أمراض الأجفان

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أمراض الأجفان

امراض اجفان

diseases of the eyelids - maladies des paupières

هيثم الهبل

اضطرابات الأهداب	لمحة تشريحية
الإطراقptosis	العقيدات السليمة والكيساتbenign nodules and cysts
شذوذات الأجفان الخلقيةcongenital eyelid anomalies	الأورام السليمةbenign tumors
التهاب جلد الأجفان	الأورام الخبيثةmalignant tumors

أولاً- لمحة تشريحية:

يتألف الجفن من الطبقات التالية المرتبة من الأمام إلى الخلف:

- 1الجلد والنسيج تحت الجلد.

-2 العضلات المطيلة للجفن muscles of protraction.

-3 الحاجز الحجاجي orbital septum.

-4 الشحم الحجاجي.

-5 العضلات الساحبة (المبعدة) للجفن muscles of retraction.

-6 الصفيحة الظفرية (التَّرش) tarsus.

- 7الملتحمة.

الشكل (1): العضلة الدويرية العينية: D القسم الحجاجي، E القسم أمام الحاجز الحجاجي، F القسم أمام الظفر.

الشكل (2): البنية العميقة للجفن والبنى الأمامية للحجاج: A الغدة الدمعية، B رباط ويتنال، Cغمد وتر المنحرفة العلوية، D صفاق العضلة الرافعة للجفن، E القرن الوحشي، F القرن الإنسي، G الرباط الوحشي، H الرباط الإنسي، Lكيس الدمع، J العضلات الساحبة للجفن السفلي، K المنحرفة السفلية

الجلد: جلد الأجفان أكثر رقة من مناطق الجلد الأخرى في الجسم، وهو الوحيد الذي لا ترافقه طبقة شحم تحت الجلد.

العضلات المطيلة للجفن: العضلة الرئيسية المطيلة للجفن هي العضلة الدويرية العينية orbicularis، وتتألف من 3 أقسام: أمام الظفر pretarsal، وأمام الحاجز الحجاجي preseptal، والحجاجي orbital (الشكل 1). والقسم الجفني للعضلة الدويرية المؤلف من القسمين أمام الظفر وأمام الحاجز الحجاجي هو المسؤول عن الحركات الجفنية اللاإرادية (الرفيف (blink، أما القسم الحجاجي فهو المسؤول عن إغلاق العين الإرادي.

الحاجز الحجاجي: يتألف الحاجز الحجاجي من صفيحة رقيقة من النسيج الليفي، تنشأ من سمحاق الحافة العلوية والسفلية للحجاج. ويتحد الحاجز الحجاجي في الجفن العلوي بصفاق العضلة الرافعة للجفن، في حين يتحد الحاجز الحجاجي في الجفن السفلي باللفافة المحفظية الجفنية capsulopalpebral fascia عند الحدود السفلية للظفر.

الشحم الحجاجي: يتوضع الشحم الحجاجي في الجفن العلوي خلف الحاجز الحجاجي إلى الأمام من صفاق العضلة الرافعة للجفن، ويتوضع في الجفن السفلي إلى أمام اللفافة المحفظية الجفنية.

العضلات المبعدة للجفن: تشمل العضلات الساحبة للجفن العلوي: العضلة الرافعة للجفن levator muscle وصفاقها aponeurosis، والعضلة الظفرية العلوية أو عضلة مولّر superior tarsal muscle (Müller’s muscle). أما العضلات الساحبة للجفن السفلي؛ فتشمل اللفافة المحفظية الجفنية والعضلة الظفرية السفلية inferior tarsal muscle.

تنشأ العضلة الرافعة للجفن من ذروة الحجاج، وتسير إلى الأمام، وتتحول بعد ذلك إلى قسم صفاقي، ويشكل رباط ويتنال Whitnall’s ligament حلقة ليفية مرنة تحيط بالعضلة الرافعة للجفن مكان تحولها من عضلة إلى صفاق (الشكل 2). ويؤلف رباط ويتنال نقطة ارتكاز للعضلة الرافعة للجفن. ويقسم صفاق العضلة الرافعة في أثناء مسيره باتجاه الظفر قسمين: أمامي وخلفي، وذلك قبل بلوغه الظفر. يتألف القسم الأمامي للصفاق من ألياف ترتكز على الحاجز المتوضع بين القسم أمام الظفر للدويرية والجلد، وهذه الارتكازات - إضافة إلى تقلص العضلة الرافعة للجفن - هي العناصر المسؤولة عن تشكل ثنية الجفن العلوي eyelid crease. أما طية الجفن العلوي eyelid fold؛ فتتألف من الجلد والشحم والعضلة الدويرية المتوضعة أعلى من الثنية.

ويرتكز القسم الخلفي لصفاق العضلة الرافعة للجفن بقوة على الوجه الأمامي للنصف السفلي للظفر. وتنشأ عضلة مولّر من الوجه الداخلي لصفاق رافعة الجفن أعلى من الحافة العلوية للظفر، وترتكز على طول هذه الحافة. وعضلة مولّر مسؤولة عن نحو 2ملم من ارتفاع الجفن العلوي.

وتشمل العضلات الساحبة (المبعدة) للجفن السفلي lower eyelid retractors اللفافة المحفظية الجفنية التي تعادل صفاق الرافعة في الجفن العلوي؛ والعضلة الظفرية السفلية التي تعادل عضلة مولّر في الجفن العلوي.

الظفـر: هو صفيحة صلبة كثيفة من النسيج الضام تشكل هيكل الجفن. ويبلغ الطول العمودي للظفر في القسم المركزي من الجفن العلوي 10-12ملم، وفي القسم المركزي من الجفن السفلي 4ملم. ويرتبط الظفر في كلا الجفنين جانبياً بالسمحاق عن طريق الرباطين الإنسي والوحشي. ويبلغ ثخن الصفيحة الظفرية 1ملم، وتتوضع غدد ميبوميوس الزهمية sebaceous meibomian glands ضمن الظفر.

الملتحمة: تؤلف الملتحمة الطبقة الخلفية للجفن، وتحتوي خلايا غوبلت المفرزة للمخاط والغدد الدمعية الإضافية، وهي غدد وولفرينغ Wolfring المتوضعة عند حافة الظفر البعيدة عن حافة الجفن، وغدد كراوس Krause المتوضعة في القبو fornix.

حافة الجفن: تتألف حافة الجفن من التقاء الملتحمة وحافة العضلة الدويرية والابتليوم الجلدي (الشكل 3). وعلى طول الحافة توجد الأهداب والغدد التي تقوم بحماية سطح العين. ومن الشائع أن يطلق خطأ على مكان الاتصال الجلدي المخاطي لحافة الجفن تسمية الخط الرمادي gray line؛ إذ يمثل الخط الرمادي - الذي يمكن رؤيته بوضوح عند الكثير من الناس - قسماً من الجزء أمام الظفر للعضلة الدويرية.

الشكل (3): تشريح حافة الجفن

الأهداب: تتوضع الأهداب في القسم الأمامي لحافة الجفن أمام الصفيحة الظفرية، وتشكل 2-3 صفوف غير منتظمة، يبلغ عددها نحو المئة في الجفن العلوي، ونحو الخمسين في الجفن السفلي.

غدد ميبوميوس: تتوضع هذه الغدد في الظفر، ويبلغ عددها في الجفن العلوي نحو 25، وفي الجفن السفلي نحو 20، وتتألف كل غدة من عنيبات متعددة وقناة مركزية، تقوم العنيبات بإفراز مادة ليبيدية تمر عبر قناة الغدة؛ لتشكل الطبقة الخارجية لفيلم الدمع، وتتوضع فتحات هذه الغدد على حافة الجفن في صف واحد.

غدد زايس Zeis: هي غدد زهمية ترافق جريبات الأهداب (الشكل 3).

غدد مول :Moll هي غدد عَرَقية تنفتح على أجربة الأهداب (الشكل 3).

تروية الأجفان الدموية: تأتي التروية الدموية من مصدرين رئيسين: 1- الشريان السباتي الباطن عن طريق الشريان العيني وفروعه، و2- الشريان السباتي الظاهر عن طريق شرايين الوجه. ونتيجة للمفاغرات بين هذين المصدرين تتشكل القوس الشريانية الهامشية marginal arterial arcade والقوس الشريانية المحيطية peripheral arterial arcade اللتان تغذيان الجفن العلوي، في حين يحوي الجفن السفلي قوساً شريانية واحدة فقط تتوضع عند الحدود السفلية للظفر (الشكل 4).

الشكل (4): تشريح الجفنين العلوي والسفلي.

تعصيب الأجفان:

يأتي التعصيب الحسي للأجفان من الفرعين الأول والثاني للعصب القحفي الخامس، أما التعصيب الحركي؛ فيأتي من الأعصاب القحفية الثالث والسابع ومن التعصيب الودي.

ثانياً - العقيدات السليمة والكيسات :benign nodules and cysts

-1 الشَّعيرة :hordeolum

الشكل (5): الشعيرة الجفنية.

الشكل (6): بردة في الجفن العلوي.

الشكل (7): ورم حليمي شائك.

الشكل (8): ورم حليمي قاعدي الخلايا.

الشكل (9): التقرن الشيخي

الشكل (10): أورام صفر ثنائية الجانب.

هي التهاب حاد في إحدى غدد زايس المرافقة لجراب هدبي ينجم عن العنقوديات - وتسمى الشعيرة الخارجية-؛ أو التهاب غدد ميبوميوس - وتسمى الشعيرة الداخلية -، وتتظاهر الشعيرة الخارجية بانتفاخ مؤلم قرب حافة الجفن حول الأهداب (الشكل 5)، وتشفى معظم هذه الشعيرات تلقائياً، وقد يساعد نتف الأهداب على تفجيرها وشفائها، كما قد تساعد الكمادات الحارة ومراهم الصادات على شفائها. ومن النادر أن تتطور الشعيرة لالتهاب نسيج خلوي سطحي أو خراج.

-2 البَرَدة :chalazion

هي التهاب مزمن عقيم موضع في الجفن، ينجم عن انسداد قناة غدة ميبوميوس؛ الأمر الذي يؤدي إلى احتباس مفرزاتها وتسربها للنسج المجاورة. وحين تضاعفها بخمج ثانوي (غالباً بالعنقوديات المذهبة (Staphylococcus aureus يطلق عليها اسم الشعيرة الداخلية. والعد الوردي والتهاب حواف الأجفان المزمن من العوامل المؤهبة للإصابة بالبردة. تُصادف البردة في كل الأعمار، وتتظاهر بكتلة مدورة غير مؤلمة، قاسية نسبياً، تكبر تدريجياً (الشكل 6). وفي حالات نادرة قد تضغط البردة الكبيرة في الجفن العلوي على القرنية مسببة تشوشاً في الرؤية بسبب إحداثها اللابؤرية astigmatism. وتزول البردة تلقائياً في نحو ثلث الحالات. وحين استمرارها تعالج بإحدى الطرائق التالية:

> الشق الجراحي وتفريغ محتوياتها.

> حقن التريامسينولون ضمنها، وهو المفضل عند توضعها قريباً من النقطة الدمعية.

> يستخدم التتراسيكلين الجهازي للوقاية من تكرر البردة في الأشخاص المصابين بالعد الوردي.

-3 كيسة مول:

هي كيسة احتباسية صغيرة ناجمة عن انغلاق قناة غدة مول العَرَقية. تبدو بشكل كتلة مدورة، غير مؤلمة، يشف من خلالها السائل الذي يملؤها، متوضعة على الحافة الأمامية للجفن. تعالج بالتبزيغ أو بالتخثير.

-4 كيسة زايس:

تبدو بشكل كيسة صغيرة غير شفافة، متوضعة على الحافة الأمامية للجفن، وتنجم عن انغلاق قناة غدة زايس.

- 5الكيسة الشحمية:

تنجم عن تراكم مفرزات أي غدة دهنية في منطقة الأجفان. وتبدو المادة داخلها جبنية مصفرة. تعالج بالاستئصال البسيط.

ثالثاً- الأورام السليمة benign tumors

وأهمها:

-1 المليساء السارية :molluscum contagiosum

هو خمج ڤيروسي يصيب جلد الأجفان عند الأطفال؛ ولا سيما بين السنتين الثانية والرابعة من العمر، وقد ينتقل بالعدوى. الآفة الوصفية هي عقيدة واحدة أو أكثر شاحبة، طرية مسررة مرتفعة عن السطح، وقد يرافق الآفة التهاب ملتحمة جرابي مزمن، أو يرافقها في حالات نادرة التهاب قرنية سطحي. قد تزول العقيدة عفوياً خلال 6-9 أشهر، وتعالج حين استمرارها بالاستئصال الجراحي أو بالتخثير الحراري أو التخثير بالليزر أو بالتبريد.

- 2الورم الحليمي حرشفي الخلايا :squamous cell papilloma

هو ورم شائع جداً (الشكل 7)، وله عدة أشكال سريرية:

-1 آفة ذات لون لحمي وقاعدة ضيقة وشكل السويقة.

-2 آفة ذات قاعدة عريضة وسطح شبيه بتوت العليق.

-3 آفة مفرطة التقرن، خيطية، شبيهة بالقرن الجلدي، يعالج هذا الورم بالاستئصال الجراحي.

-3 الورم الحليمي قاعدي الخلايا :basal cell papilloma

يطلق عليه أيضاً اسم التقران المثي seborrheic keratosis، وهو ورم شائع بطيء النمو، يُصادف على الوجه والجذع والأطراف في كبار السن، تبدو الآفة بشكل صفيحة بنية سطحية واضحة الحدود، زيتية المظهر، ذات سطح ثؤلولي سهل التفتيت. تعالج بإزالتها جراحياً من سطح الجلد (الشكل 8).

-4 التَّقْران السفعي (الشمسي، الشيخوخي) :actinic keratosis (solar, senile)

آفة شائعة بطيئة النمو؛ لكنها نادراً ما تصادف على الأجفان. وتصيب عادة كبار السن من ذوي البشرة الفاتحة الذين يتعرضون لأشعة الشمس على نحو مفرط. وأكثر ما تُصادف على الجبهة والظهر واليدين. وتأتي أهميتها من إمكان استحالتها لكارسينوما شائكة الخلايا. تبدو الآفة بشكل صفائح مفرطة التقرن، حدودها واضحة، ذات سطح محرشف، وقد تظهر عليه أثلام فيما بعد.

بعد تأكيد التشخيص بالخزعة يعالج بالاستئصال الجراحي أو بالتبريد (الشكل 9).

-5 اللويحات الصفر :xanthelasma

هي حالة شائعة ثنائية الجانب، تُصادف في الأعمار المتوسطة والكبيرة. وقد ترافق ارتفاع كولستيرول المصل و LDL. وتبدو بشكل صفائح متعددة تحت الجلد صفراء اللون، تتوضع عادة في الأقسام الإنسية للأجفان (الشكل 10). وتعالج لهدف تجميلي بالجراحة أو التخريب بالـ CO₂ أو الآرغون ليزر؛ إضافة إلى الاهتمام بخفض شحوم الدم.

-6 الورم الشائكي المتقرن :keratoacanthoma

هو ورم نادر، سريع النمو، يُصادف في ذوي البشرة الفاتحة الذين يتعرضون دائماً لأشعة الشمس (الشكل 11). ويُصادف على نحو أكثر شيوعاً في المرضى مثبطي المناعة دوائياً بعد زرع الكلية.

الشكل (11): الشوكوم القرني.

تتظاهر الإصابة وفق التسلسل التالي:

- 1تبدو آفة وردية اللون، سريعة النمو، غالباً على الجفن السفلي بحيث يتضاعف حجمها في وقت قصير.

-2 تتوقف الآفة عن النمو، وتبقى ثابتة لمدة 2-3 أشهر، ثم تبدأ بالتراجع العفوي، وتزول.

- 3في أثناء طور التراجع يصبح مركز الآفة مفرط التقرن.

-4 يستغرق التراجع التام فترة تقارب العام، وتترك مكانها ندبة مشوهة.

تعالج بالجراحة أو بالأشعة أو بالتبريد أو بحقن مادة 5-Fu ضمن الآفة.

-7 الورم الوعائي الشعري :capillary haemangioma

الشكل (12): ورم دموي شعري واسع.

الشكل (13): وحمة بورت واين.

الشكل (14): الوحمة الصباغية الولادية.

الشكل (15): الورم الليفي العصبي.

الشكل (16): كارسينوما قاعدية الخلايا.

الشكل (17) الشكل المنتشر سطحياً للميلانوما.

الشكل (18): الشكل العقدي للميلانوما.

تبدو هذه الأورام بشكل آفات مرتفعة وحيدة الجانب، بلون الفريز. ومع ندرتها تُعدّ من أكثر الأورام شيوعاً في الأطفال، تلاحظ مبكراً بعد الولادة. وتتطور خلال بضعة أشهر، ثم تتراجع في السنوات الأولى من الحياة، ونادراً ما تبقى بعد عمر 5 سنوات. تصيب هذه الأورام الإناث أكثر من الذكور، وتصيب الجفن العلوي أكثر من السفلي (الشكل 12)، وقد تمتد إلى الحجاج. وقد ترافق إصابة الأجفان أورام وعائية جلدية أخرى تصيب الوجه وأجزاء الجسم الأخرى، وهنا يجب نفي الإصابات الحشوية المرافقة.

تعالج هذه الأورام حين عدم تراجعها أو حين احتمال إحداثها للغّمَش amblyopia؛ لأنه يرافقها إطراق الجفن لكبر حجمها أو ترافقها لا بؤرية ناجمة عن انضغاط القرنية. ويكون العلاج بتخثيرها بالليزر أو بحقن الستيروئيدات ضمنها.

- 8وحمة (لطخة) بورت واين :port-wine stain

هي حالة ولادية نادرة تتمثل بآفة تحت الجلد مؤلفة من أوعية كبيرة متسعة ذات قياسات مختلفة. وأكثر ما تُصادف في الوجه، وهي عادة وحيدة الجانب، وقد تكون ثنائية الجانب.

تبدو الآفة على شكل بقعة طرية زهرية اللون واضحة الحدود، لا يبيض لونها حين ضغطها، ولا تنمو مع تقدم العمر، بيد أن لونها يزداد اغمقاقاً ليصبح أحمر أو بنفسجياً. ويلاحظ أن الجلد فوقها يصبح خشناً وسهل التفتيت، وقد ينـزف، أو يصاب بالخمج (الشكل13).

يتعرض المصابون بآفات واسعة شاملة مناطق توزع الفرعين الأول والثاني للعصب مثلث التوائم للإصابة بالزرق في جهة الإصابة نفسها (30%).

تعالج باستخدام الاربيوم ليزر في وقت مبكر، وهو قد يكون مفيداً في تخفيف تبدل لون الجلد.

-9 الوحمة الميلانية الخلايا الولادية :congenital melanocytic nevus

آفات نادرة تراوح مساحتها من بضعة ميليمترات حتى قياسات كبيرة تغطي مساحات واسعة من الجسم. يكون لونها متجانساً، وقد توجد الأشعار على سطحها، وهناك شكل خاص منها يصيب الجفنين العلوي والسفلي بالتساوي. تعالج جراحياً إن أحدثت إزعاجاً من الناحية الجمالية (الشكل 14).

-10 الورم الليفي العصبي :neurofibroma

يصيب الورم الليفي العصبي الضفيري الشكل الأولاد المصابين بالنمط I من الورام الليفي العصبي neurofibromatosis-1. أما الشكل العقيدي من هذا الورم؛ فيصادف في البالغين. وهو يصيب الجفن العلوي، ويؤدي إلى تشوه شكل الجفن بشكل حرف S (الشكل 15). يمكن إزالة العقيدة الوحيدة جراحياً، أما الشكل الضفيري المنتشر؛ فيصعب علاجه.

رابعاً- الأورام الخبيثة malignant tumors

-1 سرطانة الخلايا القاعدية :basal cell carcinoma

هي الورم الخبيث الأكثر شيوعاً في الأجفان. وأكثر ما يُصادف في العقد السابع أو الثامن من الحياة. يتوضع على الأغلب في الجفن السفلي أو في الموق (وهو الزاوية الداخلية للعين i(nner canthus، وأقل من ذلك في الجفن العلوي واللحاظ (وهو الزاوية الوحشية للعين external canthus).

ينمو الورم ببطء، ويجتاح موضعياً، ولا ينتقل إلى البعيد. ومن المعروف أن ما يقع من هذه الأورام في المأق الإنسي له ولع بالاجتياح الداخلي للحجاج والجيوب أكثر من غيره، وعلاجه أصعب من معالجة الكارسينوما القاعدية المتوضعة في أماكن الجفن الأخرى.

للكارسينوما قاعدية الخلايا أشكال مختلفة (الشكل 16)، ولا يمكن الجزم سريرياً بالتشخيص من دون إجراء التشريح المرضي.

أهم أشكال هذا الورم الشكل العقدي nodular، والشكل العقدي المتقرح noduloulcerative، والشكل المصلب sclerosing. وكثيراً ما يختلط مظهر هذه الأشكال بعضها ببعض.

والعلامات السريرية المهمة الدالة على الخبث هي: التقرح، وغياب الألم بالجس، وعدم انتظام الحواف، وتخرب حافة الجفن. العلاج باستئصال الورم التام جراحياً.

-2 سرطانة الخلايا الحرشفية :squamous cell carcinoma

أقل شيوعاً من أنواع الكارسينوما الأخرى، تُصادف عند كبار السن؛ ولها ولع خاص بالجفن السفلي وحافة الجفن. وتشكل نحو 5% من أورام الأجفان الخبيثة. لهذه الأورام أشكال سريرية متعددة تتضمن الشكل العقدي والتقرحي والحليمي. وسرعة نموها أكبر من سرعة نمو القاعدية الخلايا، وتتميز منها بغياب التوعي على سطحها. تنتقل إلى العقد البلغمية في 20% من الحالات. ويكون انتقالها بحسب موقعها إلى العقد تحت الفك أو العقد أمام الأذن، وقد تنتشر عبر الحجاج إلى داخل القحف.

-3 سرطانة الغدد الزهمية :sebaceous gland carcinoma

تحدث غالباً على حساب غدد ميبوميوس، وهي ورم نادر بطيء التطور، يصيب كبار السن، ولا سيما النساء. سريرياً يبدو الورم في البدء بشكل عقدة قاسية مصفرة غير صريحة الحدود قد تلتبس بالبردة، وحين يكون شكلها ممتداً متعدد البؤر تختلط مع التهاب حواف الأجفان المزمن. تأخير المعالجة قد يسبب الموت بسبب الانتقالات البعيدة؛ إذ تبلغ نسبة الوفاة 5-10%. تعالج باستئصال الورم التام جراحياً.

-4 الورم الميلانيني الخبيث :melanoma

هو ورم نادر، ومع أن التصبغ علامة مميزة للميلانوما؛ فإن نصف الأورام الميلانينية في الأجفان تكون عديمة الصباغ؛ مما يصعب معه تشخيصها. يتظاهر الورم القتاميني الخبيث في الأجفان بأحد شكلين:

-1 الشكل ذو الانتشار السطحي الذي يبدو بشكل صفيحة ذات حدود غير منتظمة ودرجات مختلفة من الاصطباغ (الشكل17).

-2 الشكل العقدي الذي يتميز بعقدة زرقاء مائلة للسواد محاطة بجلد طبيعي (الشكل 18).

تدبير أورام الأجفان الخبيثة:

-1 الخزعة :biopsy

ولها نوعان: إما إزالة جزء صغير من الورم لتحديد نوعه incisional biopsy، وتستخدم عادة لتشخيص الأورام السليمة؛ وإما إزالة كامل الورم، وتسمى خزعة استئصالية excisional biopsy.

-2 استئصال الورم الجراحي :surgical excision

يجب أن يستؤصل كامل الورم مع ترك هوامش أمان عدة ميليمترات حول الورم (حتى 4ملم في الأورام الصغيرة). ويمكن التأكد من استئصال الورم الكامل بالمقطع التجميدي (الخزعة المجمدة) frozen section على حوافه.

-3 الترميم :reconstruction

يقصد به إعادة ترميم الصفيحتين الأمامية والخلفية للجفن. وهناك طرائق متعددة للترميم تعتمد على حجم النسج المستأصلة ومكان توضعها.

-4 المعالجة الشعاعية :radiotherapy

يلجأ إليها في الأورام الصغيرة التي لا تصيب منطقة المأق، وذلك في المرضى الذين لا تستطب فيهم الجراحة أو الذين يرفضون الجراحة، وكذلك في المرضى المصابين بساركومة كابوزي Kaposi sarcoma التي تتحسس جيداً للأشعة. ولا يستطب العلاج الشعاعي لأورام الموق؛ لأنه يؤدي إلى أذية القنيات الدمعية والدماع الدائم. وقد تحدث بالعلاج الشعاعي مضاعفات متعددة، أهمها: الأذية الجلدية، وجفاف العين، واعتلال القرنية، والساد، واعتلال الشبكية، واعتلال العصب البصري.

-5 المعالجة بالتبريد :cryotherapy

ونتائجها جيدة في الأورام الصغيرة السطحية، وقد تحتاج إلى التكرار الداعم للشفاء. ومن مضاعفاتها تبدل لون الجلد قليلاً.

-6 تفريغ الحجاج:

يُلجأ إليه نادراً حين تعذر أي علاج آخر. ويستطب في أورام الأجفان التي غزت الحجاج؛ وصارت خطراً في حال إهمالها.

خامساً- اضطرابات الأهداب

- 1الشعرة الجفنية :trichiasis

هي توجه الأهداب الخاطئ إلى الخلف. ويجب تفريقها عن الشعرة الكاذبة التي تنجم عن الشتر الداخلي أو بعد استئصال العين أو ضمورها. ويؤدي تماس الأهداب المتكرر للقرنية إلى حدوث سحجات قرنية نقطية قد تتحول، مع استمرار الحالة، إلى تقرح قرني وتشكل سبلاً pannus قرنياً.

المعالجة:

-1 نزع الشعرة بوساطة الملقط: وهي طريقة جيدة وبسيطة، ولكن الأهداب تعود للنمو خلال 4-6 أسابيع.

-2 تخثير جذر الشعرة الكهربائي باستخدام إبرة خاصة: مفيد حين وجود عدد قليل من الأهداب المنقلبة. وتُصادف عودة نمو الأهداب في 40% من الحالات؛ الأمر الذي يتطلب تكرار العلاج.

-3 المعالجة بالتبريد: وهي فعالة جداً حين وجود عدد كبير من الأهداب المنقلبة، تُبَرَّد منطقة الآفة إلى -20 درجة مئوية؛ فتتموت جذور الأهداب. ومن مضاعفاتها نقص تصبغ موضَّع في الأشخاص غامقي البشرة، إضافة إلى اضطراب فيلم الدمع بسبب تأذي غدد ميبوميوس.

الشكل (19): التخثير بالليزر في الشعرة الجفنية.

الشكل (20): شتر داخلي سفلي.

الشكل (21): شتر خارجي سفلي.

-4 تخثير جذور الأهداب بالآرغون ليزر: وهو مفيد حين وجود عدد قليل من الأهداب المنقلبة (الشكل 19).

- 5الجراحة: يلجأ إليها عند فشل العلاجات السابقة.

-2 الشَّتَر الداخلي :entropion

هو انقلاب حافة الجفن للداخل محدثاً إزعاجاً ناجماً عن احتكاك حافة الجفن بما فيها الأهداب بالقرنية (شكل 20).

للشتر الداخلي أشكال:

أ - الشتر الداخلي الشيخي (الأوبي) :involutional entropion

يصيب الجفن السفلي على نحو رئيسي، ويحدث نتيجة تنكس النسج المرنة والليفية في الجفن؛ مما يؤدي إلى:

(1 رخاوة أفقية في الجفن بسبب تمطط الأربطة الموقية والظفر.

)2 خلل الوضعية العمودية للجفن ناجم عن انفكاك ألياف العضلات المبعدة للجفن السفلي.

)3 تراكب القسم أمام الحاجز الحجاجي للدويرية العينية فوق القسم أمام الظفر؛ الأمر الذي يؤدي إلى انقلاب حافة الظفر السفلية للأمام وحافته العلوية للخلف وحدوث الشتر الداخلي.

ويؤدي احتكاك الأهداب الدائم مع القرنية إلى حدوث اعتلال القرنية النقطي الذي قد يتطور لتقرح قرني وتشكل السبل القرني. العلاج جراحي، وهناك عدة طرائق للجراحة يتم اختيارها وفقاً للتبدلات المصادفة، وتتضمن: قلب الجفن بغرز جراحية مع قص شريحة من جلد الجفن بحسب شدة الشتر أو من دون قص الشريحة، أو استئصال جزء من الملتحمة الجفنية مع الظفر المجاور.

ب - الشتر الداخلي الندبي :cicatricial entropion

يحدث بسبب تندب في منطقة الملتحمة يساعد على شد الجفن للداخل، وتتضمن الأسباب: التهابات الملتحمة التندبية، والتراخوما (الحثر)، والرضوض والحروق الكيميائية.

ويهدف العلاج إلى منع احتكاك الأهداب بالقرنية، ويكون جراحياً بعمليات تقلب الجفن للخارج بغرز جراحية، وقد يحيج الأمر وضع طعم ملتحمي في الحالات الشديدة.

ج- الشتر الداخلي الولادي :congenital entropion

وهو نادر، ويتميز بانقلاب الجفن ولادياً للداخل مع ما يتبع ذلك من مضاعفات. وقد يتحسن الشتر الولادي تلقائياً دون علاج. أما في الحالات المستمرة؛ فيحتاج الجفن إلى إصلاح جراحي.

د- الشتر الداخلي التشنجي الحاد:

يحدث إثر وجود مرض عيني يسبب ألماً وشعوراً بالوخز، فيحاول المريض التغلب والدفاع، فيحصل الشتر التشنجي. ويمكن إبعاد الجفن للخارج بلاصق أو بغرز. ويجب أن يكون الهدف الرئيس إزالة العامل المسبب.

-3 الشتر الخارجي :ectropion

هو انقلاب حافة الجفن للخارج، ويرافقه دماع والتهاب مزمن في الملتحمة (الشكل 21). وحين يبقى الشتر الخارجي مدة طويلة تثخن الملتحمة الجفنية وتتقرن.

وللشتر الخارجي أشكال، أكثرها أهمية:

أ- الشتر الخارجي الشيخي (الأوبي) :involutional ectropion

يصيب الجفن السفلي عند كبار السن، ويساهم في حدوثه التبدلات التالية الناجمة عن تقدم العمر:

-) 1رخاوة الجفن الشاملة الأفقية.

-)2 رخاوة الرباط الموقي الإنسي.

-)3 رخاوة الرباط الوحشي.

-)4 انفكاك ارتكاز العضلات المبعدة للجفن السفلي.

العلاج جراحي، وهناك عدة طرائق للجراحة يتم اختيارها وفقاً لآلية حدوث الشتر، وهي تتضمن: تقصير الجفن الأفقي باستئصال جزء من الملتحمة الجفنية مع الظفر المجاور، وقد يشرك ذلك بشد الرباط الجفني الوحشي.

ب- الشتر الخارجي الندبي :cicatricial ectropion

يحدث حين وجود ندبة تشد الجفن للخارج بسبب رضّ أو حرق أو ورم. يعالج باستئصال الندبة وإجراء الجراحة التصنيعية المناسبة.

ج- الشتر الخارجي الولادي :congenital ecrtropion

وهو نادر، وقد ترافقه تشوهات أخرى. في الحالات الشديدة لا بد من اللجوء إلى طعم جلدي تعويضي.

د- الشتر الخارجي الشللي :paralytic ectropion

ينجم عن شلل العصب القحفي السابع، ويرافقه انسحاب الجفنين العلوي والسفلي وإطراق الحاجب. ويؤدي إلى اعتلال قرنية تعرضي ودماع.

يتضمن العلاج في حالات الشلل الذي يتوقع أن يطرأ عليه التحسن العفوي ما يلي:

) 1ترطيب العين المستمر في أثناء فترة اليقظة بالقطرات الرطبة، مع وضع مرهم وضماد في أثناء النوم.

)2 حقن البتولين توكسين في رافعة الجفن العلوي لإحداث إطراق جفن مؤقت يحمي القرنية.

)3 خياطة حواف الأجفان المؤقتة.

أما في حالات أذية العصب الوجهي الدائمة؛ فيوجه العلاج نحو إنقاص أبعاد الفرجة الجفنية بإحدى الطرائق التالية:

)4 تصنيع الموق الإنسي.

)5 شد الرباط الوحشي.

)6 زرع الأوزان الذهبية في الجفن العلوي.

سادساً- الإطراق ptosis

الشكل (22): إطراق أيسر.

يقصد بالإطراق وجود خلل في وضعية الجفن العلوي يتمثل بانخفاضه. وقد يكون الإطراق ولادياً أو مكتسباً (الشكل 22).

ويصنف إطراق الجفن العلوي - وفق السبب، كما يلي:

-1 إطراق الجفن العلوي العضلي الولادي :congenital ptosis

ينجم عن نقص تصنع العضلة الرافعة للجفن العلوي، ويبدو سريرياً بما يلي:

> درجات مختلفة من الإطراق وحيد الجانب أو ثنائي الجانب.

> غياب ثنية الجفن العلوي lid crease مع نقص وظيفة العضلة الرافعة للجفن.

> عند النظر إلى الأسفل يبقى الجفن العلوي المصاب مرتفعاً أكثر من الجفن العلوي في العين السليمة.

> قد يرافقه ضعف العضلة المستقيمة العلوية.

> وقد ترافقه وضعية معاوضة للرأس في الحالات ثنائية الجانب.

العلاج جراحي بالتداخل على العضلة الرافعة للجفن. ويؤجل العلاج في الحالات الخفيفة التي لا يغطي الجفن فيها الحدقة حتى يصبح الطفل متعاوناً لإجراء القياس الدقيق لوظيفة العضلة الرافعة للجفن قبل الجراحة، في حين تعالج الحالات الشديدة مباشرة دون انتظار لمنع حدوث الغمش.

-2 الإطراق العضلي المكتسب :acquired myogenic ptosis

غير شائع، ينجم عن الأمراض العضلية الموضعة أو المنتشرة، كالوهن العضلي الوخيم، والحثل العضلي، والحثل العضلي العيني البلعومي، والشلل العيني الخارجي المزمن الآخذ بالتطور.

-3 الإطراق الصفاقي :aponeurotic ptosis

يقوم صفاق العضلة الرافعة للجفن العلوي بنقل القوة الرافعة للعضلة إلى الجفن، ولهذا يؤدي الخلل التشريحي أو الوظيفي في الصفاق إلى حدوث الإطراق. وقد يكون الإطراق الصفاقي ولادياً أو مكتسباً. والإطراق الصفاقي المكتسب أكثر أسباب الإطراق شيوعاً، وينجم عن تمطط الصفاق أو انفصاله عن مكان ارتكازه. ومن أهم أسبابه: تقدم العمر، وحك العين المستمر، واستخدام العدسات اللاصقة القاسية، والجراحات المختلفة داخل العين؛ كجراحة الساد، وانفصال الشبكية، وكذلك الجراحة على الأجفان.

وتبدو الثنية الجفنية lid crease سريرياً مرتفعة أو غائبة، أما وظيفة العضلة الرافعة للجفن؛ فطبيعية.

-4 الإطراق العصبي :neurogenic ptosis

يحدث غالباً نتيجة شلل العصب القحفي الثالث الذي قد يكون ولادياً أو مكتسباً، ويتظاهر سريرياً بما يلي:

> الإطراق.

> حول وحشي وسفلي في الوضعية البدئية للنظر.

> تحدد حركة العين للإنسي.

> تحدد حركة العين للأعلى.

> تحدد حركة العين للأسفل.

> اتساع الحدقة في الشلل الولادي.

وهناك أسباب نادرة للإطراق العصبي مثل متلازمة هورنر الناجمة عن شلل التعصيب العيني الودي، وتظاهرة ماركوس غن.

-5 الإطراق الميكانيكي :mechanical ptosis

يحدث نتيجة إعاقة حركة الجفن العلوي. وقد ينجم عن أحد الأسباب التالية:

-1 تهدل جلد الأجفان dermatochalasis.

- 2الأورام الكبيرة الحجم في الأجفان كالورم الليفي العصبي.

-3 وذمة الأجفان الشديدة.

-4 آفات القسم الأمامي للحجاج.

-5 تندب الملتحمة.

تدبير الإطراق:

هناك بعض الخطوات التي يُلجأ إليها لتقييم المصاب بالإطراق، وهي:

-1 القصة: وتشمل بداية المرض والقصة العائلية ووجود داء جهازي ترافقه أعراض عينية أخرى كالشفع.

-2 الفحص: يبدأ بنفي الإطراق الكاذب، كما في العين الصغيرة أو الضامرة أو المستأصلة أو الحول السفلي، وتُفحص وظيفة الرافعة بأن يُضغط بالإصبع على حاجب المريض ويُطلب منه النظر للأعلى ثم للأسفل، وتقاس المسافة بالمسطرة، فإذا كانت 15ملم أو أكثر؛ فالوظيفة طبيعية، وإن كانت 8-14ملم؛ فهي متوسطة، وإن كانت أقل من 8ملم؛ فهي ضعيفة. كذلك يقاس ارتفاع الفرجة الجفنية بالمسطرة بقياس المسافة بين حافة الجفن السفلي وحافة الجفن العلوي على مستوى الحدقة، والمسافة الطبيعية 7-10ملم في الذكور، و8-12ملم في الإناث، ويُعدّ كل نقص عن هذا المقدار إطراقاً، وتقارن وضعية الجفن في الإطراق وحيد الجانب بالعين الثانية، فإذا كانت كمية الإطراق: 2ملم؛ فهو إطراق خفيف، وإن كانت 3ملم؛ فهو إطراق متوسط، وإن كانت 4ملم أو أكثر؛ فهو إطراق شديد.

كما تجرى استقصاءات أخرى للمريض مثل: تحري جفاف العين، وحساسية القرنية، والبحث عن آفات عصبية.

أما المعالجة فتقوم على اختيار الإجراء الجراحي المناسب كما يلي:

الشكل (23): نقص الجفن العلوي.

الشكل (24): فوق الموق.

الشكل (25): شعرة مزدوجة سفلية.

-1 تقصير رافعة الجفن عبر الملتحمة. ويفيد في الإطراق الخفيف فقط.

-2 تقصير رافعة الجفن عبر الجلد. ويفيد في الإطراق الخفيف والمتوسط الشدة.

- 3تعليق رافعة الجفن بالعضلة الجبهية، وهو ما يُلجأ إليه في الحالات الشديدة من الإطراق.

سابعاً- شذوذات الأجفان الخلقية congenital eyelid anomalies

-1 نقص الجفن (ثلامة الجفن) :congenital coloboma

يُعدّ خللاً جنينياً في الجفن (الشكل 23)، ويكون هذا النقص معزولاً أو ترافقه تشوهات أخرى مثل شفة الأرنب أو كيسة نظيرة الجلد…

يصحح نقص الجفن جراحياً دونما تأخير.

-2 فوق الموق (علاية الموق) :epicanthus

ينجم عن طية جلدية إنسية مرافقة لعدم اكتمال تطور عظام القسم المتوسط للوجه أو عن طية في الجلد والنسيج تحت الجلد (الشكل 24). تكون الحالة ثنائية الجانب، ويكون المريض معها بشكل يشبه الحول يدعى الحول الإنسي الكاذب.

تتحسن معظم الحالات تلقائياً مع نمو الوجه. وفي الحالات الشديدة يستطب التداخل على الجلد بين المأقين الإنسيين لإصلاحه جراحياً.

-3 ازدواج الأهداب :congenital distichiasis

بوجود صف ثانٍ من الأهداب حول مخرج غدد ميبوميوس، وهي تميل إلى الداخل بدل أن تتجه للخارج كالمعتاد (الشكل 25). ويستطب العلاج حين وجود أعراض ناجمة عن تخريش القرنية. ويكون بالتبريد أو التخثير الكهربائي أو الجراحة.

ثامناً- التهاب جلد الأجفان

لما كان جلد الأجفان رقيقاً جداً؛ فإنه سرعان ما يصاب بالالتهابات. وقد يكون الالتهاب:

-1 حاداً: يتظاهر بوذمة واحمرار وتوعٍّ ووجود حويصلات وحرارة موضعية وآلام وحكة. ويعالج دوائياً بالتعقيم مع الصادات.

-2 مزمناً: يتصف باحتقان بسيط، وحكة معتدلة، وتسمك في جلد الجفن. ويعالج بالصادات، مع محاولة استبعاد العوامل الممرضة المسببة.

-3 تحسسياً: وهو شائع جداً، ينجم عن تخريش الأجفان بملامستها مواد كيميائية قد تكون اعتيادية كالصابون أو العطور. كما قد يحدث التحسس من مواد التجميل المختلفة. وتتظاهر هذه الحالات بنسبة أعلى في المريض المؤهب كالذي لديه مرض تحسسي مثل الرمد الربيعي وزكام العلف والربو.

تعتمد المعالجة على إبعاد العامل المسبب للحساسية كلما أمكن ذلك؛ إضافة إلى استعمال الستيروئيدات.