اضطراب الاحليل المؤنث

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

اضطراب الاحليل المؤنث

اضطراب احليل مونث

disorder of female urethra - trouble d’urètre féminin

اضطراب الإحليل المؤنث

وفيق بركات

تشوهات إحليل الأنثى الخلقية

أمراض الإحليل الأنثوي المكتسبة

أولاً- تشوهات إحليل الأنثى الخلقية:

-1 تضيق القسم الأمامي من الإحليل في الطفولة :distal urethra stenosis in infancy and childhood

الشكل (1) صورة ظليلة للجهاز البولي بعد التبول تظهر تضيق الإحليل.

الأعراض والعلامات: يصطحب الأهل طفلاتهم إلى الطبيب بسبب استمرار هؤلاء الطفلات بالتبول اللاإرادي في أثناء النهار والليل ومعاناتهن من التردد في بدء التبول مع بطء جريان البول وتقطعه، ولابد لهن أحياناً من استعمال عضلات البطن في أثناء التبول لإفراغ المثانة، إضافة إلى الأخماج المتكررة في الجهاز البولي مما يوجه الأطباء نحو آفة أو مشكلة انسدادية على مستوى الإحليل أو المثانة ولاسيما إذا أظهرت الاستقصاءات الشعاعية لهؤلاء الطفلات وجود جزر مثاني حالبي.

الأسباب والتشخيص: هناك جدل كبير حول مكان الانسداد في السبيل البولي السفلي في هؤلاء الطفلات؛ إذ من المحتمل أن يكون السبب الأساسي لهذه الصعوبات البولية تشنج المصرة البولية الظاهرة الانعكاسي أو تضيق إحليل ولادي مع تشنج المصرة البولية الإرادية تشنجاً ثانوياً أكثر من أن يكون انسداد عنق المثانة الناجم عن أسباب عضوية أو وظيفية. لذلك يستطب في هذه الحالة إجراء جميع الفحوص المخبرية والشعاعية الضرورية لنفي متلازمة الانسداد البولي مع إجراء صورة شعاعية ظليلة للمثانة والإحليل في أثناء التبول (الشكل 1). كما يساعد قياس قطر الإحليل بوساطة الموسعات الإحليلية في التشخيص؛ إذ تظهر هذه الفحوص غالباً حلقة متضيقة في الإحليل أو تشنجاً ثانوياً في المصرة البولية الإرادية.

العلاج: أسهل طريقة وأكثرها فائدة وأقلها ضرراً لمعالجة التضيق الإحليلي هي استخدام الموسعات الإحليلية sounds حتى قياس Fr 36- 32 أو موسع كولمان، علماً بأن قطر الحلقة المتضيقة لا يتجاوز عادة قياس Fr14 بعمر السنتين أو Fr16 بعمر 4-10 سنوات، وفي كلتا الطريقتين يؤدي التوسيع إلى تحطيم الحلقة المتضيقة للإحليل مع بعض النزف. نكس تضيق الإحليل بعد التوسيع نادر. ويفضل بعض الأطباء خزع باطن الإحليل ولكن نتائجه غير مشجعة. يؤدي توسيع الإحليل إلى الشفاء التام في 80% من الطفلات المصابات ويتضمن ذلك التغلب على بوال الفراش، وعودة جريان البول إلى الطبيعي، والشفاء من التهاب المثانة والكلية، واختفاء البيلة الجرثومية مع تراجع الجزر المثاني الحالبي في أغلب الحالات تراجعاً تلقائياً.

قد يختفي تضيق الإحليل الولادي تلقائياً في الطفلات الصغيرات من دون علاج بعد البلوغ؛ مما يؤكد نتيجة الدراسات القائلة إن غياب الإستروجين يؤدي إلى حدوث هذه الآفة. ولكن وجود الأعراض الآنفة الذكر يحتم على الأهل مراجعة الطبيب ويحتم على الطبيب إعطاء العلاج المبكر لتجنب التأثيرات الجانبية الانسدادية المخربة الناجمة عنها.

-2 التحام الشفرين :labia fusion

الشكل (2) التحام الشفرين الصغيرين.

التحام الشفرين الصغيرين آفة ولادية شائعة المشاهدة في الطفلات الصغيرات، ويجب التفريق بين هذه الحالة وحالة أخرى هي التحام الشفرين الكبيرين المشاهدة في حالات محددة من اضطرابات الخنوثة intersex disorders.

لنقص الإستروجين شأن مهم في تطور المرض، إذ وجد أن معظم الحالات تحدث عند الطفلات بين سن ثلاثة أشهر إلى سبع سنوات، في حين لم تسجل حالات الالتحام في الطفلات المولودات حديثاً نتيجة مستويات الإستروجين الوالدي الموجودة فيهن، الذي له هنا على ما يبدو فعل وقائي. وفضلاً عن نقص الإستروجين هناك عوامل أخرى لها بعض الأثر في حدوث هذا المرض كالتخريش الموضعي ورض الأنسجة، ورض الأعضاء التناسلية، كما قد يكون مضاعفة لظاهرة ختان الإناث female circumcision في البلدان التي تتبع شعوبها هذه العادة.

الأعراض والتشخيص: لا توجد أعراض في معظم الطفلات اللواتي لديهن التحام شفرين، ولكن الالتحام قد يكون كاملاً لدرجة تمنع من خروج البول وتجمعه ضمن المهبل، مما يؤدي إلى حدوث أخماج بولية متكررة مع ارتكاس تحسسي في منطقة العجان وتنقيط البول بعد الانتهاء من التبول post-void dribbling، وتشخص هذه الحالة المرضية بالاعتماد على الفحص السريري (الشكل 2).

العلاج: تعالج بتطبيق كريم الإستروجين الموضعي على منطقة الالتحام مرتين يومياً مدة أسبوعين إلى أربعة أسابيع ويستطب أحياناً فصل الشفرين الملتحمين جراحياً حين فشل المعالجة الدوائية. وننوه هنا بأنه من غير الشائع مشاهدة التحام الشفرين بعد سن البلوغ.

ثانياً- أمراض الإحليل الأنثوي المكتسبة:

-1 التهاب الإحليل الحاد :acute urethritis

يصاب الإحليل في المرأة بعوامل جرثومية متعددة ينتقل أغلبها عن طريق ممارسة الجنس. وتعد الإصابة بالنيسريات البنية Neisseria gonorrhoeae وبالمشعرات المهبلية Trichomonas vaginalis الأكثر شيوعاً، وأقل من ذلك نتيجة الإصابة بالمتدثرات الحثرية Chlamydia trachomatis. كما أن استخدام بعض المواد المطهرة والمعقمة في الحمامات وأحواض السباحة واستخدام المزلقات والكريمات القاتلة للنطاف قد تسبب التهاب الإحليل والتهاب المهبل وتهيج المثانة.

الأعراض: حرقة شديدة في أثناء التبول مع حس حكة في الأعضاء التناسلية، وخروج مفرزات قيحية غزيرة صفراء أو بيضاء اللون.

التشخيص: يتم بالاعتماد على فحص المفرزات الإحليلية المباشر بعد التلوين بطريقة الغرام، وهومشخص للإصابة بنسبة 95%، أو بالاعتماد على إجراء الزروع cultures واللطاخات smears من الأعضاء التناسلية وأحياناً بإجراء زرع الدفعة الأولى من البول.

العلاج: يمكن الوصول للشفاء السريع باستخدام الصادات التي تغطي النيسريات البنية والمتدثرات الحثرية، كالمشاركة بين حقن الـ ceftriaxone في العضل وإعطاء الـ doxycycline أو azithromycin بطريق الفم ريثما تصل نتائج الفحوص المخبرية ونتائج زروع المفرزات من منطقة الإحليل، ويتابع العلاج بعدها بناءً على معطيات هذه النتائج.

-2 التهاب الإحليل المزمن :chronic urethritis

التهاب الإحليل الأنثوي المزمن أحد أكثر الإصابات البولية شيوعاً عند الأنثى. يحتوي الإحليل الأنثوي عدة عوامل ممرضة إذ تزداد الإصابة باستخدام الحفاظات الملوثة، أو إدخال القثطرة البولية، فضلاً عن انتشار العوامل الممرضة من عنق الرحم والمهبل إلى الإحليل، أو بممارسة الجنس مع الشريك المصاب، وقد تأتي العدوى الالتهابية للإحليل من الرض في أثناء الجماع أو الولادة ولاسيما حين وجود تضيق إحليل خلقي أو مكتسب.

الموجودات السريرية: تشبه الأعراض أعراض التهاب المثانة: تعدد بيلات ليلي ونهاري، (تبوال pollakiuria)، حرقة البول وزحير بولي وعدم الارتياح في منطقة الإحليل ولاسيما في أثناء المشي.

ويظهر فحص الأعضاء التناسلية السريري احمرار الصماخ البولي، وعلامات التهاب عنق الرحم أو التهاب المهبل مع فرط حساسية الإحليل في أثناء المس المهبلي وندرة المفرزات الإحليلية.

الموجودات المخبرية: يجمع البول من أجل التحليل في وعائين منفصلين، يحوي الأول عينة من بداية التبول ويحتوي الثاني عينة من منتصف التبول، وقد يلاحظ وجود القيح في الأنبوب الأول في حين يكون البول في الأنبوب الثاني رائقاً غير عكر.

قد تأتي نتائج فحص البول المجهري مشابهة للموجودات المخبرية المشاهدة في التهاب الإحليل غير السيلاني عند الذكور، ومنها الميَوِّرة الحالة لليوريا ureaplasma urealyticum التي يمكن كشفها في الأنبوب الأول، وجراثيم متنوعة أخرى مثل العقديات البرازية، والاشريكية القولونية. كما يمكن أن تعزل وتزرع من المفرزات الإحليلية أو من مسحات مأخوذة من مَوْلج المهبل introitus. ويوجه وجود الكريات البيض في أثناء فحص البول المجهري مع التلوين وغياب الجراثيم في أثناء إجراء زرع البول نحو التهاب إحليل غير سيلاني.

الموجودات التنظيرية: يظهر تنظير الإحليل وجود مظاهر التهابية: احمرار، وحبيبومات في مخاطية الإحليل، وقد تشاهد السلائل الالتهابية في القسم الداني من الإحليل، كما يظهر تنظير المثانة وجود التهاب في المثلث المثاني trigonitis الذي يرافق التهاب الإحليل. ويجرى التنظير في الحالات غير الحادة.

التشخيص التفريقي: يجب التفريق بينه وبين التهاب المثانة، ويعتمد على:

أ- الدراسة الجرثومية لعينة البول.

ب- التنظير الشامل للمثانة والإحليل الذي يظهر الآفات الإحليلية.

وينوه هنا أن التهاب الإحليل المزمن غير الجرثومي قد يكون من مظاهر الكروب النفسية psychic stress، كما قد يعاني المصابون بالقلق والاضطرابات النفسية المزمنة أعراضَ التهاب الإحليل.

العلاج: يتم بحسب الخطوات التالية:

أ- العلاج الدوائي لالتهابات الإحليل الناجمة عن الإصابة بالميوِّرة الحالة لليوريا أو الكلاميديا بمركبات الدوكسي سيكلين أو الآزيثرومايسين.

ب- التوسيع التدريجي للتضيقات الإحليلية بالموسعات حتى القياس Fr36، وبضع باطن الإحليل internal urethrotomy إذا أخفق التوسيع.

ج- الوقاية من التهاب الإحليل بالطريق الصاعد: باستخدام المطهرات الموضعية مثل كريم هيكساكلوروفين وكريم كلورهيكسيدين في منطقة المولج المهبلي لمنع صعود الجراثيم من العجان والمهبل والفرج إلى منطقة الإحليل، وينتبه هنا إلى أن استخدام الرشّاش (الدوش) المهبلي بهذه المركبات أو غيرها قد يزيد من التهابات الإحليل ومضاعفاتها لذلك لا ينصح به.

-3 التهاب الإحليل الشيخوخي :senile urethritis

يؤدي انقطاع الطمث الفيزيولوجي أو بسبب جراحي إلى حدوث نقص الإستروجين وتبدلات شيخوخية في ظهارة المهبل إذ تصبح أكثر جفافاً وشحوباً. يصيب التهاب المهبل الضموري 20-30% من النساء بعد انقطاع الطمث. كما تحدث تبدلات مشابهة في السبيل البولي السفلي الذي ينشأ جنينياً من منشأ الأعضاء التناسلية الأنثوية نفسه.

الموجودات السريرية: يظهر لدى بعض النساء اللواتي بلغن سن الإياس أعراض فرط حساسية المثانة كالحرقة البولية، وتعدد البيلات، والزحير البولي والسلس البولي الجهدي أحياناً، كما قد تعاني المصابات حكةً فرجية ومهبلية، ومفرزات مهبلية وفرجية ومن مشح دموية مهبلية تالية للجماع.

تكون الظهارة المهبلية شاحبة وجافة، ومخاطية صماخ الإحليل محمرة ومفرطة الحساسية، ومن الشائع مشاهدة انقلاب الشفة الخلفية للصماخ البولي انقلاباً خارجياً، ينجم عن ضمور الجدار الإحليلي المهبلي .

الموجودات المخبرية: قد تأتي نتائج فحوص البول المخبرية خاليةً من العوامل الممرضة، ويمكن عندئذٍ وضع التشخيص بالاعتماد على الطريقة التالية: تؤخذ لطاخة جافة من ظهارة المهبل وتلون بمحلول لوغول Lugol’s solut.، ثم تغسل الشريحة بالماء، ثم تفحص تحت المجهر. ففي نقص الإستروجينية hypoestrogenism يكون تَشَرُّب اليود من قبل خلايا المهبل ضئيلاً، وتظهر بذلك تحت المجهر بلون أصفر، وحين تكون الظهارة سليمة تتلون خلاياها بلون بني غامق بسبب محتواها العالي من الغليكوجين. كما يمكن تأكيد التشخيص عن طريق لطاخة بابانيكولاو Papanicolaou smear.

ينوه هنا بأن مرحلة بعد سن الإياس عند النساء يرافقها عادة ارتفاع pH المهبل، وتناقص استعمار المهبل بالعصيات اللبنية lactobacillus، وازدياد استعماره بالاشريكية القولونية.

الموجودات التنظيرية: يظهر تنظير الإحليل تشكلاً حبيبومياً مع احمرار مخاطية الإحليل، أو تضيقاً إحليلياً خفيفاً.

التشخيص التفريقي: قد يلتبس التهاب الإحليل الشيخوخي باللحيمة الإحليلية urethral caruncle. إذ يوجد انقلاب شفة الصماخ البولي الخلفية انقلاباً خارجياً في كلتا الحالتين ، لكن الورم الوعائي المفرط الحساسية غير موجود في التهاب الإحليل الشيخوخي.

العلاج: يستجيب التهاب الإحليل الشيخوخي جيداً للعلاج بمركب دي إيتيل ستيلبيسترول الذي يؤخذ على شكل تحاميل مهبلية 0.1ملغ مساءً مدة ثلاثة أسابيع، كما يمكن تطبيق كريمات الإستروجين موضعياً. يمكن تكرار العلاج ثلاث مرات أو أكثر أحياناً، ويعتمد ذلك على الأعراض والموجودات المجهرية للطاخة المهبلية الملونة بمحلول لوغول. كما تتوافر الآن الحلقة المهبلية الحاوية على الاستراديول.

الإنذار: تستفيد النساء بعد سن الإياس والمصابات بأخماج بولية متكررة من استخدام كريم الاستراديول موضعياً.

-4 اللُحَيمة الإحليلية :urethral caruncle

الشكل (3) اللحيمة الإحليلية.

(الشكل4) تدلي الإحليل.

الشكل (5) الناسور الإحليلي

هي آفة التهابية سليمة في مستوى الإحليل القاصي، وغالباً ما تشخص عند النساء بعد سن الإياس، وهي ورم وعائي هش يشبه ثمرة التوت، يبدو عيانياً على شكل كتلة بارزة حمراء في مستوى صماخ الإحليل مغطاة بالمخاطية (الشكل3). تتألف مجهرياً من نسيج ضام يحوي العديد من الخلايا الالتهابية والأوعية الدموية مغطاة بطبقة ظهارية.

الموجودات السريرية: ألم في أثناء التبويل، وفي أثناء الجماع، نزف نقطي تالٍ للرضوض حتى البسيطة. تشاهد على الشفة الخلفية للصماخ البولي كتلة حمراء اللون هشة ممضة بالجس لاطئة أو متبارزة.

التشخيص التفريقي:

أ- كارسينوما الإحليل: يمكن أن تصيب الصماخ البولي، والخزعة الاستئصالية هنا تضع التشخيص الدقيق.

ب- التهاب الإحليل: يرافقه ارتكاس سليلاني في منطقة الصماخ الإحليلي، وهو أكثر الأسباب شيوعاً للكتل في هذه المنطقة. يوضع التشخيص عن طريق إثبات حالة نقص الإستروجين عند المريضة مع الاستجابة الجيدة للمعالجة المعيضة للإستروجين، ويمكن إجراء الخزعة حين الشك بوجود الخباثة.

ج- خثار الوريد الإحليلي: يتظاهر على شكل كتلة ممضة مزرقة ومتورمة تشمل الشفة الخلفية للصماخ البولي، ولها مظهر مشابه لمظهر الخثرة الباسورية وتتراجع من دون علاج.

المعالجة: تشفى اللحيمة بالاستئصال الجراحي الذي يستطب إذا كانت الآفة عرضية، لكنها قد تنكس في بعض الحالات.

-5 تدلي الإحليل :prolopse of the urethra

تدلي الإحليل الأنثوي غير شائع. ويحدث فقط عند الطفلات أو المصابات بالشلل اللواتي يعانين آفات العصبون المحرك السفلي. تتظاهر مخاطية الإحليل المتدلية على شكل كتلة حمراء قد تتموت حين عدم ردها عاجلاً (الشكل 4).

العلاج: يكون برد الكتلة الإحليلية المتبارزة يتلوه إجراء تنظير مثانة لنفي وجود قيلة حالبية متدلية.

وحين فشل الرد يستؤصل النسيج المتنخر (وهو الأفضل) بالمخثر الكهربائي الجراحي.

-6 الناسور الإحليلي المهبلي :urethrovaginal fistula

قد يتلو الناسور الإحليلي المهبلي (الشكل 5) رضاً موضعياً بعد الولادة أو كسور الحوض أو التداخلات الجراحية. ولكن السبب الأكثر شيوعاً لهذه الآفة هو رض الإحليل المباشر أو أذية التروية الدموية في أثناء الإصلاح الجراحي للقيلة المثانية cystocele أو حين استئصال الرتج الإحليلي. وهناك أسباب أخرى تتضمن المعالجة الإشعاعية للأورام الحوضية، وكسور الحوض ورضوضه وأورام المهبل.

يتم التشخيص بالاعتماد على الفحص السريري وتنظير الإحليل.

العلاج: رأب (تصنيع) الإحليل عبر المهبل.

-7 الرتوج الإحليلية :urethral diverticulum

تراوح نسبة حدوث رتوج الإحليل في أثناء الولادة بين 0.6-5%. وقد تكون الرتوج متعددة، وتكون في معظم الحالات ثانوية لرضوض الإحليل في أثناء الولادة أو لخمج إحليلي شديد.

الأعراض: ترافق رتوج الإحليل هجمات متكررة من التهاب المثانة وأعراض بولية تخريشية وألم في الإحليل مع ملاحظة الثلاثي العرضي: الحرقة البولية، وعسر الجماع، والتقاطر dribbling في نهاية التبول.

التشخيص: يتم بالاعتماد على:

أ- شكوى المريضة من الشعور بكتلة مدورة كيسية الشكل على الجدار الأمامي للمهبل مع ملاحظة تسرب القيح من فوهة الصماخ الإحليلي إذا ضغطت.

ب- الفحوص الشعاعية: تظهر هذه الآفة في الصورة الشعاعية بعد التبويل عقب إجراء صورة ظليلة للجهاز البولي (الشكل 6).

وإذا فشلت الطريقة السابقة في التشخيص يجرى التصوير بالصدى عبر المهبل أو المرنان الحوضي (MRI)، وهو الأكثر حساسية في تشخيص الرتوج الإحليلية من تصوير الإحليل الظليل.

ج- تنظير الإحليل: يكشف تنظير الإحليل فوهة الرتج على الرغم من أن تحديد هذه الفوهة أمر بالغ الصعوبة. ويجب التنويه هنا بكشف عدة حالات تسرطن في بعض رتوج الإحليل.

العلاج: استئصال كيس الرتج استئصالاً كاملاً وإصلاح عيب الإحليل من خلال شق في جدار المهبل الأمامي، مع الانتباه لعدم أذية المصرة الإحليلية. وتوضع قثطرة فولي فوق العانة مدة 15 يوماً بعد الجراحة.

الشكل (6) الرتج الإحليلي عند الأنثى

-8 تضيقات الإحليل الأنثوي :urethral stricture

التضيق الإحليلي الحقيقي العضوي عند الأنثى البالغة غير شائع، (الانسداد الإحليلي الوظيفي أكثر شيوعاً) ويكون ولادياً أو مكتسباً.

قد تؤدي الرضوض في أثناء الجماع أو الولادة إلى تليف الإحليل وتضيقه، كما قد يحدث التضيق الإحليلي في أثناء عمليات إصلاح المهبل وبعد التهاب الإحليل الحاد أو المزمن.

الأعراض: الأعراض الأساسية لتضيق الإحليل هي التردد المستمر في أثناء البدء بالتبويل مع ضعف الرشق البولي، وقد تشكو المريضة من تعدد البيلات الليلي والنهاري، وحرقة بولية وألم إحليلي يكون ثانوياً لالتهاب الإحليل أو التهاب المثانة.

التشخيص: بالاعتماد على الأعراض السريرية وفحوص البول المخبرية، ويكون تنظير الإحليل والمثانة حاسماً للتشخيص بإظهاره منطقة التضيق وعلامات التهاب الإحليل وعلامات إجهاد المثانة بظهور التربق trabeculation (ظهور استطالات من النسيج الضام).

العلاج: يكون بإعطاء الصادات الحيوية المناسبة وبحسب نتائج الزروع البولية، مع التوسيع التدريجي والدوري للإحليل حتى قياس Fr36 بفواصل أسبوعية. وهناك من يقول بخزع باطن الإحليل.

الإنذار: جيد حين تطبيق التوسيع اللطيف مع معالجة التهاب الإحليل المرافق. العلاج النوعي بالصادات.