أمراض النسيج الضام

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أمراض النسيج الضام

امراض نسيج ضام

connective tissue diseases - maladies du tissu conjonctif

عبد الكريم المكي

الذئبة الحمامية	اعتلالات النسيج الضام في الأدمة
التهاب الجلد والعضل dermatomyositis	أمراض النسيج الشحمي تحت الجلد
صلابة الجلد scleroderma	الحبيبومات (الأورام الحبيبية) الجلدية

تضم أمراض النسيج الضام كلاًً من: الذئبة الحمامية بأنواعها الثلاثة المزمنة وتحت الحادة والمجموعية، والتهاب الجلد والعضل، وصلابة الجلد، وغيرها من الأمراض الأقل مصادفة.

أولاً- الذئبة الحمامية:

1- الذئبة الحمامية المزمنة:

الشكل (1) ذئبة قرصية

الشكل (2) الومضان المناعي المباشر في االذئبة القرصية

أ- الذئبة الحمامية القرصية discoid lupus erythematosus:

تحدث الذئبة الحماميية القرصية في الجنسين الذكور والإناث، وإصابة الإناث أكثر بنسبة 1:2، وتبدو بشكل لويحات جاسئة أو لطخات حمر، تتطور نحو الضمور والتندب واضطراب التصبغ. ولها شكلان موضع ومعمم.

> الشكل الموضع: أكثر ما يشاهد فوق مستوى العنق (الشكل 1): الوجنتان والشفة السفلى والأذنان والفروة (تتطور إلى حاصة ندبيّة)، والحكة والإيلام عرضان شائعان فيه.

> الشكل المعمم: أقل شيوعاً، يصاب به الصدر والطرفان العلويان والرأس والرقبة، وقد تحدث حاصة كاملة مع اضطراب التصبغ.

نسجياً: إمحاء نمط القنازع البشروية وضمور البشرة وفرط تقرن مكتنز وسدادات قرنية جريبية، وتنكس الطبقة القاعدية ورشاحة التهابية لمفاوية حول الملحقات والأوعية.

التألق المناعي المباشر: إيجابي في 75% من الحالات، ويبدي ترسباً حبيبياً مستمراً على طول الموصل البشروي الأدمي (الشكل 2).

ب- الذئبة الحمامية الضخامية (الثؤلولية): آفات حطاطية عقيدية غير حاكة، وأكثر ما تشاهد على الذراعين والأيدي.

ج- متلازمة الذئبة الحمامية - الحزازية المسطحة المتراكبة: تبدو بآفات وبقع كبيرة ناقصة الصباغ، ضمورية حمر، يرافقها توسع شعيرات ووسوف، وأكثر المناطق التي تصاب بهذه المتلازمة هي الأوجه الباسطة للأطراف وخط منتصف الظهر، كما أن الإصابة الراحية الأخمصية وصفية، ولوحظ حدوث الحاصة الندبية في الرأس، كما أنها تصيب الفم.

نسجياً: للآفات المفردة مظاهر نسيجية مشابهة للمرضين معاً.

العلاج: الستيروئيدات الموضعية، الدابسون، الايزوتريتنوئين.

د- الذئبة الحمامية الشرثية: شكل مزمن يتميز بإصابة الأنامل وحواف الأذنين والربلتين والعقب خاصة عند النساء، غالباً ما تتقدمه إصابة ذئبة قرصية على الوجه ويجب البحث عن الغلوبولينات القرِّية وأضداد الفوسفوليبيد.

هـ- الذئبة الحمامية المنتبجة (الوذمية): لويحات حمامية وذمية غالباً ما تتوضع على الجذع. تستجيب للمعالجة بمضادات البرداء.

و- التهاب السبلة الشحمية الذأبي: يتصف هذا الالتهاب بحدوث عقيدات تحت الجلد، قاسية، غير مُمضّة، تصيب الأجزاء الدانية من الأطراف، كما أن الجلد المغطي لتلك العقيدات سليم لكن قد توجد عليه آفات قرصية أو وذمية، قد تشفى تاركة انخفاضات عميقة، يعد هذا الالتهاب مرضاً مزمناً، وأكثر شيوعاً عند النساء بين 20-45 سنة.

2- الذئبة الحمامية الجلدية تحت الحادة:

الشكل (3) الذئبة الحمامية تحت الحادة

غالباً ما تصيب النساء البيض بعمر 15-40 سنة. وتتظاهر بحطاطات حلقية متعددة أو لويحات حمر، وقد يشاهد توسع شعيرات واضطراب تصبغ (الشكل 3). تميل آفات هذه الذئبة لتكون عابرة أو هاجرة، وغالباً ما تتوضع على المناطق المعرضة للشمس. وتتصف بعدم إحداثها تندباً، وتشاهد الحساسية الضوئية في نصف المرضى، وقد ترافقها آلام مفصلية والتهاب مفاصل. أضداد النوى (ANA) إيجابية في 80% من الحالات، وأضداد Ro/SSA إيجابية في معظم الحالات، كما أن HLA-DR3 إيجابية في معظم الحالات أيضاً.

العلاج: مضادات البرداء والحماية الضوئية.

أ- الذئبة الحمامية في الوليد: غالباً ما تصيب الإناث، تحدث في الأسابيع الأولى من الحياة. وتتظاهر ببقع ولويحات حمامية حلقية على الرأس والأطراف، تتلاشى مع الوقت وتصبح ضمورية، يشفى المرض تلقائياً بعمر ستة أشهر. وقد يكون لدى نصف المرضى حصار قلبي خلقي معزول. تكون الأضداد الذاتية Ro/SSA إيجابية عند كل المرضى.

ب- متلازمة عوز المتممة: أكثر حالات العوز وصفية هي C2-C4. وتتظاهر بآفات حلقية مع حساسية ضوئية وإيجابية لأضداد Ro/SSA.

يشاهد عادة فرطُ تقرن في الراحتين والأخمصين لدى المرضى المصابين بعوز C4.

3- الذئبة الحمامية المجموعية systemic:

تصيب النساء الشابات غالباً. وتكون الموجودات الجلدية نموذجية إلا أنها تحدث في 80% من الحالات. ويفضل المرض التوضع على الوجه بشكل حمامى متناظرة تشبه الفراشة، وعلى مناطق الصدر. وتشخص الذئبة الحمامية بوجود أربعة معايير من معايير الجمعية الأمريكية لأمراض الروماتيزم الخاصة بتشخيص الذئبة المجموعية، وهي:

> الطفح على الوجنتين.

> الإصابة القرصية.

> الحساسية الضوئية.

> القرحات الفموية.

> التهاب المفاصل.

> البيلة البروتينية < 0.5 غ/اليوم أو الأسطوانات.

> الاضطرابات العصبية.

> التهاب الجنب / التهاب التأمور.

> الشذوذات الدموية.

> الاضطرابات المناعية مثل: أضداد DNA ثنائي الطاق و anti-Sm وأضداد الفوسفولبيد، (خلايا LE).

> اختبار ANA (أضداد مضادة للنوى) إيجابي.

التعريف: يمكن القول إن مريضاً ما لديه ذأب حمامي مجموعي إذا حقق أربعة معايير أو أكثر من المعايير السابقة.

التظاهرات الجلدية: الاندفاع النموذجي هو طفح الفراشة، يبدأ على منطقة الوجنتين، ويستمر من يوم إلى عدة أسابيع، ويشفى من دون تندب. وقد يشاهد طفح ظاهري حصبوي الشكل شبيه بالوردية متوضع على الجذع.

تظاهرات الغشاء المخاطي الفموي: تشاهد حمامى وذمية حمراء مزرقة، وتآكلات وتقرحات تتوضع في الغالب على الحنك العظمي والمخاطية الفموية، إضافة إلى نزوف الغشاء المخاطي الفموي، كما يشاهد التهاب الشفتين النضحي.

تحدث الآفات الوعائية في 50% من الحالات، على شكل وذمة وحمامى وتوسع شعيرات على رؤوس الأصابع. وتبدو العرى الشعرية في طيّة الظفر عرى مكببة مبعثرة. ومن الشائع وجود الحاصة المنتشرة غير الندبية.

متلازمة سنيدون: تتألف من اجتماع التزرق الشبكي مع هجمات إقفارية مرتبطة بتنكس وعائي هياليني.

الومضان المناعي المباشر: يتبين أن هناك ترسباً حبيبياً أو خطياً لـ C3 أو IgA، IgM، IgG في منطقة الغشاء القاعدي.

التظاهرات المجموعية: تصاب معظم الأعضاء، وتنجم الإصابات غالباً عن المعقدات المناعية. وغالباً ما تكون الآلام المفصلية أعراض البدء لهذه الذئبة المجموعية.

الإمراض: يدل وجود القصة العائلية للمرض المناعي الذاتي على عامل خطورة عالٍ، وتشير دراسات HLA والروابط الجينية إلى وجود مركب وراثي قوي. يزيد التدخين من فوعة المرض.

الموجودات المخبرية: فقر دم انحلالي ونقص الصفيحات ونقص اللمفاويات ونقص البيض وارتفاع سرعة التثفل. ويشاهد بفحص البول: وجود الألبومين والكريات الحمر والأسطوانات.

الموجودات المناعية:

> أضداد النوى ANA: إيجابية في 95% من الحالات.

> خلية الذئبة الحمامية: نوعية للذأب لكنها قليلة الحساسية.

> أضداد DNA ثنائي الطاق: نوعية لكنها قليلة الحساسية، وتشير إلى خطر حدوث الإصابة الكلوية.

> أضدادSm : حساسيتها أقل من 10% لكن نوعيتها عالية.

> أضداد La :شائعة في الذئبة تحت الحادة ومتلازمة جوغرن.

> أضداد Ro: توجد في نحو 95% من حالات الذئبة في الوليد، و50-75% من حالات الذئبة الحمامية مع عوزC2-C4 .

> المتممة: تشير المستويات المنخفضة للمتممة إلى فعالية المرض وغالباً مع إصابة كلوية.

> اختبار الشريط الذئبي: بالومضان المناعي المباشر، إيجابي بنسبة 75% في آفات الذئبة القريصية، أما في الذئبة المجموعية فيكون إيجابياً في الجلد المعرض للشمس. لكن إيجابية الاختبار في الجلد الطبيعي غير المعرض للشمس يتطابق مع وجود أضداد DNA ثنائي الطاق والمرض الكلوي.

> أضداد DNA أحادي الطاق: حساس لكنه غير نوعي.

> أضداد الفوسفوليبيد: ترافقها متلازمة تشمل خثارات وريدية وخثارات شريانية وإجهاضات تلقائية ونقص صفيحات وتزرق شبكي.

> anti-RNP : توجد مستويات عالية جداً في مرض النسيج الضام المختلط.

المعالجة:

واقٍ شمسي ذو عامل حماية مرتفع، وتجنب التعرض للبرودة الزائدة والحرارة والرضوح الموضعية. وقد يثير أخذ الخزعات هجمات المرض.

> المعالجة الموضعية: الستيروئيدات القوية والقوية جداً، ويمكن زيادة فعاليتها بتطبيقها تحت ضماد كتيم. ويعد حقن الستيروئيدات ضمن الآفة المعالجة الموضعية الأكثر فعالية.

> المعالجة الجهازية: مضادات البرداء، وتفيد هذه المعالجة خاصة المرضى المتحسسين بشدة للضوء والريتينوئيدات الجهازية. وتستطب المعالجات الكابتة للمناعة لتدبير التظاهرات الجهازية. والدابسون هو الخيار الأفضل لمعالجة الذئبة الفقاعية. يوصف البريدنيزون الفموي عادة لسورات المرض الحادة.

ثانياً- التهاب الجلد والعضل dermatomyositis:

الشكل (4) الحمامى البنفسجية في التهاب الجلد و العضل

مرض نادر (5 حالات/ مليون نسمة). يتميز بالتهاب العضلات مع أعراض جلدية وقد يحدث من دونها، وتدعى الإصابة العضلية من دون تغيرات جلدية: التهاب العضلات (إيتون).

الموجودات الجلدية: تكون التغيرات الجلدية بادئة في 70% من الحالات حتى لو كانت الإصابة العضلية غائبة أو تحت سريرية. وتفضل الآفة إصابة الوجه على نحو متناظر ولاسيما الأجفان العلوية والمناطق المحيطة بالعينين والخدّين، والمرفقين والركبتين وبراجم الأصابع وطيّة الظفر وسريره (الشكل 4).

الحمامى الضوئية: تتوضع على المناطق المكشوفة بلون وردي بنفسجي، يرافقها توسع شعيرات خاصة على سطح المفاصل السلامية والسلامية المشطية (علامة غوترون Gotron) وحول الأظفار، وتلاحظ أيضاً على المرفقين والركبتين وفروة الرأس.

الوذمة: يمكن أن ترافقها الحمامى وتؤدي إلى زوال الطية الجفنية، أما الجفنان فممضّان باللمس.

الفقاعات: تظهر أحياناً، وتشير إلى سوء الإنذار.

فرط التقرن: يلاحظ في الأشكال المزمنة، ويتوضع على اليدين والأذنين.

تبكل الجلد: يلاحظ في الأشكال المرافقة لحساسية ضيائية.

التكلسات: تشاهد في الحالات المتقدمة حيث تحدث ترسبات الكالسيوم في الجلد والعضل على شكل عقيدات أو لويحات جاسئة تحت الجلد، ولاسيما حول المفاصل.

التغيرات العضلية: ضعف عضلي شديد متناظر، مع ألم وتورم حاد وتعب متزايد، يصيب الحزام الكتفي أولاً على نحو يتعذر معه رفع اليد فوق المستوى الأفقي، والصعوبة في رفع أخف الأشياء وعدم القدرة على تمشيط الشعر، وقد يصاب الحزام الحوضي أيضاً مؤدياً إلى صعوبة النهوض من الكرسي من دون استعمال اليدين. وقد يؤدي إلى ألم في الساقين حين الوقوف، وعدم القدرة على صعود السلّم. تكون إصابة المري وعضلات التنفس خطرة وتقود إلى صعوبة البلع والكلام والتنفس. وقد يحدث قصور القلب في المراحل النهائية. قد يكون لدى بعض المرضى موجودات جلدية وصفية من دون إصابة عضلية واضحة سريرياً (التهاب الجلد والعضل من دون اعتلال عضلي). ومن الشائع حدوث التهاب العضلات على نحو لاعرضي، وقد يكون من الضروري معايرة خمائر العضلات وتخطيط العضلات والمرنان لتحري الإصابة الخفية.

المعايير التشخيصية:

> الآفات الجلدية.

> الوذمة البنفسجية.

> علامة غوترون.

> ضعف عضلي داني.

> ارتفاع الكرياتينين كيناز أو الألدولاز.

> الألم العضلي حين القبض أو الألم التلقائي.

> تغيرات تخطيط العضلات.

> إيجابية أضداد (Anti-jo-1 (histadyl tRNA synthetase.

> التهاب مفاصل وألم مفصلي.

> علامات التهاب جهازية (حمى >37 إبطية وارتفاع CRP في المصل، ESR أكثر من 20 ملم/ الساعة).

> موجودات نسجية توافق التهاب العضلات.

يعد المرضى الذين لديهم المعيار الأول إضافة إلى أربعة معايير من المعايير الأخرى مصابين بالتهاب الجلد والعضل، أما المرضى الذين ليس لديهم المعيار الأول ولديهم 4 معايير أخرى على الأقل فيعدون مصابين بالتهاب العضلات.

التنشؤات المرافقة:

تسبق التشخيص أو تواكبه أو تظهر بعده، وغالباً ما يتحسن المرض بعد استئصال الورم. تشاهد سرطانة في السبيل الهضمي أو الرئة أو الثدي أو الأعضاء التناسلية الأنثوية، وتترافق حمى T الموجهة للمفاويات البشروية نمط I مع (ATL) في سببيات الإمراض.

الحدوث:

عند الإناث ضعف الذكور، وعند السود تبلغ الإصابة 4 أمثال البيض، وهناك ذروة ثنائية الطور: صغيرة عند الأطفال وكبيرة عند ذوي الأعمار ما بين 40- 65 سنة.

مخبرياً:

يرتفع مستوى CK المصلي والألدولاز، وLDH، وناقلات الأمين. ANA إيجابية لدى 60-80% من المرضى. الومضان المناعي المباشر إيجابي في ثلث الحالات.

العلاج:

البريدنيزون 1ملغ/كغ/اليوم، ويستعمل الميثوتريكسات والأزاثيوبرين بوصفها عوامل مخفضة لجرعة الستيروئيدات. ويتميز ميكوفينولات موفتيل بأنه آمن ويعد عاملاً بديلاً. وإذا لم يستجب المرضى لتلك المعالجات تعطى الغلوبولينات الوريدية، سيكلوسبورين، تاكروليموس، انفليكسيماب.

ثالثاً- صلابة الجلد scleroderma:

هي آفة مزمنة مجهولة السبب، تبدأ بأعراض التهابية يتلوها التصلب، وتظهر على مناطق محددة أو منتشرة بشكل بقع قاسية ملس عاجية اللون، لها مظهر الجلد المشدود، ولها شكلان: موضع ومجموعي. يمكن تصنيف الإصابة الجلدية الموضعة إلى قُشيعَة morphea (موضعة، معممة، ضمورية، عميقة، شاملة) أو صلابة خطية. أما الصلابة الجلدية المجموعية فتقسم إلى نمطين: المترقية، ومتلازمة كريست CREST.

1- الصلابات الجلدية الموضعة:

أ- القُشيعة الموضعة: تبلغ نسبة إصابة النساء للرجال 1:2، وتبدو بشكل بقع أو لويحات بقطر بضعة سنتمترات. تبدو الآفة الأولية ببقع زهرية تتلوها آفات ملس قاسية منخفضة، بيض، أكثر شيوعاً على الجذع. تحاط حواف الآفة بمنطقة أرجوانية أو توسع شعيرات، ويفقد الجلد مرونته ضمن البقعة المصابة.

ب- القشيعة المعممة: تتظاهر بإصابة واسعة بلويحات مرتشحة مع تغيرات صباغية، وقد يفقد المرضى تجاعيدهم نتيجة لصلابة الجلد وتقلصه. وقد تقود هذه القشيعة إلى تحدد الحركة والتنفس ولاسيما تحدد حركة الأطراف، لذا ينصح بمراقبة هؤلاء المرضى لأن انتقال إصابتهم إلى تصلب الجلد المجموعي المترقي ممكن الحدوث.

ج- ضمور الجلد لـ باسيني - بيريني atrophoderma of Pasini - Perini : ويتظاهر بآفات بنية رمادية بيضوية أو غير منتظمة، ملساء ضمورية منخفضة، ذات حدود واضحة، تتوضع على الجذع لدى اليافعات، تتصف آفات هذا الضمور بأنها غير عرضية وقد يقيس قطرها < 20 سم.

د- القشيعة التصلبية الشاملة: وتتظاهر بصلابة الأدمة والسبلة الشحمية والصفاق والعضلات والعظام أحياناً، وتحدد حركة المفاصل لدرجة تصل إلى حد العجز.

هـ- القشيعة العميقة: وتتضمن النسج العميقة تحت الجلد، وهناك تراكب سريري مع التهاب الصفاق باليوزينيات ومتلازمة الزيت السام الإسباني (وهو زيت مغشوش وسام يحوي نسباً عالية من التربتوفان، واكتشف في إسبانيا عام 1981 وكثيراً ما أدى تناوله إلى إحداث صلابات جلدية). تبدي معالجة هذه القشيعة استجابة قليلة للستيروئيدات وتميل إلى السير المزمن الموهن.

و- الصلابة الجلدية الخطية: تمتد على طول الساعد أو الساق، وقد تتبع خطوط بلاشكو، وقد تتوضع في أثناء امتدادها فوق المفاصل كشريط متصلب قاسٍ يسبب تحدد الحركة. تبدأ خلال العقد الأول من الحياة، وقد يتوضع هذا الشكل في المنطقة الجبهية بشكل ضربة السيف، وقد تكون متلازمة Parry-Romberg أحد أشكالها، وقد تكون إصابة الطرف السفلي مرافقة للشوك المشقوق، وسوء تطور الطرف، وضمور شقي أو تقفعات عاطفة. ويفيد العلاج الفيزيائي في منع التقفعات.

2- الصلابات المجموعية:

أ- متلازمة كريست CREST : إنذارها أفضل؛ لأن الإصابة المجموعية فيها محدودة عادة. ويحدث في هذه المتلازمة كلاس جلدي وظاهرة رينو وعسرة حركية المري وصلابة الأصابع وتوسع الشعيرات. أضداد القسيم المركزي anti- centromere ذات نوعية عالية، وإيجابية في 50-90% من الحالات.

ب- الصلابة المجموعية المترقية: تعد اضطراباً معمماً في النسيج الضام، تزداد فيه ثخانة حزم الكولاجين، مع حدوث تليف وشذوذات وعائية في الأعضاء الداخلية، وتعد ظاهرة رينو التظاهرة الأولى لهذه الصلابة في أكثر من نصف الحالات. ويصاب القلب والرئتان والسبيل الهضمي والكليتان وأعضاء أخرى بشكل شائع. وتصاب النساء أكثر من الرجال بثلاث مرات. وذروة الحدوث بين 20-50 سنة. تتضمن المعايير النموذجية الصلابة القاصية أو اثنين من المعايير التالية أو جميعها:

> صلابة الأصابع.

> ندب احتفارية للأصابع أو ضياع مادي في الوسادة القاصية للإصبع.

> تليف رئوي قاعدي ثنائي الجانب.

هذه المعايير حساسة بنسبة 97% ونوعية بنسبة 98% للتشخيص.

سريرياً:

الشكل (5) صلابة جلد مجموعية

تتظاهر هذه الصلابة بآفات متوذمة وحمامية. وكثيراً ما يشخص المرض خطأ على أنه متلازمة نفق الرسغ، حتى إنه قد تلاحظ علامات إيجابية بتخطيط العضلات، أما ظاهرة رينو فموجودة غالباً، وتساعد على وضع التشخيص الصحيح. تتظاهر الصلابة الصريحة مع مرور الوقت إذ يصبح الجلد ناعماً مصفراً وقاسياً ومتقلصاً، وتصبح البنى تحت الجلد جاسئة نحو العمق. ويصبح الوجه في المراحل الأكثر تقدماً خالياً من التعبير، ويضيق الفم وتأخذ اليدان شكل المخلب، وتحدث أخاديد شعاعية حول الفم، كما يصبح الأنف حاداً ومستدقاً (الشكل 5). وقد وصفت علامة الرقبة وهي صلابة وشد في الرقبة حين بسطها في 90% من المرضى.

ووصفت كذلك علامة وسادة الإصبع المستديرة (تفقد الإصبع المحيط الطبيعي المدبب). وقد تحدث تقرحات اغتذائية وموات في رؤوس الأصابع والبراجم، وقد تكون مؤلمة أو فاقدة للحس. يلاحظ توسع عرى شعيرات طية الظفر لدى 75% من المصابين. ويعد نزف شعيرات طية الظفر في إصبعين أو أكثر ذا نوعية عالية لصلابة الجلد، وترافقه أضداد القسيم المركزي.

وقد تشاهد عقيدات شبيهة بالجدرات، أو يحدث كلاس جلدي منتشر، أو تقود الإصابة الواسعة للصدر إلى إعاقة تنفسية وكأن المريض يلبس درعاً.

وقد تحدث مع تقدم المرض بقع مفرطة التصبغ أو عديمة التصبغ أو اسمرار جلد معمم. وتصبح المناطق المصابة خالية من الأشعار وضامرة، ويرافقها غالباً توسع شعيرات دموية، وقد تحدث فقاعات وتقرحات ولاسيما على المناطق القاصية من الأطراف.

إصابة الأعضاء الداخلية:

قد تصاب معظم الأعضاء الداخلية، وأكثرها عرضة للإصابة المري الذي يصاب عند أكثر من90% من المرضى، وقد تقود لا حركية الأمعاء إلى الإمساك وسوء الامتصاص أو الإسهال. ويعد فرط التوتر الرئوي وقصور القلب الأيمن علامات سوء إنذار. كما قد يحدث التهاب التامور وارتفاع التوتر الشرياني واعتلال الشبكية. أما التظاهرات الهيكلية فتتضمن الألم المفصلي والتورم والالتهاب. وقد تصاب النُبيبات الكلوية وتحدث الكلية الضامرة.

مخبرياً:

تلاحظ الأضداد المضادة للنوى ANA في أكثر من 90% من المرضى، ويميل المرضى إيجابيو الأضداد Scl-70 إلى إصابة جذعية منتشرة: تليف رئوي، وإصابة كلوية أقل. وتلاحظ أضداد بروتين نووي ريبي RNP عند مرضى ظاهرة رينو وفي التهاب المفاصل وتورم اليدين. ويشاهد ارتفاع شديد في عيار أضداد RNP في داء النسيج الضام المختلط. كما أن أضداد Anti-ds DNA شائعة في الصلابة الجلدية الخطية.

العلاج:

يتحسن المرض تلقائياً في بعض الأطفال وفي بعض حالات الصلابة الموضعة. ويستطب العلاج الفيزيائي لكل المفاصل وللفم. كما يجب تجنب التعرض للبرد والامتناع المطلق عن التدخين. إن الأدوية الموسعة للأوعية هي أساس علاج ظاهرة رينو، لذا فإنه يفيد كل من السيلدينافيل و iloprost. ويعد النيفيديبين 30-60 ملغ/يوم خط العلاج الأول، ثم الديلتيازيم 120-180 ملغ/اليوم، وقد يفيد النيتروغليسيرين الموضعي وتدفئة اليدين البسيطة بانتظام، والسيكلوفوسفاميد والميتوتريكسات أو السيكلوفوسفاميد مع البردنيزون.

وأفاد العلاج الضوئي والضوئي الكيميائي خاصة بالـ UVA1 في القشيعة. كما عولجت القشيعة المنتشرة بالكالسيبوتريول والكالسيبوتريين.

وقد أحدث التبخير بالليزر CO2 هدأة لأعراض الكلاس في متلازمة كريست، كما أن المينوسيكلين قد يكون فعالاً في الكلاس.

رابعاً- اعتلالات النسيج الضام في الأدمة:

1- متلازمات إهلير- دانلوس Ehlers - Danlos:

تضم متلازمات إهلير- دانلوس مجموعة من اضطرابات النسيج الضام المتميزة وراثياً، والمتصفة بقابلية الجلد الزائدة للتمدد وهشاشته مع قابلية انبساط زائدة في المفاصل إضافة إلى سهولة تشكل الندبات وتشكل أورام كاذبة متكلسة أو ليفية. وتعد الندبات الضمورية العريضة على شكل فم السمكة والتندب الضموري في نهايات الأصابع علامات نموذجية. ويلاحظ نقص ثخانة الأدمة خاصة في الصدر ونهاية الطرف السفلي.

ويلخص الجدول (رقم1) الأعراض السريرية ونمط الوراثة والشذوذ الجزيئي للأنماط المختلفة وذلك بحسـب التصنيف القديم لمتلازمات إهلير - دانلوس:

النمط	الجين	الوراثة	الشذوذ الجزيئي	سريرياً
1	COL5A1-2	جسدية سائدة	الكولاجين 5	رخاوة مفصلية، فرط تمدد الجلد
2	نفس السابقة	نفس السابقة	نفسه	الأول نفسه لكن أخف
3	TNXB	نفسها	غير معروف	فرط حراك
4	COL3A1	نفسها أو صاغرة	طليعة كولاجين 3	جلد رقيق، كدمات، تمزق الأوعية
5		جنسي/ صاغر	عيب ليزيل أوكسيداز	فرط تمدد الجلد، سهولة التكدم
6	LH1- PLOD	جسدية صاغرة	عوز ليزين هيدروكسيلاز	عيوب عينية شديدة وجنف
VB+ A7	COL1A1-2	جسدية سائدة	طليعة كولاجين 1	رخاوة مفاصل، تحت خلوع، تمدد جلد معتدل
7C		جسدية صاغرة	عوز كولاجين بيبتيداز	فضفضة الجلد، قابلية تمدد شديدة، جلد متهدل
8	متعددة	جسدية سائدة	غير معروف	نفس النمط 1و2 + التهاب حول السن
9	ATP7A	مرتبطة بالجنس	ليزيل اوكسيداز	سحنة شاذة، شذوذات هيكلية متضمنة قروناً قفوية وإسهالاً مزمناً وشذوذات بولية تناسلية
10		جسدية صاغرة	فيبرونيكتين	كدمات، متلازمة فرط حراك مفاصل عائلية

(جدول رقم1)

يكون الجلد في الأنماط 1، 2، 3، 5، 7، 8 مفرط التمدد، مخملي المظهر، ويصبح ملمس الجلد شبيهاً بملمس جلد شاموا رطب. أما التكلسات تحت الجلدية فهي عقيدات بيضوية قطرها من 2 إلى 8 مم، تتوضع على الساق. ويشاهد نمطان من العقيدات:

أ- الأورام الكاذبة المليسائية: طرية لحمية، على المناطق المعرضة للرضوح.

ب- الكروية: تحت جلدية قاسية تصبح متكلسة. وتسبب الرضوح ندبات رقيقة كورقة (السيجارة). علماً أن نصف المرضى يستطيعون أن يلمسوا رأس أنفهم بلسانهم (علامة Gorlin).

يلخص التصنيف الحديث الأنماط بحسب ما تتضمنه من الأعراض والعلامات والطفرات الوراثية بالجدول (رقم2) بحسب التصنيف الحديث لمتلازمات إهلير - دانلوس:

العلاج: تجنب الرضوح.

2- تهدل الجلد cutis laxa (الجلد الرخو) (انحلال النسيج المرن المعمم):

يشمل تهدل الجلد مجموعةً متغايرة من اضطرابات النسيج الضام الولادية المعممة، وتتميز بزيادة الجلد أو بجلد رخو، ويتظاهر تهدل الجلد بجلد مترهل غير مرن يمكن سحبه بعيداً عن الأنسجة العميقة ليعود ببطء وارتخاء إلى وضعه الأصلي، ويتدلى الجلد برخاوة بسبب وزنه ولا سيما حول الأجفان والخدين والرقبة (سحنة الكلب السلوقي) ويصاب عادة الجلد كله. كما تشاهد على البطن طيات عريضة متدلية (الشكل 6).

1. يضم النمطين 1 و2 القديمين.

2. نمط فرط الحركية (النمط 3 قديماً).

3. النمط الوعائي (شرياني- كدمي- النمط 4 القديم).

4. النمط الحدبي الجنفي (عيني - جنفي - النمط 3 القديم).

5. نمط رخاوة المفاصل (رخاوة مفاصل متعددة خلقية- النمط 7A القديم - 7 B القديم).

6. نمط فضفضة الجلد Dermatosparaxis (النمط القديم 7 C)

7. أشكال متفرقة (المرتبط بـ X - النمط القديم 5 - التهاب حول الاسنان - النمط 8 - عوز الفيبرونيكتين - النمط 10 والنمط 11 والنمط الشيخوخي المبكر). بعض أنماط الشيخوخة تنجم عن عوز ترانسفيراز الغالاكتوز.

(جدول رقم2)

الوراثة جسدية سائدة أو صاغرة. والشكل السائد إنذاره جيد، لكن الشكل الصاغر أكثر شيوعاً، وترافقه إصابات داخلية واضحة مثل الفتوق والرتوج المعوية والنفاخ الرئوي والقلب الرئوي وأم الدم الأبهرية والنخور السنية واليوافيخ العريضة وتخلخل العظام.

الشكل (6) تهدل الجلد

يعرف الآن الشكل الصاغر المرتبط بالصبغي X بمتلازمة القرن القفوي، وثبت فيه وجود نقص في خميرة ليزيل أوكسيداز في الجلد، وسببه طفرة في ATPase الناقلة للشوارد الرابطة للنحاس أو في ATP7A، وهو أليل لاضطراب آخر مرتبط بالصبغي X ومشاهد في متلازمة Menkes. كما تترافق الحالات غير العائلية مع شرى وذئبة حمامية وخلل تنسج البلازماويات وداء نشواني مجموعي.

3- الصفروم الكاذب المرن pseudoxanthoma elasticum:

اضطراب جهازي وراثي يصيب نسيج الجلد الضام المرن والعين والجهاز الوعائي القلبي. ويتظاهر بحطاطات صغيرة صفر على جوانب العنق والثنيات، لها مظهر (جلد الدجاج المنتوف). وقد تكون طيات الجلد رخوة متهدلة مرافقة لأخاديد في الذقن وفي الطيات الأنفية الشفوية التي تبدو أكثر وضوحاً.

وتحدث فيه تغيرات شبكية في العين مميزة، تتظاهر بخطوط وعائية (85% من المرضى). وتشاهد حزمة بنية صفراء حول القرص البصري تمتد منها خطوط متلألئة، كما تشاهد نزوف ونتحات، ويبدأ فقد البصر التدريجي بعد رضح خفيف على العين. وتؤدي الإصابة الوعائية إلى النزوف. ويصاب النسيج المرن لدسامات القلب والعضلة القلبية والتامور أيضاً. إضافة إلى حدوث ارتفاع التوتر الشرياني بعد عمر 30 سنة. وقد يحدث باكراً المعص العضلي في الساق والعرج المتقطع، ويغيب النبض المحيطي أو ينقص ويشاهد تكلس الشرايين المحيطية فوق عمر30 سنة. وقد يحدث داء الشريان الإكليلي. سبب المرض طفرات على الجين ABCC6.

نسجياً: تكون الألياف المرنة مجزأة ومتضرجة بالكالسيوم، وتتلون بالهيماتوكسيلين- إيوزين بالأزرق الرمادي.

خامساً- أمراض النسيج الشحمي تحت الجلد:

الشكل (7)التهاب الهلل بالعنقوديات المذهبة

1- التهاب الهلل (ترهل الجلد):

الهلل ويعرف بالفرنسية cellulite وليس له مصطلح علمي مقابل متداول في اللغة الإنكليزية، وإن مصطلح cellulitis المستعمل في الإنكليزية يُعنى به خمج جرثومي حاد وعميق يصيب الأدمة والنسيج الشحمي محاكياً للحُمرة erysipelas (الشكل 7). والتهاب الهلل تبدل أو ترهّل في بنية (طبغرافية) الجلد، يحدث عند النساء في منطقة الحوض والبطن والأطراف، ويتميز بمظهر قشر البرتقال. تؤدي العوامل الهرمونية دوراً مؤهباً أو مسيئاً، وقد يكون العامل الوراثي أساسياً فيه. يسهم في زيادة الهلل نمط الحياة الخامل، والبدانة والعوامل التي تعوق العود الوريدي آلياً (كالملابس الضيقة والحمل).

العلاج: إنقاص الوزن، والتمارين الرياضية وعدم استعمال موانع الحمل الهرمونية، والمعالجة الفيزيائية.

2- الاضطرابات الالتهابية للنسيج الشحمي تحت الجلد:

أ- الحمامى العقدة :erythema nodosum: تمثل الحمامى العقدة النمط النموذجي لالتهاب السبلة الشحمية الحاجزي.

سريرياً: تتظاهر بعقيدات حمامية مؤلمة على الوجه الأمامي للساق. البداية مفاجئة، والنساء أكثر إصابة، بين عمر 15-40 سنة. تتصف الآفات بأنها مجسوسة أكثر منها مرئية، ثنائية الجانب ومتناظرة غالباً، وبعد عدة أيام تصبح كدمية اللون، وهي لا تتقرح أبداً ولا تتندب ولا تسبب ضموراً، يستمر سير الحمامى العقدة من 3-6 أسابيع، وقد ترافقها أعراض عامة. يعتقد أنها تفاعل فرط تحسس، تطلق زناده المستضدات بالمشاركة مع الأخماج.

العلاج: يقوم على الراحة، ووصف المسكنات مع إعطاء يوديد البوتاسيوم potassium iodide بشكل محلول مشبع 1غ/مل يعطى بداية 5 نقط 3 مرات/يوم، تزاد نقطة كل مرة حتى تصل الجرعة إلى 30-40 نقطة 3 مرات/يوم، كما تفيد الضمادات الرطبة. ويمكن استعمال مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية. وهناك بعض الحالات التي قد تشفى تلقائياً.

ب- التهاب السبلة الشحمية الإنزيمي (المعثكلي): الأعراض العامة شائعة في التهاب السبلة الشحمية panniculitis المعثكلي (البنكرياسي)، وتتجلى بالتهاب المفاصل وانصباب الجنب والحبن. إضافة إلى العقد الحمامية تحت الجلد على الأجزاء القاصية من الأطراف. وقد تكون العقيدة وحيدة تشفى من دون تقرح، لكنها قد تتطور عادة نحو خراجات نخرية عقيمة، قد تتقرح تلقائياً وتطرح مادة زيتية بنية سميكة. وقد وصفت المتلازمة في التهاب المعثكلة (البنكرياس) بعد الرضح، وفي التهاب المعثكلة المزمن والحاد، وفي سرطانة المعثكلة.

العلاج: داعم بشكل أولي، ويعتمد على الآفة المعثكلية المستبطنة.

الإنذار: سيئ.

ج- التهاب السبلة الشحمية القرّي (بالبرد): شكل موضع من الالتهاب وينجم عن أذية شحم ما تحت الجلد بالبرد. يصيب الولدان والكهول خاصة بعد التعرض لمكعبات الثلج أو لدرجات حرارة صقيعية. قد يكون الجلد في هذا الالتهاب محمراً أو مزرقاً، وبارداً عند اللمس. كما يشكو المريض من إحساس بالبرد أو بألم خفيف. ويمكن أن يشاهد هذا النوع من الالتهاب في المتزلجين على الجليد أو الفرسان في منطقة الفخذ والألية. يشفى تلقائياً إذا أوقف التعرض للبرد.

د- التهاب السبلة الشحمية الرضحي: يحدث بعد رضح كليل، ولا سيما في النساء ذوات الأثداء الكبيرة، ويتظاهر بشكل عقيدات صلبة عميقة ضمن الثدي، مغطاة بجلد حمامي أو طبيعي. تتلاشى هذه العقيدات تاركة ضموراً شحمياً. وقد يشاهد الالتهاب على الساق أو الفخذ.

الشكل (8) نخر الشحم عند الوليد

هـ- التهاب السبلة الشحمية المفتعل: قد ينجم هذا الالتهاب عن رضح مفتعل factitial كليل «مثل الوخز الإبري»، لكن السبب الأكثر شيوعاً هو المواد المحقونة «الأدوية والمواد السيليكونية»، مثل المورفين والبنتازوسين والميبيريدين وذيفان الكزاز. وكذلك قد تفعل حقن السواغات الزيتية لمواد دوائية مختلفة مثل البوفيدين. أما حقن الزيت المعدني ضمن الأنسجة فيسبب تفاعلاً حبيبومياً تجاه الجسم الأجنبي، أو أورام البارافين التي يشاهد معظمها في منطقة الرأس والعنق عند النساء وهو «حقن لأسباب تجميلية».

3- التهابات النسيج الشحمي في الولدان:

أ- نخر الشحم تحت الجلد في الوليد adiponecrosis subcutanea neonatorum : يحدث النخر الشحمي تحت الجلد في الوليد خلال الأسابيع الستة الأولى من الحياة. ويعتقد أن السبب فيه هو البرد. وقد لوحظ في 25% من الحالات وجود فرط كلس الدم.

تكتشف الثخانة العقيدية في الأنسجة تحت الجلد بين اليوم 2-21 من الولادة، وتتصف بتناظرها، وهي تتوضع على الألية والفخذ والكتف والظهر والخد والذراع، وقد تكون وحيدة أو متعددة، ويكون الجلد فوقها أحمر أو مزرقاً (الشكل 8). أما العقيدات فقاسية أو مطاطية، ولا تلتصق بالبنى العميقة. وتختفي بعد عدة أشهر تاركة أحياناً ضموراً خفيفاً وتسبب الموت أحياناً. ويجب الإشارة إلى أن كلس الدم إذا كان مرتفعاً يجب استبعاد فرط نشاط جارات الدرق والانسمام بڤيتامين D.

العلاج: غير ضروري عادة.

ب- صلدمة الوليد sclerema neonatorum: تظهر صلدمة الوليد خلال الأسبوع الأول من الحياة. أما العوامل المؤهبة لهذه الصلدمة فهي الخداج، كما يصاب بالصلدمة أيضاً حديثو الولادة المضعفون أو الذين يعانون من أمراض خمجية وقصور المشيمة. وتحدث أثناء الأمراض الشديدة، تبدأ بالصلابة الخشبية في الألية والفخذ ثم تنتشر سريعاً لتشمل كامل الجسم. ويكون الجلد قاسياً وبارداً، وأصفر اللون عليه بقع حمر. وتتصف هذه المتلازمة بعدم انطباع الجلد بالضغط، وهي لا تصيب مناطق الأعضاء التناسلية ولا المناطق الكعبية malleolar، وتكون الحركة محدودة، ويصبح الوجه كالقناع.

الإنذار: سيئ.

العلاج: علاج المرض المستبطن، وينقص تبديل الدم المتكرر نسبة الوفاة.

سادساً- الحبيبومات (الأورام الحبيبية) الجلدية:

1- الورم الحبيبي الحلقي granuloma annulare:

الشكل (9) ورم حبيبي حلقي

مرض سليم محدد لذاته، شائع نسبياً. سببه غير معروف، وإمراضه غير واضح. وتعد الرضوح الخفيفة (عضات الحشرات، الوشم) من عوامل الزناد المطلقة لحدوث هذا الورم، وكذلك الأخماج واللقاحات والتعرض للشمس والأدوية. وسجل ترافق بعض الحالات مع السكري واعتلال الدرقية واللمفومات.

سريرياً: يبدأ هذا الورم بحطاطة واحدة أو أكثر، تتسع بشكل نابذ مع شفاء مركزي (الشكل 9). وتتصف بأنها لاعرضية، وهناك أشكال سريرية متعددة لهذا الورم منها الموضع والمعمم وتحت الجلد والثاقب واللطخي.

مخبرياً: التشخيص سريري، والخزعة ضرورية في الحالات اللانموذجية أو العرضية أو المعممة أو في حال الشك بالتشخيص.

نسجياً: يشاهد ورم حبيبي مكون من اللمفاويات والمنسجات يرافقه تنكس النسيج الضام وترسب الموسين.

العلاج: انتظار الشفاء التلقائي، أو تطبيق الستيروئيدات الموضعية مع الإغلاق بضماد كتيم أو من دون ذلك، أو حقن التريامسينولون ضمن الآفة. كما لوحظ شفاء هذا الورم عقب أخذ خزعة منه.

السير والإنذار: يشفى تلقائياً خلال أسابيع أو سنوات، لكن النكس ممكن. أما الحالات المعممة فسيرها مديد.

2- الساركوئيد sarcoidosis(الغرناوية):

الساركوئيد مرض حبيبومي نسجياً يصيب عدة أجهزة، أسبابه مجهولة. والرئة هي العضو الأكثر إصابة. وكثيراً ما يبدأ في العقد الثالث من الحياة، ويصيب النساء أكثر من الرجال.

السببيات والإمراض: للانترفرون غاما والانترلوكين 12 وعامل النخر الورمي شأن في تفعيل البلاعم وتحويلها إلى خلايا عملاقة. ومن المستضدات المتهمة في إحداثه: العوامل الخمجية وغبار المعادن ونواتج احتراق الخشب. كما أن للوراثة شأناً مهماً في تنوع المظاهر السريرية.

الشكل (10) ساركوليد عقيدي

سريرياً: يمكن أن تصاب الرئتان والجلد والعين والكبد والعقد اللمفية، وقد تحدث الحمى والتعرق الليلي والإعياء وفقد الوزن. وهناك نوعان من الأعراض الجلدية: نوعية ولا نوعية. أما النوعية فتتضمن: البقع والحطاطات واللويحات والعقيدات التي تظهر على الرأس والرقبة (الشكل 10). واحتمال حدوث الحاصة (ندبية أو غير ندبية). والشكل الشائع للأعراض الجلدية النوعية هو الشكل الحطاطي - الدرني الذي يتظاهر بدرنات قطرها ما بين 2-5ملم، بنية حمراء أو صفراء شفافة، تشبه جمد التفاح، يزداد هذا اللون وضوحاً بفحصه بطريقة الشفوفية diascopy. وغالباً ما تكون الآفات شمعية المظهر، والبشرة ضامرة قليلاً.

أما الذئبة الشرثية lupus pernio فتدل عليها اللويحات والعقيدات القاسية البنفسجية المتناظرة التي تشاهد على الأنف وصيوان الأذن والخدين والأصابع، وترافقها إصابة مجموعية. وتفضل الغرناوية التوضع على نسيج الندبات. وهي أحد أسباب متلازمة ميكوليتز Mikulicz التي تضم ضخامة ثنائية الجانب في الغدد الدمعية والنكفية وتحت اللسان وتحت الفك.

أما الآفات غير النوعية المرافقة فأهمها الحمامى العقدة والحكة والأكال العقيدي والحمامى عديدة الأشكال. وعندما ترافق الحمامى العقدة ضخامة العقد السرية ثنائية الجانب مع آلام مفصلية والحمى تسمى عندها متلازمة لوفغرين Lofgren.

الموجودات الأخرى:

> الرئتان: يكون الفحص السريري طبيعياً، والمريض لاعرضياً، وتشاهد ضخامة سرية ثنائية الجانب بالصورة الشعاعية في 85% من الحالات.

> العين: قد تؤدي الإصابة العينية إلى فقد البصر.

> الكبد: الإصابة شائعة لكنها لاعرضية. وقد تحدث ضخامة كبدية وألم بطني وحكة وارتفاع الفوسفتاز القلوية.

> القلب: تحدث الأعراض القلبية في 5% من الحالات، ويتظاهر أغلبها باضطرابات النظم أو خلل وظيفة البطين الأيسر.

> الجهاز العصبي: قد يصاب أي جزء منه، خاصة العصب الوجهي.

> الأعضاء الأخرى: قد تصاب الجيوب والطرق التنفسية العليا والطحال. ويلاحظ أيضاً اضطراب استقلاب الكالسيوم، ونقص الكريات البيض والصفيحات.

مخبرياً: يستعان بالفحوص الآتية: صورة الصدر، اختبارات الوظيفة الرئوية، تعداد الدم العام، كلس الدم، خمائر الكبد، البولة والكرياتينين، تحليل البول، تخطيط القلب، فحص العين، تفاعل كفايم، تفاعل السلين. وهناك اختبارات أخرى تقوم فعالية المرض مثل عيار الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المصل. ويفيد اختبار المسح بالغاليوم لتحديد الأعضاء المصابة.

نسجياً: يحتوي الحبيبوم البشراني عادة على تجمع كثيف من البلاعم وحيدة النوى، يحيط بها القليل من اللمفاويات، كما يلاحظ نخر فبريني خفيف.

التشخيص: يحتاج إلى استبعاد الأمراض الأخرى التي لها الصورة السريرية أو النسجية نفسها. لذلك لا يمكن للتشخيص أن يكون أكيداً 100%. وهناك بعض التظاهرات النوعية جداً التي تتجلى بمتلازمة لوفغرين وهيرفورد Heerfordt واعتلال العقد السرية ثنائية الجانب.

السير والإنذار: الإنذار جيد، وقد يشفى المرض تلقائياً أو بالعلاج. أما المشاكل التي تحصل فتنجم عن التليف.

العلاج: من المحتمل شفاء المرض تلقائياً بنسبة 50% على الأقل، وينطبق ذلك على نحو خاص على المرحلة الباكرة من الداء التي ترافقها الحمامى العقدة أو متلازمة لوفغرين، ويستطب العلاج إذا وجدت إصابة مترقية في الأعضاء. وقد تتحسن الآفات الجلدية بدهن الستيروئيدات من الصنف 1 مدة 8 أسابيع، كما أن حقن التريامسينولون الموضعي أكثر فاعلية، والتاكروليموس الموضعي فعال أيضاً. أما العلاج المختار فهو الستيروئيدات الجهازية بجرعة 20-40ملغ بريدنيزون يومياً. ومن الضروري قبل بدء العلاج التأكد من عدم وجود أي تدرن رئوي مرافق للساركوئيد لأن المعالجة بالستيروئيدات قد تؤدي إلى تفعيل التدرن، ويمكن مشاركة الأدوية المثبطة للمناعة لتخفيف جرعة الستيروئيدات. وقد ظهرت فائدة مضادات TNF. كما يعطى الكلوروكين وخاصة في الإصابات الجلدية والرئوية.