التهاب المعثكلة المزمن

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

التهاب المعثكلة المزمن

التهاب معثكله مزمن

chronic pancreatitis - pancréatite chronique

نظام الدين الحاج

التهاب المعثكلة المزمن chronic pancreatitis حالة مرضية وتعرّف بأذية متطورة وغير عكوسة لمكوّنتي المعثكلة: الغدة الخارجية الإفراز (الخلايا العنبية acinar cells) والغدة داخلية الإفراز (جزر لانغرهانس islets of Langerhans). هذه الأذية تتظاهر بدلائل نسيجية: التهاب النسيج المعثكلي الخارجي والداخلي الإفراز وتحطمه مع تبدلات شكلية في الغدة المعثكلية يتم تحديدها بالوسائل الشعاعية المختلفة (تخطيط الصدى عن طريق جدار البطن أو بالتنظير الداخلي EUS، والتصوير المقطعي المحوسب CT، وتصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية التنظيري الراجع ERCP).

الوبائيات

إن نسبة حدوث التهاب المعثكلة المزمن في العالم الغربي تراوح ما بين 3.5-10 حالات لكل 100 ألف نسمة. الإدمان الكحولي هو السبب الأشيع لحدوث التهاب المعثكلة المزمن، ولكن هنالك عوامل أخرى مسببة مثل: الطفرات الجينية وانسداد القناة المعثكلية الناجم عن التضيقات، وفرط شحوم الدم وفرط كلسيوم الدم البدئي، إضافة إلى التهاب المعثكلة المناعي الذاتي.

المظاهر السريرية

إن المظاهر السريرية الرئيسية الثلاثة لالتهاب المعثكلة المزمن هي: الألم البطني ونقص الوزن الناجم عنه وسوء الهضم والداء السكري.

1- الألم البطني: هو العرض الأكثر إزعاجاً وأشيع استطبابات التداخل الجراحي عند مرضى التهاب المعثكلة المزمن. يتوضع الألم عادة في الشرسوف ويمكن أن يكون منتشراً في القسم العلوي من البطن وقد ينتشر للظهر. على الرغم من أن الألم المعثكلي بنموذجيه: المتكرر المعاود (النموذج أ) والمستمر (النموذج ب) هو صفة مميزة للألم المعثكلي، فإن قلة من المرضى لا يشكون أي ألم ويتظاهر لديهم المرض بقصور معثكلي pancreatic insufficiency. إن تطور الألم في التهاب المعثكلة المزمن لا يمكن التنبؤ به ولكن عموماً يخف ويزول مع الزمن عند غالبية المرضى.

يمكن أن ينجم الألم المعثكلي عن: هجمة حادة لالتهاب معثكلة أو كيسة معثكلية كاذبة أو خثار thrombosis في وريد الباب أو الوريد الطحالي، أو انسداد القناة الجامعة المرافق لليرقان أو حدوث المرض مع قرحات معدية أو عفجية.

2- سوء الهضم ونقص الوزن: يتجلى سوء الهضم على شكل الإسهال الدهني steatorrhea الذي يترافق بنقص الوزن وهما عرضان مهمان لالتهاب المعثكلة المزمن. الإسهال الدهني عرض متقدم للمرض ولا يحدث حتى ينقص إفراز الليباز المعثكلي لأقل من 10% من الطبيعي. يحدث سوء هضم الشحميات على نحو أسرع وأبكر من البروتينات والكربوهيدرات؛ لأن إفراز الليباز ينقص على نحو أسرع من البروتياز protease والأميلاز. ومن أسباب نقص الوزن الألم الشديد الذي يسبب نقصاً شديداً في الشهية وهذا بدوره يؤدي إلى سوء التغذية ونقص الوزن.

3- الداء السكري: يحدث الداء السكري مع السير المديد للمرض ويتميز بتأذي الخلايا المفرزة للأنسولين والغلوكاغون معاً وتحطمها. إن استقرار الداء السكري هنا يكون هشاً بسبب نقص إنشاء الغلوكاغون الذي يفاقم حالة نقص السكر.

التصنيف المرحلي

يمكن أن يقسم التهاب المعثكلة المزمن إلى أربع مراحل:

- مرحلة ما قبل سريرية مع غياب الأعراض المميزة.

- هجمات حادة متكررة لالتهاب معثكلة من دون علامات مميزة لالتهاب معثكلة مزمن.

- تزايد الهجمات الحادة، مع وجود ألم متقطع أو مستمر وعلامات التهاب المعثكلة المزمن مثل توسع القناة المعثكلية والتكلسات المعثكلية.

- المرحلة النهائية وفيها تزول الهجمات الحادة غالباً مع غياب الألم أو ألم قليل التوارد مع دلائل على قصور داخلي وخارجي الإفراز عادة.

ويمكن في بعض الحالات أن يحدث قفز فوق بعض المراحل حيث تكون التظاهرة الأولى عند بعض المرضى هي المرحلة الأخيرة من التهاب المعثكلة المزمن من دون ألم مع سوء هضم وإسهال دهني وداء سكري.

الأسباب

يقدر الإدمان الكحولي بـ (70-90%) من أسباب التهاب المعثكلة المزمن في العالم الغربي. عند معظم المرضى يتطلب حدوث التهاب المعثكلة المزمن تناول الكحول بمقدار 150غ/اليوم فترة 5-8 سنوات على الأقل. ويوضح الجدول التالي التصنيف السببي لالتهاب المعثكلة المزمن.

التصنيف السببي لالتهاب المعثكلة المزمن:

1- الكحولي.

2- الوراثي (الجيني) genetic:

- صبغي جسدي قاهر: التهاب المعثكلة الوراثي (PRSS1 mutations).

- صبغي جسدي مقهور: الداء الكيسي الليفي CFTR mutations (cystic fibrosis)، SPINK1 mutations.

3- الاستقلابي:

- فرط شحوم الدم.

- فرط كلسيوم الدم.

4- الانسدادي:

أ- انسداد القناة المعثكلية السليم:

- التضيقات الرضية.

- التضيقات عقب التهاب المعثكلة الحاد الشديد.

- تضيق مصرة أودي أو سوء وظيفتها.

- المعثكلة المشطورة pancreas divisum.

ب- انسداد القناة المعثكلية الخبيث:

- سرطان المجل ampulla أو العفج.

- سرطان المعثكلة الغدي.

5- المناعي الذاتي autoimmune:

- التهاب المعثكلة المناعي الذاتي.

- التهاب المعثكلة المرافق لأمراض مناعية ذاتية أخرى.

6- التليف المعثكلي غير العرضي asymptomatic pancreatic fibrosis:

- الكحولية المزمنة.

- التقدم بالعمر.

- القصور الكلوي المزمن.

- الداء السكري.

إمراضية التهاب المعثكلة المزمن

إن الدلائل السريرية والتجريبية، والمستندة استناداً كبيراً إلى الدراسات المتعلقة بالكحول قد أدت إلى المفهوم الحالي لإمراضية التهاب المعثكلة المزمن.

يبدو أن المعثكلة تنتقل وتسير باتجاه أذية الانهضام الذاتي autodigestive injury إما بسبب الآليات غير الطبيعية لتفعيل التربسين أو عدم تفعيله، كما هو الحال في التهاب المعثكلة الوراثي والاستقلابي، وإما بسبب تأثيرات السموم مثل الإيتانول (عن طريق مستقلباته) في الإنزيمات الهاضمة ضمن الخلايا العنبية، وبوجود عوامل مطلقة مناسبة - بيئية أو جينية- تحرض عملية التليف المعثكلي.

إن تكرار الهجمات النخرية الالتهابية الحادة وتحرر السيتوكينات قبيل الالتهابية يؤديان إلى تفعيل الخلايا النجمية المعثكلية pancreatic stellate cells التي تؤدي إلى عدم التوازن ما بين إنشاء بروتينات اللحمة خارج الخلوية وعمليات التنكس فيها مؤدية بذلك إلى التليف المعثكلي.

التشخيص

الشكل (1) تكلسات معثكلية كما تبدو في:
أ- صورة شعاعية بسيطة أمامية خلفية للبطن. ب- صورة شعاعية بسيطة جانبية للبطن

يعتمد التشخيص على ثلاثة أمور أساسية: الأعراض الموحية، وإثبات وجود تبدلات شكلية في المعثكلة، وتحديد وجود قصور في الوظيفة المعثكلية.

1- الأعراض الموحية: هجمات متكررة لالتهاب معثكلة حاد (نوقشت في بحث التهاب المعثكلة الحاد).

2- إثبات وجود تبدلات شكلية في المعثكلة: ويتم ذلك عن طريق الدراسات الشعاعية المتعددة:

أ- الصورة الشعاعية البسيطة للبطن: تظهر وجود التكلسات في منطقة المعثكلة.

ب- تخطيط الصدى عن طريق البطن الذي يظهر التبدلات في القنوات المعثكلية، والتكلسات المعثكلية، والكيسات المعثكلية، وتمدد المعدة والعفج، وتوسع القناة الجامعة والطرق الصفراوية داخل الكبد.

ج- تخطيط الصدى بالتنظير (EUS) endoscopic ultrasonography: يعد أدق وسيلة لتشخيص التبدلات الشكلية في غدة المعثكلة. هنالك تسعة معايير تشخيصية وإن وجود 4-5 معايير كافٍ للتشخيص مثل: زيادة أو نقص في صدى المعثكلة، زيادة التفصصات، تبدلات في القنوات المعثكلية الصغيرة والكبيرة والحصيات المعثكلية.

د- التصوير المقطعي المحوسب للمعثكلة والبطن computed Tomography (CT).

الشكل (2) التهاب معثكلة مزمن. يكشف تخطيط الصدى توسعاً شديداً في القناة المعثكلية، كما يلاحظ وجود حصاة داخل القناة في ناحية ذيل المعثكلة

الشكل (3) التهاب معثكلة مزمن. يكشف تصوير قنوات المعثكلة الرجوعي وجود توسع في قناة "ويرسونغ" وتفرعاتها التي تأخذ شكل السبحة

هـ- تصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية الراجع بالتنظير الداخلي (ERCP): يعد الفحص الأساسي في تشخيص التهاب المعثكلة المزمن لأنه يظهر التبدلات الأساسية في القنوات المعثكلية وهي: التوسعات والتضيقات في القناة الرئيسية والشذوذات في الفروع الجانبية إضافة إلى الكيسات المعثكلية وإمكانية تدبيرها تنظيرياً.

و- تصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية بالرنين المغنطيسي (MRCP): يُترك للحالات ذات الخطورة العالية لتطور التهاب المعثكلة التالي لإجراء الـ ERCP ويعطي المعلومات نفسها من دون إجراء التداخلات التنظيرية.

ز- تشخيص السرطان المعثكلي بوجود التهاب المعثكلة المزمن: يعد التهاب المعثكلة المزمن حالة قبيل سرطانية، إذ يزداد خطر حدوث السرطان المعثكلي لأكثر من 20 ضعفاً، وللتفريق بينهما لابد من اللجوء إلى الوسائل التشخيصية الإضافية مثل: الدراسة الخلوية للرشافة بالإبرة عبر الجلد أو عبر التنظير الهضمي، والتصوير المقطعي بإصدار البوزترون positron emission tomography الذي يفرق ما بين النسيج الالتهابي والنسيج الورمي.

3- اختبارات الوظيفة المعثكلية خارجية الإفراز:

أ- اختبار السكريتين- سيرولين secretin-cerulein: وهو الاختبار الأدق ولكن لا يجرى إلا في مراكز اختصاصية.

ب- معايرة الإيلاستاز في البراز.

ج- معايرة الليباز في البراز.

د- معايرة الكيموتربسين في البراز.

التدبير

1- معالجة السبب: تشمل إيقاف الكحول والتدخين ومعالجة الاضطرابات الاستقلابية وإصلاح الشذوذات التشريحية جراحياً أو عن طريق التنظير.

2- معالجة الأعراض:

أ- معالجة الهجمة الحادة لالتهاب المعثكلة (كما ورد في بحث التهاب المعثكلة الحاد).

ب- معالجة الألم: ويتم ذلك بمسكنات الألم مركزية التأثير، وقد يتطلب الأمر إجراءات جراحية أو تنظيرية مرافقة كتخضيب الضفيرة البطنية وتوسيع القنوات المعثكلية المتضيقة.

ج- معالجة القصور الغدي الخارجي الإفراز: ويكون ذلك بإعطاء الإنزيمات المعثكلية بجرعات عالية.

د- معالجة الداء السكري: وتتم بإعطاء جرعات قليلة من الأنسولين.

هـ- الدعم التغذوي: ويعتمد على تناول وجبات صغيرة ومتعددة فقيرة بالمواد الدسمة.

3- معالجة المضاعفات التي يمكن أن تحدث: ومنها الكيسات المعثكلية الكاذبة، والخراجات المعثكلية، وتضيق القناة المعثكلية، والحصيات المعثكلية، وتضيق القناة الجامعة، وتضبِّق العفج، وخثرة الوريد الطحالي وخثرة وريد الباب، والنواسير المعثكلية. ويتم ذلك عن طريق:

أ- المعالجة التنظيرية:

- سحب الحصيات المعثكلية بعد إجراء ERCP وخزع حليمة أودي مع استخدام الأمواج الصادمة من خارج الجسم لتفتيت الحصيات الكبيرة الحجم ومن ثم سحبها بالشبكات التنظيرية.

- وضع دعامات (استنتات) stents في القناة المعثكلية المتضيقة أو في القناة الجامعة لتصريف العصارة المعثكلية.

- تفجير الكيسات المعثكلية عبر المعدة مع المراقبة بالأمواج فوق الصوتية التنظيرية، وعبر جدار البطن ووضع قثاطير معقوفة (pigtail catheters) تصل ما بين الكيسة الكاذبة ولمعة المعدة أو العفج.

ب- العلاج الجراحي واستطبابات الجراحة هي:

- انسداد العفج أو القناة الجامعة.

- إخفاق الإجراءات التنظيرية في تسكين الألم.

- الشك بوجود سرطان المعثكلة.

- تشكل النواسير المعثكلية.

علينا أن نتذكر

> التهاب المعثكلة المزمن حالة مرضية تتظاهر وتعرف بأذية متطورة وغير عكوسة لمكونتي المعثكلة: الغدة الخارجية الإفراز (الخلايا العنبية) والغدة داخلية الإفراز (جزر لانغرهانس).

> إن المظاهر السريرية الرئيسية لالتهاب المعثكلة المزمن هي: الألم البطني وسوء الهضم والداء السكري.

> إن أشيع سبب لالتهاب المعثكلة المزمن هو تناول الكحول.

> يعتمد تشخيص التهاب المعثكلة المزمن على ثلاثة أمور أساسية: الأعراض الموحية، وإثبات وجود تغيرات شكلية في المعثكلة، وتحديد وجود قصور في الوظيفة المعثكلية.

> يعد التهاب المعثكلة المزمن حالة قبيل سرطانية، والتفريق بينه وبين سرطان المعثكلة قد يكون صعباً ولابد من اللجوء إلى الوسائل التشخيصية الإضافية.

> إن تدبير التهاب المعثكلة المزمن يتضمن معالجة السبب: كإيقاف الكحول والتدخين ومعالجة الاضطرابات الاستقلابية، وإصلاح الشذوذات التشريحية جراحياً أو عن طريق التنظير.