمامى وتوسع شعريات مع نوب من التوهج والبثور والحطاطات.

أشكال العد الوردي: قد تأخذ وردية الوجه أشكالاً أخرى غير الشكل التقليدي، ومن أهم هذه الأشكال:

أ- وذمة الوردية المستمرة: يلاحظ فيها وذمة صلبة غير انطباعية في كلٍ من الأنف والأجفان والمقطب والخدين.

ب- الوردية العينية: قد تبدأ قبل إصابة الجلد بسنوات وتتظاهر بالتهاب الأجفان والملتحمة والتهاب القزحية والجسم الهدبي والتهاب القرنية أيضاً.

ج- الوردية الذأبية: تحدث فيها حبيبومات تتظاهر كحطاطات أو درنات بنية محمرّة وتتصف بسيرها المديد.

د- وردية الستيروئيدات: تحدث حين تعالج وردية الوجه فترة طويلة بالستيروئيدات الموضعية، إذ تستجيب الوردية في البدء للمعالجة لكنها تعاود بعد فترة بجلد رقيق مع زيادة الشعريات الدموية وتوسعها ثم لاتلبث البثور أن تعاود الظهور ترافقها حطاطات ودرنات وزؤانات.

هـ- الوردية المكببة: تكون فيها وردية الوجه مشابهة للعد المكبب مع خراجات وعقيدات نازفة ولويحات.

و- الوردية الخاطفة: وتقع في مرحلة وسطى بين العد المكبب وتقيح الجلد، تحدث فيها عقيدات كبيرة وخراجات ودمامل وبثرات تتشكل على نحو سريع.

ز- فيمة الأنفrhinophyma : (الشكل 8) ينحصر حدوثها في الذكور تقريباً إذ يكبر حجم الأنف خلال سنوات مرتبطاً بفرط تصنع الجريبات الزهمية وزيادة النسيج الضام إضافة للتليف وتوسع الأوعية والالتهاب العميق. وقد تحدث الضخامة في حالات نادرة في الذقن أو الأجفان أو الجبهة أو الأذنين.

النسجيّات: تتفاوت المظاهر النسجية المرضية لوردية الوجه بحسب التظاهرات السريرية من توسع الأوعية الدموية واللمفاوية والارتشاح حول الأوعية والجريبات وزيادة المرنين elastin في الأدمة، وتتوضع الدويدية الجرابية في عنق الجريبات في كل أشكال وردية الوجه.

العلاج: تستعمل الصادات الموضعية ولاسيما الإريتروميسين والكلينداميسن والتتراسكلين، كما يستعمل المترونيدازول موضعياً وقد تفيد بقية الايميدازولات (ولاسيما الكيتوكونازول) موضعياً، ولكن يجب عدم استعمال الستيروئيدات (باستثناء الوردية الخاطفة والوردية المكببة)، وينبغي استعمال واقٍ ضيائي واسع الطيف.

ومن الملاحظ حُسن استجابة وردية الوجه للصادات الجهازية كالتتراسكلين أو الدوكسيسكلين أو المينوسيكلين أو الاريتروميسين أو الأزيثروميسين أو الكلاريثروميسين.

وفي الحالات المعندة يمكن إعطاء الايزوترتينوئين بجرعات أقل مما يعطى في العد الشائع، كما يفيد الميترونيدازول لكنه يحتاج إلى فترة شهر أو شهرين ليسيطر على المرض سيطرة جيدة.

أما في حالات فيمة الأنف فتستطب الجراحة أو التخثير الكهربائي أو التبريد أو السنفرة أو الليزرات المتعددة كالايربيوم والأرغون وثاني أكسيد الكربون.

4- التهاب ما حول الفم:

هو التهاب جلد مزمن حول الفم يتظاهر بحطاطات وبثرات، وأكثر ما يصاب به النساء الشابات (الشكل 9).

السببيات: غالباً ما يظهر المرض فجأة بعد استعمال الستيروئيدات الموضعية مدة أسبوع أو أسبوعين، وتتفاقم الحال بعد كل محاولة لإيقاف الدواء.

التظاهرات السريرية: ينتشر هذا المرض حول الشفتين والمنخرين تاركاً حافة سليمة حول الشفتين، ويتظاهر بحطاطات صغيرة وبثرات تتوضع على سطح احمراري من دون توسع شعريات مرافق.

العلاج: يجب إيقاف الستيروئيدات الموضعية، ويستجيب معظم المرضى للصادات الجهازية كالتتراسكلين والمينوسكلين والدوكسيسكلين التي يجب إعطاؤها مدة شهر أو شهرين.

ثانياً- أمراض الغدد العرقية الناتحة:

تنجم اضطرابات الغدد العرقيّة عن أسباب عديدة، منها عصبية (ابتداءً من مراكز التعرّق الدماغية حتى مسير الحبل الشوكي والأعصاب الوديّة)، أو دوائيّة أو لاضطراب في الغدة العرقية أو في قناتها.

أهم أسباب فرط التعرّق hyperhidrosis الذي يصيب مناطق واسعة نسبيّاً هي:

1- فرط التعرق الذي يحدث في الإصابات العصبية والجهازية: كما في المصابين بتجوف النخاع الرضي، وفرط التعرق المحرّض بهبوط التوتر الانتصابي، وفرط التعرق الذي يرافقه إصابة أعصاب محيطية أو بعد التعرض المديد للبرد، وفرط التعرق الذي يرافقه الإصابات الدماغية وأورام التجويف الصدري وداء هودجكن، وفرط التعرق المرافق للأمراض الجهازية كالكارسينوئيد والانسمام الدرقي ومتلازمة الإغراق وقصور القلب الاحتقاني وهبوط سكر الدم والسكري ومتلازمة سن الضهي، كما يحدث فرط التعرق في الانسمام الدوائي بالسيكلوبنزابين والفلوكسيتين والزئبق، وبعض الأخماج ولاسيما التدرن وفي التهاب الشغاف.

2- فرط التعرّق الموضّع: قد يحدث فرط التعرق في مناطق صغيرة نسبياً لا تتعدى مئة سنتيمتر مربع مساحةً وذلك في الوجه أو الأطراف من دون أي سبب معروف، أو قد يحدث أمراض جلدية كالوحمة الزرقاء المطاطية والورم الكبي والوذمة المخاطية المؤلمة أمام الظنبوب.

3- فرط التعرّق العاطفي: وهو أكثر ما يواجه الأطباء في الممارسة العامة ويقسم إلى:

أ- فرط تعرّق الراحتين والأخمصين: يحدث فرط التعرق بسبب توتر انفعالي وقد يرافقه تسرع القلب. وعندما يبرّد الجلد في هذه المناطق التي حدث فيها فرط التعرق يزداد تحريض الودي وبالتالي يزيد التعرق، علماً بأن فرط التعرق هذا ليس له ارتباط مباشر بالحرارة ذلك أن مناطق السيطرة على التعرق تحت المهاد منفصلة عن بقية المراكز المسؤولة عن تنظيم التعرق في مناطق الجسم الأخرى.

يمكن السيطرة على فرط التعرق باستعمال كلوريد الألومنيوم بنسبة 25% موضعياً أو استخدام حقن الذيفان البوتوليني، لكن المعالجة بالتشريد الكهربائي باستخدام ماء الصنبور تبقى خياراً جيداً وآمناً.

ب- فرط التعرق الإبطي: يحدث بآلية مماثلة لحدوث فرط تعرق الراحتين والأخمصين غير أن فرط التعرق الإبطي يحرّض بالحرارة إضافة إلى العوامل العاطفية. ومن الملاحظ أن الرائحة الكريهة لا تزداد في فرط التعرق الإبطي ما يعزز الرأي القائل إن الغدد المفترزة هي المسؤولة عن الرائحة، ويمكن التحكّم بفرط التعرق الإبطي بوساطة تطبيق كلوريد الألومنيوم بنسبة 25% أو حقن الذيفان البوتوليني وهناك تقنيات حديثة لمص الشحوم المؤدي إلى تخريب الغدد العرقية ولها نتائج جيدة.

4- نقص التعرق hypohidrosis في مناطق واسعة نسبياً: قد يحدث نقص التعرق بسبب انسداد المسام كما في الآفات الحمامية الوسفية والإصابات الفطرية والأحمريات السماكية والتهاب الجلد التأتبي، أو قد يحدث بسبب إصابة الغدة العرقية ذاتها كما في داء جوغرين والذأب الحمامي المجموعي وصلابة الجلد المعممة وفي حالات وراثية أو أولية، وقد يكون نقص التعرق بسبب إصابة عصبية وراثية أو أولية أو اعتلال الأعصاب السكري أو في بعض الأمراض العصبية كما في داء غيلان باريه.

5- نقص التعرق الموضّع: يحدث نقص التعرق الموضع حين حدوث أذية الغدد العرقية الناجمة عن الرض أو الجراحة أو الندبات أو تنشؤات الجلد أو تشعيعه.

6- اضطرابات احتباس العرق: وأهمها:

أ- الدخنيات Miliaria: تحدث الدخنيات حين يوقف تدفق العرق عبر قناة الغدة العرقية، وتقسم الدخنيات بحسب المظهر السريري والنسجي إلى أربعة أشكال:

> الدخنية البلورية M. crystallina : تتظاهر بحويصلات سطحية رائقة متوضعة تحت الطبقة المتقرنة من البشرة من دون أي ارتكاس التهابي، وتكون سهلة التمزق.

> الدخنية الحمراءM. rubra : وتدعى أيضاً (حصف الحرّ)، تحدث حين يكون انسداد القنوات العرقية ضمن البشرة مما يؤدي إلى تشكل حطاطات التهابية حاكة حول المسام العرقية، أكثر ما تصيب الأطفال الرضع لكنها قد تصيب الكبار حين التعرض المتكرر للجو الحار. وتزول هذه الحطاطات عفوياً إذا نقل المريض إلى جو بارد ولكن نقص التعرق قد يستمر إلى أسبوعين بعد ذلك.

> الدخنية البثرية M. pustulosa : تحدث حين تتحول بعض حطاطات الدخنية الحمراء إلى بثور.

> الدخنية العميقة M. profunda: تحدث بسبب انسداد القنوات العرقية مما يؤدي إلى ارتشاح العرق للأدمة محدثاً تفاعلاً التهابياً مؤدياً إلى تشكل حطاطات كبيرة حمر فاتحة (كجلد الأوز).

في غالبية الحالات لا يحتاج المريض إلى معالجة خاصة سوى الانتقال إلى جو بارد، ويمكن استعمال بعض الدهونات المجففة أو مضادات الحكة الموضعيّة أو العامة.

ب- ضربة الحرارة heat stroke :هي حال عامة يضطرب فيها تنظيم حرارة الجسم فترتفع إلى أكثر من أربعين درجة مئوية، يرافقها اضطراب الجملة العصبية المركزية مع توقف التعرق، تحدث هذه الضربة إثر التعرض لبيئة حارة مع تقصير البدن عن إشعاع ما تقتضيه الحال من حرارة، وليس من الواضح ما الذي يحدث قبل الآخر هل هو الاضطراب العصبي أو توقف التعرق.

قد تحدث نزوف نمشية في الدماغ وقشر الكظر والكبد والكليتين بسبب نقص الصفيحات التالي، أما الأعراض البارزة فتتطور خلال دقائق من توقف التعرق وتتجلى بالاضطراب العقلي والإغماء والنوبات التشنجيّة.

يجب الشك بضربة الحرارة حين وجود ترفع حروري أكثر من أربعين درجة مع عدم وجود تعرق وقصة التعرض للحر الشديد.

ضربة الحر حالة إسعافية نسبة الوفيات فيها نحو 35% حتى مع العلاج.

أول ما يجب أن يجري للمعالجة العمل على خفض حرارة الجسم بأي وسيلة (الغمس في الجليد أو الماء والجليد عادة)، وقد يعطى الكلوربرومازين لتخفيف الارتكاس الجلدي للبرودة المفاجئة، وتعطى الستيروئيدات الجهازية للتخفيف من آثار النزوف النمشيّة الداخليّة، ويجب إبقاء المريض ضمن الجليد حتى تصل درجة الحرارة الشرجية إلى 39 درجة مئوية ثم ينقل إلى جو بارد نسبياً.

7- تلوّن العرق chromhidrosis: يتلون العرق في الغالب بسبب تعرضه للأصباغ أو للمعادن الموجودة على سطح الجلد كتلون العرق بالأزرق المخضر في عمال مناجم النحاس، وقد تفرز الصفراء في العرق في المصابين بالقصور الكبدي مع فرط ارتفاع بيليروبين الدم، فترى بقع صغيرة مدورة بنية اللون أو خضر غامقة على الراحتين والأخمصين.

8- رائحة العرق الكريهة: تحدث رائحة العرق الكريهة من انحلال الطبقة المتقرنة المتعطنة بالعرق المفرز؛ لذلك أكثر ماتكون في الأخمصين، وتحدث كذلك من انحلال خلايا الغدد العرقية المفترزة apocrine وتفككها (التي تطرح في الإبط) بفعل الجراثيم الموضعية مفضية إلى رائحة العرق المنفرة. تفيد فيها مجففات العرق والمضادات الجرثومية، كما تحدث رائحة عرق مميزة في العديد من الأمراض الاستقلابية أو بعد تناول بعض الأطعمة والبهارات أو من بعض المواد التي تطبق على سطح الجلد.

9- إكزيمة خلل التعرق dyshidrotic eczema: إن سبب إدراج هذا المرض في البحث الحالي هو تسميته بإكزيمة خلل التعرق، ولكن الحقيقة هي أن إكزيمة خلل التعرق لا علاقة لها بالغدد العرقية ولا باحتباس العرق، ولها تسميات عديدة: منها الفقعان pompholyx والتهاب جلد الراحتين والأخمصين الحويصلي.

ثالثاً- أمراض الغدد العرقية المفترزة:

تُصنّف الغدد العرقية المفترزة ضمن الغدد المفترزة التي تضم غدة الثدي والغدد الصملاخية وغدد مول في الأجفان، توجد الغدد العرقية المفترزة تحت الإبطين والمنطقة الشرجية التناسلية ولعوة الثدي، كما تتوزع بشكل متناثر في الجذع والوجه والفروة.

وأهم الأمراض التي تصيب هذه الغدد:

1- صنان الغدة المفترزة apocrine bromhidrosis:

يتميز برائحة كريهة قويّة غير اعتيادية ناجمة عن الغدد المفترزة.

الوبائيات: تحدث الحالة بعد سن البلوغ حين تنضج الغدد المفترزة، ويشاهد الصنان في السود أكثر من البيض أو الآسيويين، وتزداد الحالة صيفاً وفي الجو الحار مع أن فرط افراز العرق الإبطي يخفف من الحالة بسبب تمديده الإفرازات الغدية بالعرق.

يزيد إهمال العناية الشخصية في شدة الرائحة وكذلك تزيد الشدة النفسية - التي يرتبط إفراز الغدد المفترزة بها أكثر من ارتباطه بالحرارة - في شدة الرائحة أيضاً.

تكون إفرازات الغدد المفترزة من دون رائحة حين خروجها من الغدة ولكن تحرّر بعض المواد منها مثل: -حمض 3 ايبسيلون- ميتيل 2 هيكيزنويك- يؤدي تفككها بوساطة الجراثيم إلى إطلاق تلك الرائحة.

ووجد أن عدد الغدد المفترزة في المصابين يزيد كثيراً على عددها في الأشخاص العاديين إضافة إلى زيادة نسبة الغدد المفترزة إلى المفرزة فيهم.

السريريات: يتمّ تشخيص هذه الحالة سريرياً في المقام الأول.

العلاج: يمكن التحكم برائحة الإبطين عن طريق تخفيف التعرق الافترازي وتخفيف الجراثيم في المنطقة، بغسل المنطقة المصابة بصابون مضاد جرثومي واستعمال المضادات الجرثومية الموضعية ومزيلات الرائحة والعطور ومضادات التعرق، ومن الإجراءات التي تحد من الرائحة الكريهة إزالة الغدد المفترزة وقد يفيد فيها مص شحوم الإبطين أو امتصاصها (شفطها).

2- تلوّن تعرق الغدة المفترزة apocrine chromhidrosis :

يشير مصطلح تلون تعرق الغدة المفترزة إلى إنتاج عرق ملون من الغدد العرقية المفترزة ويكون هذا التلون من داخل الغدد.

الوبائيات: يحدث هذا الاضطراب بعد البلوغ وفي السود أكثر من البيض، وليس هناك اختلاف في نسبة الحدوث بالنسبة إلى الجنس أو الموقع الجغرافي أو المناخ.

المرضيات: لا يوجد أي اضطراب جهازي أو غذائي عادة ولا تفيد الحمية في معالجة الاضطراب.

السريريات: تلون العرق المفترز حالة نادرة أكثر ما تشاهد في الإبطين، وتلاحظ من قبل المريض الذي يشتكي من تلون الثياب بالأصفر وعلى نحو أقل بالأخضر أو الأزرق أو البني المسود، أما في الوجه فيكون اللون أزرق غامقاً أو أسود.

العلاج: لا يوجد علاج مقنِع لهذه الحالة وقد يفيد استعمال الكابسيسين موضعياً.

3- داء فوكس - فوردايس:

الوبائيات: تحدث90% من حالات هذا الداء في النساء بين عمر 15 و 35 عاماً غالباً، وهو لا يحدث قبل البلوغ ونادراً ما يحدث بعد سن الضهي.

المرضيات: لم يعرف السبب المباشر لحدوث هذا الداء، ولكن يبدو أنه يبدأ بانسداد القطعة القاصية من قناة الغدد المفترزة مما يؤدي إلى احتباس العرق الافترازي الذي قد يؤدي إلى تمزق قناة الغدة ضمن البشرة وينتهي بحدوث تفاعل التهابي وحويصلات بشروية مجهرية.

السريريات: يتظاهر هذا الداء بحطاطات حول الأجربة الزهمية، لحمية اللون تشاهد في منطقة الإبطين خاصة، وقد تشاهد في منطقة العانة والشفرين الكبيرين والعجان واللعوتين وأمام القص والسرة والجزء الإنسي للفخذين.

تتصف الحطاطات بحكتها الشديدة التي تزيد حدة صيفاً وفي حالات الاضطراب العاطفي، وتخف باستعمال مانعات الحمل.

العلاج: من الصعب علاج داء فوكس- فوردايس لأنه قد يهدأ بالعلاج ثم يعود ليشتد، استعمل في معالجته الكلنداميسين الموضعي ومرهم الترتينوين وتخريب الحطاطات الكهربائي والستيروئيدات الموضعية و الجهازية ومضادات الحمل.

4- التهاب الغدد العرقية التقيحي hidradenitis suppurativa:

المرضيات: هو مرض التهابي مزمن مندّب يصيب الجلد في أماكن وجود الغدد المفترزة في الجنسين، تنسد فيه قنوات الغدد المفترزة، وليس من الواضح ما إذا كان للإستروجينات أو الإندروجينات أو السمنة شأن في إثارة هذا المرض، ومع وجود جراثيم في كل الحالات المدروسة لهذا الالتهاب لا يعرف إن كان تأثيرها أولياً أو ثانويّاً، ومن الدراسات المثيرة للاهتمام دراسة أظهرت شأن التدخين في إثارة المرض، وقد لوحظ هدوؤه في أثناء الحمل.

الشكل (10) التهاب الغدد العرقية التقيحي - ناحية الإبط

السريريات: يحدث المرض في الإبطين (الشكل 10) والأليتين والمغبنين وحول الشرج والثديين، والصدر والبطن أحياناً.

يبدو في البدء بخرّاجات صغيرة مؤلمة حمر تكبر تدريجياً وتقتح على السطح ليخرج منها سائل قيحيّ أو مصلي قيحيّ، ويؤدي تكرار الهجمات إلى حدوث تليّفات ونواسير.

وقد يرتفع تعداد الكريات البيض، كما يكون الزرع الجرثومي إيجابياً للمكورات العنقودية المذهبة والعنقوديات سلبية المُخثِّرة (الكواغولاز coagulase) في معظم الحالات، وقد توجد جراثيم أخرى مثل العقديات والزنجارية الزائفة والايشرشية القولونية أو بعض الجراثيم اللاهوائية في بعض الحالات.

النسجيات: تتفاوت النسجيات كثيراً بحسب مرحلة الإصابة، تشاهد انسدادات الأجربة الزهمية مع كيسات وتليف وارتكاس التهابي متفاوت الشدة.

التشخيص التفريقي: يوحي بالتشخيص وجود تورم يشبه الخراج في منطقة توجد فيها الغدد المفترزة، ويجب التفريق بينها وبين الدمامل والتهاب العقد اللمفاوية والكيسات البشروية الملتهبة.

تلتبس الحالة في منطقة الفرج بالتهاب غدة بارتولان، كما تلتبس في الحالات المتقدمة التي ترافقها نواسير وندبات بالتدرن والتولاريميا وداء خمشة القطة، أما في المنطقة المغبنية فقد تلتبس بالحبيبوم اللمفاوي الزهري والحبيبوم المغبني وداء كرون والتهاب القولون القرحي.

العلاج: علاج التهاب الغدد العرقية التقيحي صعب جداً، وتستطب المعالجة الدوائيّة في المراحل الباكرة، ولكن الحل الجراحي يستطب في المراحل المتأخرة.

يفيد حقن التريامسينولون 5-10ملغ/مل ضمن الآفة في المراحل الباكرة، ويمكن إشراكه بالشق والتفجير الجراحي، ويجب إجراء زرع جرثومي للمادة القيحية. أما الصادات فتختار تبعاً لنتيجة الزرع والتحسس الجرثومي، علماً بأن أكثر الصادات المستعملة هي البنسلينات والكلينداميسن والسيكلوسبورين والسبروفلوكساسين والمينوسيكلين.

قد يفيد الايزوتريتونئين في بعض المرضى بجرعات وسطية 1ملغ/كغ، لكن نسبة الاستجابة أقل من 50% ولاسيما في الحالات التي حصل فيها التليف.

يفيد شوط قصير من الستيروئيدات الجهازية في حالات الالتهابات الشديدة، وقد يفيد استخدام الصادات الموضعية أو مضادات الجراثيم أو مجففات العرق.

كما قد تحتاج الحال إلى تخريب النسج المتليفة بالتخثير الكهربائي أو الليزر، ويلجأ في الحالات الشديدة والمزمنة والناكسة إلى استئصال القسم المصاب من الجلد.