أمراض الحجاج

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أمراض الحجاج

امراض حجاج

diseases of the orbit - maladies de l’orbite

مازن محمد سنجاب

التشوهات الوعائية	التشريح السريري
الآفات الكيسية	الأنماط السريرية للداء الحجاجي clinical patterns of orbital diseases
أورام الحجاج	الأنماط التشريحية لأمراض الحجاج anatomical patterns of orbital diseases
رضوض (رضوح) الحجاج	الاستقصاءات
	الجحوظ وانزياح المقلة proptosis and ocular displacement

أولاً- التشريح السريري:

الحجاجان جوفان عظميان الشكل كل منهما بالشكل ثمرة الإجاص، وهما متناظران، قاعدتاهما في الأمام وذروتاهما في الخلف عند الثقبة البصرية (الشكل 1). يضم الحجاج المقلة وملحقاتها من العصب البصري والأعصاب المحركة والحسية والعضلات والأوعية الدموية والشحم والغدة الدمعية.

الشكل (1): تشريح الحجاج: جوف كمثري قاعدته في الأمام وذروته في الخلف عند الثقبة البصرية.

1- جدران الحجاج:

للحجاج أربعة جدران، وحشي وإنسي وعلوي وسفلي. الجدار الإنسي مربع الشكل، أما بقية الجدر فمثلثية ذروتها في الخلف عند ذروة الحجاج. الجداران الإنسيان متوازيان والمسافة بينهما 25 مم تقريباً، في حين يالشكل جداراهما الوحشيان زاوية قائمة بينهما، مما يعني أن الزاوية بين الجدار الإنسي والوحشي في كل حجاج هي 45 درجة تقريباً.

أ- سقف الحجاج:

يتألف السقف من عظمين: الجناح الصغير للعظم الوتدي والصفيحة الحجاجية للعظم الجبهي، وهو يفصل الحجاج عن الفص الجبهي للدماغ وعن الجيب الجبهي. قد يسبب الخلل في سقف الحجاج جحوظاً نابضاً بسبب انتقال نبض السائل الدماغي الشوكي إلى الحجاج. تقع حفيرة الغدة الدمعية في القسم الأمامي الوحشي من هذا الجدار.

ب- الجدار الوحشي:

يتألف من عظمين: الجناح الكبير للعظم الوتدي والعظم الوجني. ونظراً لتبارز النصف الأمامي للمقلة أمام الحافة الأمامية لهذا الجدار، فإن نصف المقلة الأمامي هذا يكون عرضة للرضوض الجانبية.

ج- أرض الحجاج:

تسمى أيضاً قاع الحجاج، وهي تتألف من ثلاثة عظام: الوجني والفكي والحنكي. تشكل الأرضية سقف الجيب الفكيك ولذلك قد تسبب سرطانة الجيب الفكي الغازية للحجاج انزياح المقلة نحو الأعلى.

د- الجدار الإنسي:

يتألف من أربعة عظام: الفكي والدمعي والغربالي والوتدي. تشكل الصفيحة الورقية جزءاً من الجدار الإنسي، وهي رقيقة رقة الورق، وذات ثقوب عديدة تمر عبرها الأعصاب والأوعية الدموية، ولذلك فإن التهاب النسيج الخلوي الحجاجي كثيراً ما يتلو التهاب الجيوب الغربالية. توجد حفيرة كيس الدمع في القسم الأمامي من هذا الجدار.

-2 فتحات الحجاج:

أ- الشق الحجاجي العلوي:

هو شق بين الجناحين الكبير والصغير للعظم الوتدي. تمر عبره تراكيب مهمة من القحف إلى الحجاج:

> فالجزء العلوي منه يحوي الأعصاب الدمعي والجبهي والبكري والوريد العيني.

> ويحوي الجزء السفلي منه الفرعين العلوي والسفلي للعصب المحرك العيني والعصب السادس والعصب الأنفي الهدبي والألياف الودية.

> نظراً لما سبق قد يؤدي الالتهاب الموضّع في الشق الحجاجي العلوي وذروة الحجاج إلى مجموعة من العلامات تتضمن شلولاً عينية وانسداداً في الجريان الوريدي ينجم عنه وذمة أجفان وجحوظ.

ب- الثقبة البصرية:

تقع في ذروة الحجاج، ويمر عبرها كل من العصب البصري والشريان والوريد العينيين والأعصاب الودية الآتية من الضفيرة السباتية. أكثر ما يصاب جزء العصب البصري المارّ عبر الثقبة البصرية في سياق الرضوح، فتمزق السحايا المحيطة بالعصب البصري ويحدث نزف وانضغاط فضمور.

ج- الشق الحجاجي السفلي:

يقع عند اتصال الجناح الكبير للعظم الوتدي بالحافة الوحشية لأرضية الحجاج، ويمر عبره العصب تحت الحجاج والعصب الوجني.

-3 أبعاد الحجاج:

الشكل (2): إصابة النسج الرخوة: وذمة في الأجفان وما حول الحجاج مع احتقان وقضأ في الملتحمة.

الشكل (3): الخوص أو غؤور المقلة، العين اليمنى في هذه الصورة مصابة بالخوص.

يبلغ حجم الحجاج في البالغين نحو 30 سم مكعباً، ويبلغ ارتفاعه عند الحافة الأمامية 35مم تقريباً، وعرضه 40مم وطوله 45مم، يبلغ طول المسافة بين مؤخرة المقلة والقناة البصرية 18مم، في حين يبلغ طول القسم الحجاجي من العصب البصري 25مم، مما يتيح حدوث انزياح المقلة انزياحاً أمامياً مهماً في حال الجحوظ من دون تمطط العصب البصري تمططاً مفرطاً.

ثانياً- الأنماط السريرية للداء الحجاجي :clinical patterns of orbital diseases

-1 إصابة النسج الرخوة:

أ - العلامات: تتضمن وذمة الأجفان وحول الحجاج، والإطراق ptosis، والقضأ واحتقان الملتحمة (الشكل 2).

ب - الأسباب: تنجم إصابة النسج الرخوة عن الداء الدرقي العيني والتهاب النسيح الخلوي الحجاجي والداء الحجاجي الالتهابي والتحويلات الشريانية الوريدية.

-2 الجحوظ:

هو بروز المقلة بروزاً لا طبيعياً، وسيتم تفصيل البحث فيه.

-3 انزياح المقلة:

يقصد به تبدل وضع المقلة في المستوى الإكليلي، وسيأتي تفصيل البحث فيه في مبحث الجحوظ.

-4 غؤور المقلة (الخَوَص (enophthalmus:

هو تراجع المقلة ضمن الحجاج. تراوح المسافة بين ذروة القرنية وحافة الحجاج الوحشية في الحالة الطبيعية بين 12 و14مم عند النساء والأطفال، و14-18مم عند الرجال، وتصبح هذه المسافة بين 5 و 10مم عند غؤور المقلة، وقد تصبح سلبية في غؤور المقلة في الجيب الفكي (الشكل3).

يكون الخوص شبه خفي عادة، وقد ينجم عن الأسباب التالية:

- (1 الشذوذات البنيوية في جدران الحجاج، قد تكون تالية للرضح (الشكل 4) أو تكون خلقية.

الشكل (4): كسر انفجاري في أرض الحجاج الأيمن. لاحظ الكدمة حول الحجاج الأيمن (الشكل الأيسر). لاحظ الكسر كما يظهر بالتصوير المقطعي المحوسب (الشكل الأيمن).ء

-(2 الشلل الودي الرقبي: يحدث خوص معتدل مع تضيق الفرجة الجفنية وتقبض الحدقة. (متلازمة كلود برنار هورنر). يتميز هذا الخوص بتقبض الحدقة مما يميزه من الخوص الناجم عن الرضوض الشديدة في الوجه والحجاج.

-(3ضمور محتويات الحجاج: قد يكون ثانوياً للمعالجة الشعاعية، أو تصلب الجلد، أو لكز العين (العلامة العينية الإصبعية) في الأطفال فاقدي البصر، وقد يضمر الشحم الحجاجي بعد الرضوض.

-(4 الآفات الحجاجية الندبية: كالسرطانة الصلدة الانتقالية والداء الحجاجي الالتهابي المصلّب المزمن أو بعد الرضوض.

-(5 غؤور المقلة الكاذب: وينجم عن صغر المقلة أو ضمورها.

-5 اضطراب حركات العين:

قد تضطرب حركات العين في سياق أمراض الحجاج للأسباب التالية:

-(1 كتلة حجاجية.

-( 2اعتلال العضلات الحاصر في سياق الداء العيني الدرقي أو التهاب عضلات الحجاج.

-(3 آفات العصب المحرك العيني المرافقة للناسور السباتي الكهفي والورم الالتهابي الكاذب الممتد للجيب الكهفي (متلازمة تولوزا هنت).

-(4 انحشار العضلات في الكسور.

-(5 انحصار العصب البصري في الورم السحائي النامي على حساب غمد العصب.

-6 اضطراب الوظيفة البصرية:

تصاب الوظيفة البصرية في سياق أمراض الحجاج للأسباب التالية:

-(1 اعتلال القرنية: وهو نوعان:

أ- تعرضي ناجم عن جحوظ شديد يرافقه تعرّض العين وتكشفها وضعف ظاهرة "بل"، وهي ارتفاع العين إلى الأعلى في أثناء الإغماض.

ب- اغتذائي (بنقص الحس القرني) ناجم عن إصابة الأعصاب الحسية في الحجاج.

-(2اعتلال العصب البصري الانضغاطي: يظهر باضطراب وظائف العصب البصري، ويشمل تدني القدرة البصرية واضطراب رؤية الألوان وعيوب الساحة البصرية وتبدلات القرص البصري كالوذمة والضمور.

-(3 تثنيات الطبقة المشيمية في منطقة اللطخة الصفراء، بسبب كتلة ضاغطة خلف المقلة، أو بسبب وذمة شديدة في أنسجة الحجاج خلف المقلة.

ثالثاً- الأنماط التشريحية لأمراض الحجاج :anatomical patterns of orbital diseases

تقسم أنماط الإصابة في الحجاج اعتماداً على الموقع التشريحي للآفة، ويذكر فيما يلي على سبيل المثال الأنماط المختلفة للأمراض العينية الالتهابية:

-1 النمط الأمامي :anterior

يتميز الالتهاب الأمامي حول المقلة مجهول السبب بما يلي: الألم، وقضأ الملتحمة، وتورم الأجفان، والاحتقان، والتهاب العنبة، والتهاب القرص البصري، واعتلال العصب البصري، والشفع، وانفصال الشبكية النتحي (الشكل 5).

الشكل (5): النمط الأمامي: الورم الالتهابي الكاذب (أ) الشكل ترسيمي للنموذج الأمامي في مريض مصاب بالتهاب أمامي حاد مجهول السبب،(ب) يتصف هذا النموذج من الناحية السريرية بألم وانسدال أيمن واحتقان وجحوظ (3 مم) وانفصال نتحي خفيف في الشبكية مع تدني القدرة البصرية، (ج) تصوير مقطعي محوسب مع استخدام المادة التباينية: يظهر آفة معززة غير منتظمة في الحجاج الأمامي يرافقها تثخن الطبقة الصلبية المشيمية مما يلتبس بالتهاب الصلبة. أظهرت الخزعة ارتشاحاً لمفاوياً لا نوعياً عديد الأشكال، وعولج المريض بالستيروئيدات الموضعية واستجاب لها سريعاً.

تشاهد بالتصوير المقطعي المحوسب أو بالمرنان صورة وصفية من تعزيز المادة التباينية في الحجاج الأمامي، مع تثخن الصلبة والمشيمية، وامتداد الالتهاب على طول غمد العصب البصري. أما التصوير بالأمواج فوق الصوت فيبين وجود حدثية التهابية في مقدمة الحجاج، مع التهاب كل من الصلبة ومحفظة تينون.

-2 النمط العيني :ocular

قد يمتد الالتهاب العيني ليحيط بكل عناصر الحجاج، مثال ذلك الحالة التالية: مريض مصاب بالتهاب الصلبة، وأصبحت الصورة السريرية فيه كما يلي: التهاب قرنية، وقضأ واحتقان في الملتحمة، وتثخن في الصلبة (الشكل 6)، إضافة إلى انسدال الجفن وتورمه. أظهر التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالأمواج فوق الصوت التهاباً في الحجاج الأمامي، والتهاباً في الصلبة ومحفظة تينون، وأثبتت خزعة الملتحمة وجود التهاب ما حول الأوعية.

الشكل (6): النمط العيني: التهاب صلبة منتشر في العين اليمنى (أ) امرأة في الثانية والسبعين من العمر قدمت ببدء مفاجئ لتورم واحتقان وألم، ترقت الحالة وتبين بالفحص بالمصباح الشقي وجود جحوظ معتدل مع تثخن بالصلبة وتأكد ذلك بالتصوير المقطعي المحوسب، (ب) يبدي التصوير المقطعي المحوسب تثخناً منتشراً في الصلبة مع ارتشاح
في الشحم الحجاجي الأمامي. تحسنت الحالة على نحو واضح بالمعالجة بالستيروئيدات.

-3 النمط الدمعي :lacrimal

يتظاهر التهاب الغدة الدمعية الحاد مجهول السبب بألم موضع مع مضض (إيلام)، واحتقان في الناحية الوحشية من الجفن العلوي والرتج العلوي، وتكون الغدة الدمعية مجسوسة، ويتشوه الشكل الجفن ليصبح بالشكل حرف S، وتتبارز حواف القنية الدمعية (الشكل 7). ويبدو بالفحص الشعاعي ارتشاح غير منتظم ليس له حدود واضحة في الناحية العلوية الوحشية للحجاج، ويجاور الحدود الوحشية للمقلة ويموهها، كما تنزاح هذه الحدود إلى الأسفل والإنسي.

الشكل (7) النمط الدمعي: (أ) الشكل ترسيمي: امرأة في الخامسة والعشرين من العمر قدمت بآفة التهابية مجهولة السبب في المنطقة الدمعية اليمنى، (ب) لاحظ التورم العلوي الوحشي في الجفن العلوي مع تشوه حرف S فيه واحتقان. (ج) يظهر التصوير المقطعي المحوسب كتلة دمعية غير منتظمة، وتبين بالخزعة أنها التهابية وقد استجابت للعلاج بالستيروئيدات.

-4 نمط جهاز تصريف الدمع :lacrimal drainage system

يسبب التهاب الطرق الدمعية دماعاً وتورماً في الحجاج الأمامي والأجفان وانزياح المقلة انزياحاً علوياً أو وحشياً (الشكل 8).

الشكل (8): التهاب في طرق تصريف الدمع: (أ) اندفاع المقلة نحو الأعلى مع توذم في الجفن السفي الأيمن وتحدد حركات الرفع في المقلة ودماع. يظهر التصوير المقطعي المحوسب آفة ارتشاحية غير منتظمة (السهم) تشمل القسم الأمامي السفلي للحجاج مع إصابة العضلة المنحرفة السفلية وجهاز تصريف الدمع، (ب) يظهر تصوير مجرى الدمع الظليل الانسداد في الجهة اليمنى (السهم الطويل) مقارنة بالسبيل السالك في الجهة اليسرى (السهم القصير). أظهرت الخزعة حادثة التهابية مصلبة مجهولة السبب.

-5 الاعتلال العضلي :myopathic

يتميز الشكل الوصفي للالتهاب العضلي الحاد أو تحت الحاد مجهول السبب بألم في أثناء تحريك المقلة، واحتقان عيني موضع حول مكان ارتكاز العضلة على المقلة، ونقص حركة العين. يظهر بالفحص الشعاعي وبالأمواج فوق الصوتية ارتشاح غير منتظم معزز للمادة التباينية في واحدة أو أكثر من العضلات العينية الخارجية مع تضخمها، ويمتد الارتشاح إلى المقلة، وتصاب محفظة تينون عادة.

-6 النمط داخل المخروط :intraconal

تسبب الآفات داخل المخروط العضلي جحوظاً محورياً، كما تسبب خللاً في وظيفة العصب البصري والعضلات المحركة والعقدة الهدبية (الشكل 9).

الشكل (9): الآفات داخل المخروط: (أ) الشكل ترسيمي، (ب) داء ارتشاحي ثنائي الجانب داخل المخروط، تبين بالخزعة أنه التهاب مصلب مجهول السبب.

-7 آفات الذروة :apical

لا تسبب الآفات الالتهابية الحادة أو تحت الحادة مجهولة السبب جحوظاً وألماً واضحين، لكن يرافقها اعتلال باكر في العصب البصري وأعراض حركية وحسية (الشكل 10)، ومع امتداد الآفة الذروية إلى الشق الحجاجي العلوي تظهر أعراض الاحتقان العيني وعلاماته بسبب انضغاط أحد الوريدين العينيين أو انسداده، مسبباً متلازمة ذروة الحجاج، وهو ما يمكن إظهاره بوساطة التصوير المقطعي المحوسب المحوري.

الشكل (10): آفات الذروة: (أ) الشكل ترسيمي لآفة في القمة، (ب) التظاهر السريري لداء التهابي حاد مجهول السبب في قمة الحجاج عند مريض متوسط العمر. قدم المريض ببدء مفاجئ لشلل عيني مؤلم مع تحدد حركات العين اليمنى وتدنٍّ شديد في قدرتها البصرية (حركة يد) وجحوظ معتدل وعلامات خفيفة لالتهاب في الجفن والعين، (ج) يظهر التصوير المقطعي المحوسب كتلة مرتشحة في ذروة الحجاج مع تورم في العصب البصري. استجاب المريض سريعاً للعلاج بالستيروئيدات.وسّعت الحدقتان دوائياً.

-8 النمط المنتشر :diffuse

تشبه أعراض الالتهاب مجهول السبب المنتشر أعراض الشكل الأمامي، لكن سيره السريري أكثر شدةً (الشكل 11).

الشكل (11): النمط المنتشر. (أ) الشكل ترسيمي للنمط المنتشر في الحجاج، (ب) امرأة في السابعة والستين من العمر قدمت بقصة جحوظ مترقٍّ لسنة خلت رافقه تدنٍّ في القدرة البصرية. تبين بالفحص السريري أن القدرة البصرية في العين اليسرى حس ضياء وفي اليمنى عد أصابع على بعد متر واحد مع ارتفاع ضغط باطن العين. لديها تحدد ملحوظ ومتناظر في حركات العينين مع حجاج قاسٍ. يقيس مقياس الجحوظ 22مم للعين اليمنى و21مم للعين اليسرى إضافة إلى عيب حدقي وارد أيمن، (ج ، د) يظهر التصوير المقطعي المحوسب داء ارتشاحياً ثنائي الجانب. ودلت الخزعة على داء إردهايم تشستر Erdheim-Chester.

يرافق النوعَ المنتشرَ اعتلالُ العصب البصري، وخلل عصبي حسي وحركي في الحجاج، يشاهد بالتصوير الطبقي المحوري ارتكاس معمم غير محدد بوضوح ومعزز للمادة التباينية.

-9 النمط ما حول الحجاج :periorbital

قد تمتد الآفات التي تنشأ في الجيوب والوجه والقحف إلى الحجاج، أو تؤثر في عناصر الحجاج تأثيراً غير مباشر عن طريق التأثير في الأوعية والأعصاب المشتركة مع الحجاج، وهو ما يرى واضحاً في الآفات التي تنشأ من الجيوب، وتعتمد أعراضها على الموضع البدئي للآفة وعلى مدى تطور المرض. مثال ذلك الخراج تحت السمحاق الذي يسبب التهاباً منتشراً في النسيج الخلوي وتنوسراً والتهابات ناكسة وجحوظاً حاداً (الشكل 12).

الشكل(12): التوضع ما حول الحجاج: (أ) الشكل ترسيمي للتوضع ما حول الحجاج قد يكون مصدره الجيوب أو العظم أو من داخل القحف، (ب) يبدي التصوير المقطعي المحوسب خمجاً في الجيب الغربالي وخراجاً تحت السمحاق؛ مما سبب جحوظاً مفاجئاً مع انزياح جانبي وانسدال واعتلال في العصب البصري، (ج) التصوير المقطعي المحوسب لمريضة في الثمانين من العمر، تطور لديها جحوظ أيمن خلال 3-4 أشهر. يبدي التصوير آفة تخرب جناح العظم الوتدي وترتشحاً في الحجاج والحفرة الصدغية والحفرة القحفية الوسطى. أظهرت الخزعة سرطانة غديةadenocarcinoma نقيلة من ورم في القولون.

-10 العصب البصري :optic nerve

الشكل (13): تصوير طبقي محوري يظهر بؤراً معززة متعددة مع تثخن في الأم الجافية، مما يتناسب مع ساركوئيد على حساب غمد العصب البصري.

يعتمد تأثّر العصب البصري على منشأ الآفة؛ من داخل العصب البصري نفسه أو من محيط العصب البصري. مثال ذلك الآفات الالتهابية على حساب العصب ذاته أو على حساب غمده (الشكل 13)، وكذلك الأورام من منشأ عصبي مثل الورم الدبقي glioma مقارنة بالآفات الورمية حول العصب مثل الورم السحائي meningioma.

ملاحظة:

استخدمت الآفات الالتهابية لتوضيح التوزع التشريحي لآفات الحجاج، لكن هذا التوزع التشريحي ينطبق على الآفات الحجاجية الأخرى، والفارق الأساسي بين الآفات الالتهابية وغيرها هو أن الآفات الورمية غالباً ما تأخذ التأثير الكتلي mass effect غير الالتهابي أو تأخذ الشكل الحاصر أي المُحدِّد entrapment.

تميل آفات الحجاج الأمامي إلى التأثير في المقلة على نحو كبير بسبب العلاقة المباشرة بها، في حين تميل الآفات المنتشرة إلى التأثير في البنى الحسية والحركية في الحجاج، وتسبب تحدد حركة المقلة وعيوباً حسية كالخدر والألم ونقص الرؤية. أما آفات الذروة فتؤثر في الأعصاب الحسية والحركية والعصب البصري حتى إن كانت صغيرة الحجم من دون ظهور أثر كتلي واضح. تسبب الآفات المؤثرة في جهاز الدمع اضطراباً وظيفياً (كالدماع والجفاف) وتغيرات بنيويةً في الغدة الدمعية والحفرة الدمعية والثلث الخارجي للجفن العلوي.

رابعاً- الاستقصاءات:

-1 التصوير المقطعي المحوسب :CT

يفيد في تصوير التراكيب العظمية وتحديد موقع الآفات الشاغلة للحيز وحجمها. وهو ذو قيمة خاصة في المصابين برضوض الحجاج، إذ يستطيع تحديد الكسور والأجسام الأجنبية والدم وفتق العضلات خارج العينية والنفاخ emphysema، لكنه لايستطيع تمييز كتل النسج الرخوة ذات الكثافة الشعاعية المتماثلة.

يوضح الشكلان (14) و (15) العناصر التشريحية للحجاج كما تبدو بالتصوير المقطعي المحوسب.

الشكل (14): مقاطع محورية (أ، ب، ج) باستخدام مادة التعزيز، تظهر تدرج التشريح من المستوى السفلي إلى العلوي للحجاج. مقاطع إكليلية (د، هـ ، و) تظهر تدرج التشريح من المستوى الأمامي إلى الخلفي للحجاج. أنظر الشكل التالي من أجل مدلول الأرقام.

الشكل (15): منطقة الجيب الكهفي: المقاطع (أ، ب) هي مقاطع إكليلية للجيب الكهفي بالتصوير المقطعي المحوسب مع استخدام المادة التباينية وذلك من الأمام إلى الخلف، المقاطع (ج، د) هي بالمرنان للمناطق نفسها.مدلول الأرقام في الشكلين 14 و 15:

1-عقدة جاسر، 2-العصب القحفي الرابع، 3-العصب القحفي السادس، 4-الفرع الثالث من العصب القحفي الخامس، 5-العضلة المستقيمة السفلية، 6-العضلة المستقيمة الإنسية، 7-العضلة المستقيمة الوحشية، 8-العضلة المستقيمة العلوية، 9-رافعة الجفن العلوي، 10- العضلة المنحرفة العلوية، 11-العضلة المنحرفة السفلية، 12-الحجاب بين العضلات، 13- الوريد العيني العلوي. 14- الشريان العيني، 15-الشريان السباتي الباطن، 16-الشريان المخي الأوسط، 17-الشريان القاعدي، 18-الشريان الهدبي الخلفي، 19- الجيب الكهفي، 20-العصب البصري-القسم داخل الحجاج، 21-العصب البصري-القسم ضمن القناة البصرية، 22- العصب البصري-القسم ضمن القحف، 23-العصب القحفي الثالث، 24-العصب تحت الحجاج، 25-العصب الجبهي، 26- الجيب الجبهي، 27- الجيب الغربالي، 28-الجيب الوتدي، 29-الجيب الفكي العلوي، 30-ظهر السرج، 31-السرير الأمامي، 32-السرير الخلفي، 33-الجناح الكبير للعظم الوتدي، 34-القناة البصرية، 35-الشق الحجاجي السفلي، 36-الشق الحجاجي العلوي، 37-العرف الدمعي الأمامي، 38-العرف الدمعي الخلفي، 39-الحفرة الدمعية، 4_عرف الديك، 41-العدسة، 42-طبقة الصلبة والعنبة، 43-الحاجز الحجاجي، 44- الغدة الدمعية، 45-الخيمة، 46-الحفرة الصدغية، 47-الفص الصدغي، 48-الميزابة الشمية، 49-سويقة الغدة النخامية، 50-الحفرة الجناحية الحنكية، 51-البكرة، 52-التصالبة البصرية، 53-الغدة النخامية، 54-السبيل البصري، 55-الفرع الأول للقحفي الخامس، 56-الفرع الثاني للقحفي الخامس.

- 2التصوير بالرنين المغنطيسي (المرنان) :MRI

يفيد المرنان لتصوير آفات ذروة الحجاج وكشف امتداد الأورام الحجاجية إلى داخل القحف، كما يفيد في التفريق بين البنى النسيجية وتصنيفها ولاسيما حين تستخدم المواد التباينية وتتم المقارنة بين الزمنين T1 و T2. يوضح الشكل (16) العناصر التشريحية للحجاج كما تبدو بالمرنان.

الشكل (16): التشريح السوي بالمرنان:

1- العضلة المستقيمة السفلية، 2-العضلة المستقيمة الإنسية، 3- العضلة المستقيمة الوحشية، 4-العضلة المستقيمة العلوية، 5-رافعة الجفن العلوي، 6-العضلة المنحرفة العلوية، 7-العضلة المنحرفة السفلية، 8-الحجاب بين العضلات، 9- الوريد العيني العلوي. 10-الشريان العيني، 11-الشريان السباتي الباطن، 12-الشريان المخي الأوسط، 13-الشريان القاعدي، 14-الشريان الهدبي الخلفي، 15-الجيب الكهفي، 16-العصب البصري-القسم داخل الحجاج، 17-العصب البصري-القسم ضمن القناة البصرية، 18-العصب البصري-القسم ضمن القحف، 19-العصب القحفي الثالث، 20-عقدة جاسر، 21-العصب القحفي الرابع، 22-العصب القحفي السادس، 23-الفرع الثالث من العصب القحفي الخامس، 24-العصب تحت الحجاج، 25-العصب الجبهي، 26-الجيب الجبهي، 27-الجيب الغربالي، 28-الجيب الوتدي، 29-الجيب الفكي العلوي، 30-ظهر السرج، 31-السرير الأمامي، 32-السرير الخلفي، 33-الجناح الكبير للعظم الوتدي، 34-القناة البصرية، 35-الشق الحجاجي السفلي، 36-الشق الحجاجي العلوي، 37-العرف الدمعي الأمامي، 38-العرف الدمعي الخلفي، 39-الحفرة الدمعية، 04-عرف الديك، 41-العدسة، 42-طبقة الصلبة والعنبة، 43-الحاجز الحجاجي، 44- الغدة الدمعية، 45-الخيمة، 46-الحفرة الصدغية، 47-الفص الصدغي، 48-الميزابة الشمية، 49-سويقة الغدة النخامية، 50-الحفرة الجناحية الحنكية، 51-البكرة، 52-التصالبة البصرية، 53-الغدة النخامية، 54-السبيل البصري، 55-الفرع الأول للقحفي الخامس، 56-الفرع الثاني للقحفي الخامس.

التصوير بالمرنان أفضل من التصوير المقطعي المحوسب لإظهار تفاصيل المقلة، إلا أن الأخير يبقى الأفضل في تقييم البنى العظمية والتكلسات. كما يتميز المرنان أيضاً بإظهار الجزء داخل القناة البصرية من العصب البصري وكذلك التصالب البصري.

يستفيد المرنان من وجود شحم الحجاج في إظهار بنى الحجاج الأخرى، إذ يكون الشحم بلون أبيض في الزمن الأول، وبقية العناصر سوداء أو رمادية متدرجة.

-3 الصور الشعاعية البسيطة:

تناقصت أهمية التصوير الشعاعي البسيط منذ استخدام التصوير المقطعي المحوسب CT والمرنان MRI، لكن ما يزال للوضعيتين التاليتين في التصوير البسيط أهمية كبيرة وهما:

أ- وضعية كالدويل: تؤخذ بحيث يلامس أنف المريض وجبهته الفلم الشعاعي، وهي أكثر فائدة في كشف الآفات الحجاجية (الشكل 17).

ب- وضعية ووترز: تؤخذ وذقن المريض مرتفع قليلاً، وهي أفضل من غيرها في كشف كسور قاعدة الحجاج (الشكل 18).


ء(الشكل 18) وضعية ووترز. تفيد في كشف كسور الحجاج.	الشكل (17): وضعية كالدويل: تفيد في كشف الآفات الحجاجية.

-4 التصوير بالأمواج فوق الصوتية:

التصوير بالأمواج فوق الصوتية من الطرائق غير الغازية التي تفيد في توصيف آفات الحجاج من حيث الموضع والحجم والبنية النسيجية والشكل والبنية الوعائية. ولهذا التصوير أنواع: فهناك النوعA والنوع B والنوع دوبلر. يزود كل نمط من الأنماط بمعلومات مختلفة عن النوعين الآخرين؛ ولذلك يفضل اتباع التقنيات الثلاث معاً- إذا كانت متوافرة - حين إجراء التصوير. ومن ناحية أخرى يمكن البدء باستخدام التصوير بالأمواج فوق الصوتية إجراء أولياً عموماً قبل طلب الأنواع الأخرى من التصوير. يفيد التصوير بالأمواج فوق الصوتية في تقييم كرة العين والحجاج المجاور، كما في التهاب الصلبة (الشكل 19)، والآفات الكيسية للحجاج، كما يقدم معلومات مهمة عن الأورام مثل كثافة النسيج الورمي ومكانه وحدوده، إذ يمكن التفريق بين الحدود الملس والعقيدية والارتشاحية (الشكل 20)، وتمييز الآفات الالتهابية كما في التهاب العضلات والخراجات، ويعتمد عليه كذلك في توجيه الخزعة بالإبرة في آفات الحجاج الأمامية على نحو خاص. ويكشف التصوير بالأمواج فوق الصوتية توسع غمد العصب البصري المتسع وانخماصه باستخدام اختبار 30ْ (الشكل 21).

الشكل (19): التصوير بالأمواج فوق الصوتية من النمط :B التهاب الصلبة الخلفي، يوجد في الصورتين تثخن في الصلبة مع تراكم السوائل ضمن محفظة تنون (السهم)ء.

الشكل (20): التصوير بالأمواج فوق الصوتية من النمط :B يبدو في كل من الصورتين كتلة كبيرة ذات حدود واضحة كبيرة تتوضع في القسم العلوي الصدغي للحجاج (السهم) تتناسب مع ورم صلد من دون بنىً كيسية. كلتا الحالتين كانتا ورمين على حساب الغدة الدمعية، (أ) ورم غدي عديد الأشكال، (ب) سرطانة غدانية كيسية.

الشكل (21): التصوير بالأمواج فوق الصوتية من النمط :A الصورة (أ) بالوضعية المحورية و(ب) بوضعية التبعيد، تظهر الصورتان تضخماً في غمد العصب البصري (أ الأسهم) والذي ينكمش collapse بوضعية التبعيد (ب الأسهم)، وهذا واضح بالشكل الترسيمي (ج). المريض لديه ارتفاع ضغط داخل قحف سليم.

-5 رشافة الإبرة الدقيقة :FNA

تجرى بتوجيه التصوير المقطعي المحوسب CT باستخدم إبرة من قياس gauge-23. هذه التقنية مفيدة ولاسيما حين الشك بنقائل ورمية حجاجية، وكذلك في الغزو الحجاجي الثانوي بأورام من النسج المجاورة. قد ترافق هذا الإجراء مضاعفات مهمة كالنزف الحجاجي واختراق العين.

خامساً- الجحوظ وانزياح المقلة :proptosis and ocular displacement

الشكل (22): تقدير الجحوظ بالنظر من أعلى المريض وخلفه.

الشكل (23): قياس الجحوظ بالمسطرة.

الشكل (24): قياس الجحوظ بمقياس هرتل.

الشكل (25): أشكال مختلفة للجحوظ: في الأعلى والأيسر: جحوظ محوري، في الأعلى والأيمن: انزياح سفلي وحشي، في الأسفل والأيسر: انزياح سفلي وحشي، في الأسفل والأيمن: انزياح للأعلى.

الجحوظ هو اندفاع المقلة إلى الأمام على نحو محوري axial، وهو ما يميزه من انزياح المقلة الجانبي الذي يكون اندفاع، ولكن لسهولة التصنيف والمقاربة السريرية سيطلق على الحالتين جحوظ.

-1 قياس الجحوظ:

لقياس الجحوظ طرائق تتدرج من الأبسط إلى الأدق:

أ- النظر إلى الأسفل من أعلى المريض وخلفه (الشكل 22)، ويبدو الجحوظ هنا واضحاً حين يكون غير متناظر.

ب- استخدام مسطرة من اللدائن (بلاستيكية) مدرّجة (الشكل 23)، تقاس بها المسافة بين الحافة الوحشية للحجاج وذروة القرنية، وهي في الحالة الطبيعية بين 12-14مم عند النساء والأطفال، و14-18مم عند الرجال، وتعد الحالة جحوظاً إذا تجاوزت هذه المسافة هذه الأرقام.

ج- مقياس الجحوظ لهرتل، تشاهد فيه ذروتا القرنيتين بوساطة المرايا وتقراً درجة البروز العيني من المقياس (الشكل 24).

- 2اتجاه الجحوظ:

يبين الشكل (25) أشكالاً مختلفة للجحوظ. قد يشير اتجاه الجحوظ إلى السبب المحتمل، فعلى سبيل المثال تؤدي الآفات الشاغلة للحيز ضمن المخروط العضلي كأورام العصب البصري إلى جحوظ محوري، في حين ينجم انزياح المقلة نحو الأسفل والإنسي عن أورام في الغدة الدمعية مثلاً.

-3 خصائص الجحوظ:

قد يكون الجحوظ وحيد الجانب أو ثنائي الجانب، نابضاً أو غير نابض، حاداً سريع التطور، أو مزمناً بطيء التطور، كما قد يكون كاذباً.

ينجم الجحوظ الكاذب عن:

> كبر العينين كما في علامة عين البقر المشاهدة في الزرق الولادي، أو عند المصابين بحسر البصر الشديد.

> عدم تناظر الوجه.

> كبر المقلة في الجهة نفسها ipsilateral.

> انسحاب الجفن العلوي في الجهة نفسها.

> خوص في الجهة المقابلة contralateral.

يكون الجحوظ نابضاً في الأورام الوعائية، أو القيلة السحائية الناجمة عن عيب في سقف الحجاج، ويزداد الجحوظ في هاتين الحالتين في مناورة فالسلفا.

يصنف الجحوظ حسب قراءات المسطرة أو مقياس هرتل إلى: خفيف (21-23 مم)، متوسط (24-27 مم) وشديد (28 مم فأكثر).

-4 تصنيف الجحوظ:

للجحوظ تصنيفات عديدة، منها ما يعتمد على البدء، ومنها ما يعتمد على السير السريري، أو السبب، أو التظاهرات السريرية وغيرها، وأسهلها التصنيف بحسب السبب.

أ- الجحوظ الرضحي:

تسبب رضوض الحجاج المغلقة جحوظاً رضحياً ينجم عن حدوث نزف في جدران الحجاج أو انصباب غازي أو كسور.

-(1الجحوظ الدموي: يدفع النزف في الحجاج المقلة إلى الأمام، حتى يزيد ضغط الأجفان على ضغط الوعاء النازف ويوقف النزف، فإذا كان الوعاء شرياناً فقد يحدث بعد ارتشاف النزف ضمور في العصب البصري لتوقف الدوران في الشريان الشبكي المركزي والأوعية المغذية للعصب البصري، ويتلو ذلك فقد الرؤية.

قد ينجم النزف في الحجاج عن مرض دموي كما في الناعور، أو يحدث في أثناء التخدير خلف المقلة، أو في الجروح النافذة، أو في كسور الحجاج. يرتشف النزف إذا لم يتكرر خلال عدة أيام، وقد يتجرثم أو يتليف.

يعالج الجحوظ الدموي بعلاج السبب إذا وجد. تعطى المرقئات وراشفات النزف، وقد تجرى مداخلة جراحية إذا هدد النزف بانسداد الشريان الشبكي المركزي أو انضغاط العصب البصري.

-(2 الجحوظ الغازي: هو دخول الهواء إلى الحجاج آتياً من الأنف بسبب كسر في جدار الحجاج الإنسي. يكون الجحوظ في البدء معتدلاً مع انتباج في الأجفان. يبدي جس الأجفان الشعور بالفرقعة. يزداد الجحوظ الغازي إذا أكثر المريض من إخراج الهواء من الأنف بعنف (الاستنثار). يمتص الهواء المندخل في الحجاج والأجفان تلقائياً، ولا يحتاج إلى العلاج، ويفيد إعطاء مطهرات أنفية لمنع الخمج الثانوي.

ب- الجحوظ الخمجي:

- (1 التهاب النسيج الخلوي الحجاجي أمام الحاجز :preseptal cellulitis

يصيب هذا الالتهاب الأطفال خاصة، ويكون ثانوياً لالتهاب في الجفن كما في الشعيرة الشديدة وتهتك الجلد ولدغ الحشرات، وقد يحدث في حالات نادرة نتيجة خمج بعيد في السبيل التنفسي العلوي أو الأذن الوسطى، أو يحدث من انتشار دموي. لا يخترق الخمج هنا الحاجز الحجاجي (الشكل 26)، بل يحدث انتباج شديد في الأجفان مع ألم من دون جحوظ، وتكون حركات العين وحدة البصر وتفاعل الحدقة جميعها ضمن الحدود الطبيعية. يعالج هذا الالتهاب بالصادات الحيوية المناسبة.

الشكل (26): التهاب النسيج الخلوي أمام الحاجز: انتباج مع احمرار الأجفان وألم دون جحوظ. حركات العين حرة ووظائف العصب البصري سليمة.

-(2 التهاب النسيج الخلوي الحجاجي الجرثومي:

هو خمج الأنسجة الرخوة خلف الحاجز الحجاجي، وهو أقل شيوعاً، لكنه أشد خطورة من التهاب النسيج الخلوي أمام الحجاج.

الأسباب:

> قد يحدث هذا الالتهاب بعد التهاب الجيوب الغربالية عند الأطفال واليافعين خاصة.

> الانتشار الموضعي من خمج في الجوار، كالتهاب كيس الدمع وخمج الوجه والأسنان والجيوب الفكية.

> امتداد التهاب النسيج الخلوي أمام الحاجز عبر الحاجز الحجاجي.

> يتلو الرضح، بعد 48-72 ساعة من أذية ملوثة تخترق الحاجز الحجاجي.

> مضاعفة لمداخلة جراحية على العين، كالحول وانفصال الشبكية أو مفاغرة كيس الدمع.

> انتشار الخمج بطريق الدم.

التظاهرات السريرية:

يكون الجحوظ في التهاب النسيج الخلوي غالباً وحيد الجانب وسريع الظهور. تتجه المقلة إلى الأسفل والوحشي، ويحدث قضأ في الملتحمة وشفع وألم بحركات العين، وانتباج الأجفان واحمرارها مع حرارة موضعية، وفي الحالات المتقدمة قد تتأثر حدة البصر (الشكل 27).

الشكل (27): التهاب النسيج الخلوي الحجاجي: انزياح المقلة وجحوظ، يوجد ألم مع تحدد حركات العين. قد تصاب وظائف العصب البصري.

التدبير:

التهاب النسيج الخلوي الحجاجي حالة إسعافية توجب الاستشفاء.

تجرى استقصاءات سريعة، ففي 4% من الحالات يحدث التهاب سحايا والتهاب دماغ وخثار في الجيب الكهفي مهدد للحياة. تتضمن الإجراءات ما يلي:

> تقييم حالة العصب البصري كل 4 ساعات باختبار تفاعل الحدقة وقياس القدرة البصرية ورؤية الألوان وتغير اللمعان الضوئي.

> تعداد عام لكريات الدم.

> زرع الدم.

> تصوير مقطعي محوسب للحجاج والجيوب والدماغ، لتمييز التهاب النسيج الخلوي الشديد أمام الحاجز من التهاب النسيج الخلوي الحجاجي (الشكل 28).

الشكل (28): مقارنة شعاعية بين التهاب النسيج الخلوي أمام الحاجز (الصورة اليسرى) والتهاب النسيج الخلوي الحجاجي (الصورة اليمنى)، تتوضع الكثافة الموافقة للحدثية الالتهابية في مقدمة الحجاج أمام المقلة في الأول، في حين تتوضع الكثافة داخل الحجاج في الثاني.

> البزل القطني حين ظهور علامات سحائية أو مخية.

العلاج الدوائي:

> يعطى الأطفال تحت سن خمس سنوات صاداً في الوريد يغطي المستدمية النزلية كالأمبسلين بمقدار 200ملغ/كغ يومياً مع بنسلين مقاوم للبنسليناز بمقدار 100 ملغ/كغ يومياً.

> أما الكبار فيعطون صاداً واسع الطيف من الجيل الثالث أو الرابع للسسفالوسبورين والميترونيدازول لتغطية اللاهوائيات.

> وفي حالات التحسس للبنسلين ومشتقاته يعطى الكلنداميسين والفانكوميسين، ويتابع العلاج أربعة أيام بعد زوال ارتفاع الحمى.

العلاج الجراحي:

أما الجراحة فيلجأ إليها حين:

> عدم الاستجابة للصادات.

> تدني القدرة البصرية.

> وجود خراج يحتاج إلى التفجير في الدماغ أو في الحجاج أو تحت السمحاق أو في الجيوب.

> صورة غير وصفية تستدعي خزعة تشخيصية.

ومن الضروري جداً نزح الجيوب المخموجة إضافة إلى الحجاج.

المضاعفات:

الشكل (29): خراجة حجاجية نازحة.

الشكل (30): الورم الالتهابي الكاذب في الحجاج: احتقان مع تحدد حركة العين اليمنى.

الشكل (31): التهاب الغدة الدمعية الحاد: تورم في الجزء الوحشي من الجفن العلوي بالشكل حرف S، مع انزياح خفيف في المقلة نحو الأسفل والداخل.

المضاعفات العينية: تتضمن اعتلال القرنية التعرضي، وارتفاع الضغط داخل المقلة، وانسداد الشريان أو الوريد الشبكي المركزي، والتهاب باطن العين، واعتلال العصب البصري.

مضاعفات داخل القحف: تتضمن التهاب السحايا والخراجة الدماغية وخثرة الجيب الكهفي.

الخراجة الحجاجية: نادرة، وقد تحدث في الحالات التالية للرضح أو للجراحة (الشكل 29).

ج- الورم الالتهابي الكاذب في الحجاج :orbital pseudotumor

يسمى أيضاً الداء الالتهابي الحجاجي orbital inflammatory disease. هو حالة التهابية حبيبومية لانوعية مجهولة السبب، تصيب العناصر التشريحية في الحجاج، وتسبب جحوظاً يشبه الجحوظ الورمي بسبب تضخم العناصر التشريحية في الحجاج؛ ولذلك يطلق على هذه الحالة الالتهابية مجازاً الورم الكاذب.

يبدأ بألم مفاجئ ووذمة في الأجفان وقضأ في الملتحمة وجحوظ العين وتحدد حركاتها؛ مما يقلّد التهاب النسيج الخلوي الحجاجي (الشكل 30). قد يهدأ الالتهاب تلقائياً خلال بضعة أسابيع، وقد ينشط فترة طويلة مع فترات هدوء، وقد يؤدي إلى تليف أنسجة الحجاج مسبباً إطراقاً وتدنياً في القدرة البصرية.

يظهر التشريح المرضي تفاعلاً التهابياً حبيبومياً لا نوعياً لا علاقة له بالمظاهر السريرية وسير المرض.

يصنف الورم الكاذب بحسب السير السريري إلى خفيف ومتوسط الشدة وشديد، إضافة إلى الشكل المزمن.

أشكال خاصة من الورم الالتهابي الكاذب:

- ( 1التهاب الغدة الدمعية الحاد:

قد يحدث التهاب الغدة الدمعية في سياق الورم الالتهابي الكاذب في 25% من الحالات تقريباً، والأكثر شيوعاً إصابة الغدة الدمعية بالورم الالتهابي الكاذب على نحو معزول.

المظاهر السريرية:

يشكو المريض من انزعاج حاد في منطقة الغدة الدمعية. ويكشف الفحص وجود تورم الجزء الوحشي من الجفن مما يقود إلى انسدال مميز بالشكل حرف S، مع انزياح المقلة انزياحاً خفيفاً نحو الأسفل والداخل (الشكل 31).

> إيلام فوق حفرة الغدة الدمعية.

> احتقان في القسم الجفني من الغدة الدمعية وفي الملتحمة المجاورة.

التشخيص التفريقي: خمج الغدة الدمعية بسبب النكاف، أو داء وحيدات النوى، والأورام الخبيثة في الغدة الدمعية.

- (2 التهاب عضلات الحجاج:

هو التهاب لا نوعي وغامض في واحدة أو أكثر من عضلات العين الخارجية، ويعد نمطاً فرعياً من الورم الالتهابي الكاذب.

يظهر المرض عادة في البالغين الصغار، ويتصف بألم حاد يزداد بتحريك المقلة، وبشفع.

العلامات:

> وذمة الجفن وانسدال وقضأ الملتحمة.

> يزداد الألم سوءاً لدى محاولة التحديق باتجاه حقل عمل العضلة أو العضلات المصابة، ويرافقه عادة شفع بسبب الضعف العضلي.

> احتقان وعائي فوق العضلة المصابة، وجحوظ خفيف.

التصوير المقطعي المحوسب: يبدي تضخماً مغزلي الشكل في العضلات المصابة.

-(3 متلازمة تولوسا هنت :Tolosa-Hunt

تنجم هذه المتلازمة عن التهاب حبيبومي لا نوعي في الجيب الكهفي أو في الشق الحجاجي العلوي أو في ذروة الحجاج. يتميز السير السريري بحالات من الهدأة والنكس.

التظاهر: شفع يرافقه ألم حول الحجاج وفي نصف القحف الموافق.

العلامات: جحوظ، وهو خفيف إن وجد.

> شلول الأعصاب المحركة للعين مع إصابة الحدقة غالباً.

> نقص الحس على طول توزع الفرعين الأول والثاني للعصب مثلث التوائم.

-(4داء واغنر الحبيبومي:

داء حبيبومي يصيب الحجاج، وهو غالباً ثنائي الجانب، ويجب التفكير بالمرض دوماً حين وجود إصابة ثنائية الجانب، وخاصة إذا رافقتها حدثية مرضية في الجيوب. يفيد كثيراً عيار الضد السيتوبلاسمي المضاد للعدلات في المصل antinuclear cytoplasmic antibodies (ANCA).

٭ علاج الورم الالتهابي الكاذب في الحجاج:

يرتبط قرار المعالجة ارتباطاً وثيقاً بالسير السريري للمرض:

-( 1ففي السير السريري الخفيف: تكفي المراقبة؛ لأن المرض يتراجع غالباً تلقائياً.

-(2 وفي السير السريري متوسط الشدة: تعطى الستيروئيدات الجهازية، وهي فعالة بنسبة 50-75% من الحالات. يعطى البردنيزولون بجرعة 1ملغ لكل 1كغ يومياً، ثم تخفف الجرعة تدريجياً مع الإبقاء على جرعة صيانة عدة أشهر. وفي النكس يعاد العلاج.

-(3 وفي السير السريري الشديد: تعطى الستيروئيدات عن طريق الفم، وأحياناً - في الحالات الصارخة - يقبل المريض في المستشفى ويسرّب له ميثيل بردنيزولون وريدياً عدة أيام ثم يحول للستيروئيدات الفموية، وقد يضطر أحياناً إلى المشاركة مع سامّات الخلايا كالسايكلوفوسفاميد. وفي بعض الحالات المعنّدة يلجأ إلى المعالجات الشعاعية التي تجدي في 75% من الحالات، وحين عدم الاستجابة للمعالجة لا بد من أخذ خزعة من الحجاج لنفي الأورام.

د- الجحوظ الغدي الدرقي:

له عدة أسماء، كالداء العيني الدرقي thyroid eye disease (TED)، والانسمام الدرقي، وداء غريفز. هو مرض مناعي ذاتي يبدأ في العقدين الثالث والرابع من الحياة، ويصيب النساء أكثر من الرجال بنسبة ثمانية إلى واحد. قد يحدث الداء العيني الدرقي من دون مظاهر سريرية عامة أو كيميائية حيوية تدل على اضطراب وظيفة الدرقية، ولكن الأكثر شيوعاً هو أن ترافق الداء العيني مظاهر سريرية عامة لاعتلال درقي ذي سير سريري غالباً ما يكون مختلفاً عن السير السريري للداء العيني. يسمى داء غريفز الذي لا ترافقه مظاهر سريرية أو كيميائية حيوية لفرط الدرق "داء غريفز العيني أو داء غريفز سوي الدرق"، وهو الأكثر مشاهدة من قبل اختصاصي العيون.

الإمراضية:

الشكل (32): الاعتلال العيني الدرقي: التهاب العضلات العينية الخارجية.

-(1 التهاب العضلات العينية الخارجية:

تتضخم العضلات العينية الخارجية إلى ثمانية أضعاف حجمها الطبيعي، وقد تضغط العصب البصري (الشكل 32). تتنكس الألياف العضلية فيما بعد وتتليف مما يؤدي إلى اعتلال عضلي حصاري وبالتالي حدوث شفع.

منظر شعاعي يظهر العضلات العينية الخارجية بحالة تضخم شديد قد يضغط العصب البصري مؤدياً إلى اعتلاله.

-(2الارتشاح الخلوي الالتهابي:

هو ارتشاح بالخلايا اللمفاوية والخلايا البلاسمية والبالعات الكبيرة والخلايا البدينة في النسج الخلالية وشحم الحجاج والغدد الدمعية، مع احتباس السوائل. يؤدي ذلك إلى ازدياد حجم محتويات الحجاج، وإلى ارتفاع الضغط داخل الحجاج.

المظاهرالسريرية:

قد يسبق الاعتلال العيني الدرقي (TED) فرط نشاط الدرق أو يرافقه أو يتلوه، ولا توجد علاقة بينه وبين شدة اضطراب وظيفة الدرق إن وجد. تختلف المظاهر السريرية من انزعاج في العين حتى حدوث العمى التالي لاعتلال القرنية التعرضي أو اعتلال العصب البصري.

للمرض خمسة مظاهر رئيسة:

-1 إصابة النسج الرخوة، 2- انسحاب الجفن، 3- الجحوظ، 4- اعتلال العصب البصري، 5- اعتلال العضلات الحصاري.

وللمرض مرحلتان:

-(1 المرحلة الحادة: وتدعى أيضاً المرحلة الاحتقانية أو الالتهابية، تكون العينان فيها حمراوين ومؤلمتين. تتراجع هذه المرحلة خلال 3 سنوات، وقد تحدث مشاكل عينية طويلة الأمد في 15% من المرضى.

- (2 المرحلة المزمنة: تسمى المرحلة التليفية أو الساكنة، تكون العينان فيها بيضاوين (غير محتقنتين)، وقد يرى: تحدد الحركة غير المؤلم، أو جحوظ هاجع من دون أي تحدد في الحركات.

المعالجة:

o المرحلة الحادة:

- (1 المعالجات الموضعية:

> يعطى المريض المزلقات والصادات الموضعية في التهاب القرنية والملتحمة ولاسيما حين وجود تقرحات في القرنية أو وجود الجفاف.

> يرفع الرأس بثلاث وسائد في أثناء النوم للإقلال من الوذمة حول الحجاج.

> قد يخفف إلصاق الأجفان في أثناء النوم من اعتلال القرنية التعرضي.

-(2 المعالجات الجهازية:

> تعطى الستيروئيدات القشرية بالمقادير النظامية، ثم ينقص المقدار تدريجياً، ويفضل استمرار المعالجة نحو ثلاثة أشهر بجرعة صيانة (5 ملغ يومياً).

> قد تعطى الستيروئيدات القشرية والسكلوسبورين مع مراقبة تأثيراتهما الجهازية.

> يجب في الحالات الصارخة (catastrophic) - التي يخشى فيها على العصب البصري- قبول المريض في المستشفى لإعطائه جرعة هجومية من الميثيل بردنيزولون في الوريد.

> وإن لم تفلح المعالجة الستيروئيدية يلجأ إلى الأشعة. تستجيب الآفة للأشعة بمدة ستة أسابيع عادة، ويبلغ التحسن مداه في ثمانية أشهر.

-(3المعالجة المشتركة:

تشارك فيها الأشعة والأزاثيوبرين مع جرعة منخفضة من الستيروئيدات، وهذه الطريقة أكثر فعالية من الستيروئيدات أو المعالجة الشعاعية بمفردها.

- (4 الجراحة:

حين فشل المعالجات السابقة ولاسيما المشتركة منها يلجأ إلى العلاج الجراحي لتخفيف الضغط داخل الحجاج بإجراء ما يسمى بضع الحجاج لإزالة أجزاء من جدر الحجاج العظمية orbital decompression by orbitotomy.

o المرحلة المزمنة:

تستطب الجراحة حين وجود شفع في الوضعية الأولية للتحديق أو وضعية القراءة مع أن المريض ساكن، ويشترط للجراحة ثبات زاوية الحول ستة أشهر على الأقل. وحين وجود الجحوظ فقط يمكن اللجوء إلى بضع الحجاج orbitotomy.

سادساً- التشوهات الوعائية:

-1 الدوالي الأولية:

تتألف الدوالي الأولية من أجزاء ضعيفة من الجهاز الوريدي الحجاجي. تتوسع الدوالي مع ارتفاع الضغط الوريدي، تكون أغلب الحالات وحيدة الجانب، وأكثر المواقع لتوضعها القسم العلوي الأنفي من الحجاج. تبدو بالتصوير المقطعي المحوسب والصور البسيطة حصيات وريدية في 20% من الحالات. تظهر الدوالي الأولية ما بين سن الطفولة الباكرة ومراحل متأخرة من الأعمار المتوسطة.

العلامات:

للدوالي الأولية ثلاث تظاهرات:

-(1جحوظ متقطع وغير نابض.

-(2آفات مرئية في الجفن وتحت الملتحمة قد تشتد بمناورة فالسالفا (الشكل 33).

-(3تشارك الآفات المرئية مع الجحوظ وهو الأكثر شيوعاً.

الشكل (33): التشوهات الوعائية في الحجاج: الدوالي الأولية، آفات مرئية في الجفن تزداد بمناورة فالسلفا.

وقد تتضاعف الدوالي الأولية بنزف حاد أو خثار.

المعالجة:

> تعالج الدوالي الأولية بالاستئصال الجراحي، وهو أمر صعب من الناحية التقنية. وتستطب الجراحة حين حدوث الخثار الناكس أو الألم أو الجحوظ الشديد أو انضغاط العصب البصري.

-2 الناسور السباتي الكهفي:

هو اتصال شاذ بين الشريان السباتي الباطن والجيب الكهفي داخل القحف. يصبح الدم ضمن الوريد المصاب "متشريناً" ويرتفع الضغط الوريدي، وقد يتغير التصريف الوريدي من حيث المعدل والاتجاه، وينقص الضغط والإرواء الشريانيان.

المظاهر السريرية:

هناك الشكلان من التظاهرات السريرية:

-(1 الشكل المباشر: ينجم عن الرضح، أو عن تمزق عفوي في أم دم سباتية داخل الجيب الكهفي.

-(2الشكل غير المباشر: ينجم عن تشوهات خلقية أو تمزق عفوي قد يُسبق برضح خفيف أو انفعال ولاسيما لدى المصابين بفرط الضغط الشرياني.

o الأعراض والعلامات:

> تتضمن العلامات في الشكل المباشر:

(1) إطراقاً ptosis. (2) قضأً في الملتحمة (الشكل 34). (3) جحوظاً نابضاً ترافقه نفخة وهرير thrill. (4) ارتفاع الضغط داخل المقلة. (5) شلل عضلات العين الخارجية. (6) يبدي فحص قعر العين وذمة في القرص البصري، وتوسعاً وريدياً، ونزوفاً داخل الشبكية. (7) يظهر التصوير المقطعي المحوسب والمرنان تضخماً في الوريد العيني العلوي، وتوسعاً منتشراً في العضلات العينية الخارجية. يتطلب التشخيص الدقيق تصوير الأوعية الشريانية.

> تتضمن العلامات في الشكل غير المباشر:

(1) احمراراً تدريجياً بإحدى العينين أو كلتيهما بسبب احتقان أوعية الملتحمة. (2) توسع أوعية الملتحمة وظاهر الصلبة episclera (الشكل 35). (3) ارتفاع الضغط داخل المقلة. (4) جحوظاً خفيفاً. (5) شللاً في عضلات العين ينجم غالباً عن شلل العصب السادس. (6) قد يكون قعر العين طبيعياً أو يبدي توسعاً معتدلاً في الأوردة.

الإنذار من الناحية البصرية سيئ في الشكل المباشر؛ إذ تتدنى الرؤية بشدة في نحو 90% من المرضى.


الشكل (35): الناسور السباتي الكهفي: الشكل غير المباشر، احتقان في الملتحمة وظاهر الصلبة.	الشكل (34): الناسور السباتي الكهفي: الشكل المباشر، قضأ في الملتحمة.

المعالجة:

> تستطب المعالجة حين حدوث الزرق الثانوي، والشفع، والنفخة أو الصداع غير المحتملين، والجحوظ الشديد المؤدي إلى اعتلال قرنية تعرضي وإقفار القسم الأمامي.

> تتم المعالجة بالتداخل تحت الأشعة interventional radiology لإغلاق الناسور بالبالون.

سابعاً- الآفات الكيسية

- 1الكيسة الدمعية :dacryops

هي أكثر الآفات الكيسية الحجاجية شيوعاً، وكثيراً ما تكون ثنائية الجانب. تبدو بالشكل آفة كيسية مدورة تبرز عبر الجزء الوحشي من الرتج العلوي.

-2 الكيسة نظيرة الأدمة (الجلدانية) :dermoid

هي ورم أرومي اغترابي (teratoma, choristoma) كيسي سليم، له نوعان: سطحي وعميق، وفي كلتا الحالتين تكون المعالجة جراحية.

أ- الكيسة الجلدانية السطحية:

تظهر في سن الطفولة بالشكل كتلة ثابتة مدورة طرية غير مؤلمة بالجس، قطرها 1 - 2 سم، متحركة بحرية تحت الجلد. تجس الحواف الخلفية بسهولة مشيرة إلى عدم وجود منشأ لها أو امتداد أعمق (الشكل 36).

ب- الكيسة الجلدانية العميقة:

تظهر في سن المراهقة أو في مرحلة الكهولة adult بالشكل جحوظ المقلة، أو انزياحها، أو بالشكل آفة كتلية ذات حواف خلفية غير واضحة. يظهر التصوير المقطعي المحوسب آفة غير متجانسة ذات حواف محددة (الشكل 37).


الشكل (37): الكيسة الجلدانية العميقة: يظهر التصوير الطبقي المحوري آفة محددة الحواف ذات امتداد خلفي يسبب فرضة indentation في العظم المجاور.	الشكل (36): الكيسة الجلدانية السطحية: في الأيسر: كيسة مدورة طرية مجسوسة تحت الجلد، في الوسط: المظهر الشعاعي للكيسة، في الأيمن: المظهر الجراحي.

-3 القيلة المخاطية :mucocele

تحدث القيلة المخاطية حين انسداد طريق تصريف المفرزات الطبيعية للجيوب جانب الأنفية بسبب الخمج، أو التحسس، أو الرضح، أو الورم، أو التضيق الخلقي. تتأكل الجدران العظمية للجيوب تدريجياً. تغزو الحجاج عادة القيلات المخاطية الجبهية أو الغربالية، ونادراً القيلات الناشئة من الجيب الفكي (الشكل 38). تتظاهر القيلة المخاطية لدى البالغين بجحوظ، أو انزياح المقلة، أو شفع، أو دماع. ومن العلامات الألم الجبهي، أو الجحوظ، أو انزياح المقلة، أو التورم حول الحجاج وفي الجفن العلوي. ُيظهر التصوير المقطعي المحوسب كتلة من النسج الرخوة وترقق الجدر العظمية للجيب أو تأكلها. تعالج القيلة المخاطية باستئصالها كاملةً مع إعادة التصريف الطبيعي للجيب، أو إزالة جوف الجيب (تجريفه).

- 4القيلة الدماغية :encephalocele

تتشكل القيلة الدماغية بتفتق محتويات القحف عبر عيب خلقي في قاعدة القحف (الشكل 39). تحوي القيلة السحائية أمّـاً جافية فقط، في حين تتضمن القيلة السحائية الدماغية نسيجاً دماغياً أيضاً. يحدث المرض عادة في الطفولة الباكرة. تشغل القيلات الدماغية الأمامية الجزء الإنسي العلوي من الحجاج، وتزيح كرة العين نحو الأمام والوحشي، في حين تزيح القيلات الدماغية الخلفية كرة العين نحو الأمام والأسفل. يزداد حجم الكيسة في الانفعال والبكاء، وقد ينقص حجمها بالضغط اليدوي. قد يحدث جحوظ نابض من دون هرير أو نفخة. يبدي التصوير المقطعي المحوسب الخلل العظمي المسؤول.


الشكل (39): قيلة سحائية تغزو الحجاج، وتسبب انزياح المقلة وجحوظها .	الشكل (38): قيلة مخاطية ناشئة على حساب الجيب الغربالي، وتغزو الحجاج.

ثامناً- أورام الحجاج

-1 الورم الوعائي الدموي الشعري:

هو أكثر أورام الحجاج وما حول الحجاج شيوعاً في مرحلة الطفولة، وهو ورم عابي، قد يكون صغيراً وغير مشوه، أو يكون كبيراً ويسبب تدني الرؤية ومضاعفات جهازية.

التظاهرات السريرية:

يتظاهر المرض عادة في الفترة ما حول الولادة، ويتم التشخيص بالملاحظة وحدها. قد تكون الآفات سطحية أو تحت الجلد أو عميقة مع اشتراك مظاهر متعددة وعيوب عينية.

يتظاهر المرض بالشكل أو أكثر مما يلي:

ء(الشكل 40) الورم الوعائي الشعري: الوحمة الوعائية التي تشبه ثمرة التوت البري.

> وحمة تشبه ثمرة التوت البرّيّ (فريز)، تتوضع على سطح الأجفان، وهي شائعة (الشكل 40).

> ورم وعائي دموي يتوضع تحت جلد الأجفان، يبدو بلون أزرق قاتم أرجواني من خلال الجلد المغطي.

> ورم في الحجاج الأمامي العلوي قد يسبب انزياح المقلة.

> ورم حجاجي عميق يؤدي إلى جحوظ وحيد الجانب من دون تغير في لون الجلد.

> إصابة الملتحمة الجفنية أو الرتجية، وهي شائعة، وتعد دليلاً تشخيصياً مهماً.

> ورم ظاهر كبير قد يتسع ويتبدل لونه إلى الأزرق الغامق في أثناء البكاء أو الانفعال، لكن من دون وجود نبضان أو نفخة.

> قد تشاهد أورام مشابهة في أماكن أخرى من الجسم في 25% من الحالات.

الاستقصاءات:

يستطب التصوير المقطعي المحوسب في الآفات العميقة عند عدم وضوح التشخيص بالملاحظة.

السير السريري:

ينمو الورم حتى عمر سنة واحدة، يتلوه نكوص تلقائي تدريجي يبدأ في قرابة عمر السنتين، ويشفى شفاءً تاماً في 40% من الأطفال المصابين بعمر أربع سنوات، وفي 70% بعمر سبع سنوات.

المعالجة:

يستطب العلاج حين وجود:

(1) الغمش. (2) انضغاط العصب البصري. (3) اعتلال القرنية التعرضي. (4) التشوه الجمالي الشديد.

o طرائق المعالجة:

أ- حقن الستيروئيدات في الورم.

ب- الستيروئيدات الجهازية: قد تكون فعالة أيضاً إذا أعطيت يومياً عدة أسابيع، وهي تفيد خاصة حين وجود كتلة حجاجية واسعة.

ج- الاستئصال الموضعي عن طريق القطع بالكاوي.

د- التشعيع بجرعة منخفضة.

- 2الورم الوعائي الدموي الكهفي:

هو أكثر أورام الحجاج السليمة شيوعاً في الكهول، مع غلبة في الإناث بنسبة 70%. وأكثر ما يحدث ضمن المخروط العضلي خلف المقلة تماماً.

يتظاهر الورم بين العقدين الرابع والخامس بجحوظ وحيد الجانب مترقٍّ ببطء. قد يتسارع نمو الورم في أثناء الحمل.

العلامات:

- (1) جحوظ محوري قد ترافقه وذمة قرص بصري وتثنيات مشيمية.

- (2) قد تضغط الآفات المتوضعة في ذروة الحجاج العصب البصري.

- (3) قد يحدث تشوش رؤية عابر محرض بالتحديق.

٭ يبدي التصوير المقطعي المحوسب آفة بيضية محدودة جيداً مع تعزيز للتباين.

يعالج الورم بالاستئصال الجراحي.

- 3الورم الغدي عديد الأشكال في الغدة الدمعية:

يدعى أيضاً الورم مختلط الخلايا السليم. هو أكثر أورام الغدة الدمعية ذات المنشأً الظهاري شيوعاً.

يتظاهر في العقد الخامس بتورم غير مؤلم مترقٍّ ببطء يتوضع في الجزء الوحشي العلوي من الحجاج. العلامات:

-(1 يبدو الورم الناشئ من الفص الحجاجي بالشكل كتلة طرية ثابتة غير مؤلمة بالجس، تتوضع في حفرة الغدة الدمعية مع انزياح المقلة انزياحاً أنفياً سفلياً.

-(2 قد يسبب الامتداد الخلفي جحوظاً وشللاً في عضلات العين، وتثنيات مشيمية.

-(3 الورم الناشئ من الفص الجفني أقل شيوعاً، وهو يميل إلى النمو نحو الأمام مسبباً تورماً في الجفن العلوي من دون انزياح المقلة.

٭ يبدي التصوير المقطعي المحوسب كتلة كروية أو بيضية مع تفريض (لكن من دون تخريب) في عظم حفرة الغدة الدمعية.

يستأصل الورم جراحياً.

-4 سرطانة الغدة الدمعية:

هي ورم نادر، نسبة المراضة والوفيات فيه عالية. تتظاهر السرطانة بين العقدين الرابع والسادس بسير أقصر وأسرع مما في الورم السليم. والألم - وهو مظهر للخباثة - قد يحدث أيضاً في الآفات الالتهابية.

العلامات:

(1) كتلة في الناحية الدمعية مع انزياح المقلة انزياحاً أنفياً سفلياً. (2) امتداد خلفي، قد يؤدي إلى احتقان الملتحمة وظاهر الصلبة وشلل عضلات العين. (3) تحدد الرفع والتبعيد، وهو أمر شائع. (4) وذمة القرص البصري وتثنيات مشيمية.

الاستقصاءات:

أ- يظهر التصوير المقطعي المحوسب تأكل العظم المجاور أو غزوه. ومن الشائع مشاهدة التكلس في الورم.

ب- الخزعة ضرورية لوضع التشخيص النسجي.

المعالجة:

-(1 الجراحة الجذرية بتفريغ الحجاج أو قطع نصف الوجه، ولكن الورم قد يمتد بعد الاستئصال الجراحي في معظم الحالات مع إنذار سيئ جداً على الحياة.

-(2 المعالجة الشعاعية بالاشتراك مع الاستئصال الموضعي قد تطيل نسبة البقاء وتخفف الألم.

-5 الورم الدبقي في العصب البصري:

هو ورم الخلايا النجمية الشعرية، وهو بطيء النمو، يصيب غالباً الفتيات الصغيرات والكهول أحياناً.

يتظاهر المرض غالباً في نهاية العقد الأول بتدني رؤية يترقى ببطء، يتلوه جحوظ متأخر.

العلامات:

-(1 اضطرابات وظيفة العصب البصري مع تدني رؤية.

-(2 توذم رأس العصب البصري في البداية ثم ضموره لاحقاً.

-(3تحويلات وعائية بصرية هدبية أحياناً.

-(4 قد يحدث امتداد داخل القحف إلى التصالبة البصرية والوطاء.

الاستقصاءات:

أ- يظهر التصوير المقطعي المحوسب توسع العصب البصري توسعاً مغزلياً.

ب- قد يظهر المرنان امتداداً إلى داخل القحف.

التدبير:

يتضمن الخيارات التالية:

-(1 المراقبة: حين عدم وجود دليل على النمو، ووجود رؤية جيدة، وغياب التشوهات الجمالية.

-(2 الاستئصال الجراحي مع الحفاظ على المقلة وخاصة إذا كانت الرؤية متدنية، والجحوظ مهماً.

-(3قد تشارك المعالجة الشعاعية والمعالجة الكيمائية في الأورام ذات الامتداد داخل القحف مما يمنع الاستئصال الجراحي.

إنذار الحياة متفاوت. بعض الأورام ذات سير بطيء ونمو قليل، في حين قد يمتد بعضها إلى داخل القحف ويهدد الحياة.

- 6الورم السحائي لغمد العصب البصري:

تنشأ الأورام السحائية من الخلايا السحائية للزغابات العنكبوتية. وأكثر ما تصادف لدى الإناث.

يحدث الورم في الأعمار المتوسطة، ويتظاهر بتدني رؤية تدريجي وحيد الجانب.

العلامات:

يتظاهر الورم بالثلاثي النموذجي التالي: (أ) تدني الرؤية، (ب) ضمور العصب البصري، (ج) التحويلات الوعائية البصرية الهدبية، كما قد يحدث جحوظ تالٍ للانتشار ضمن المخروط.

٭ يبدي التصوير المقطعي المحوسب تثخناً أنبوبياً وتكلساً في العصب البصري.

التدبير:

-(1المراقبة: تراقب الأورام بطيئة النمو في المرضى متوسطي الأعمار لأن الإنذار فيهم جيد.

-( 2الاستئصال الجراحي: تستأصل الأورام الغازية في المرضى الصغار وخاصة إذا كانت العين فاقدة للرؤية.

-(3 المعالجة الشعاعية في حالات منتقاة.

إنذار الحياة جيد في الكهول، إلا أن الورم قد يكون أكثر عدوانية ومميتاً أحياناً في الأطفال.

-7 الورم الليفي العصبي :neurofibroma

أ- الورم الليفي العصبي الضفيري:

الشكل (41): الورم الليفي العصبي: تورم حول الحجاج مع انسدال وخاصة في الجزء الوحشي من الجفن العلوي بالشكل حرف S.

الورم الليفي العصبي الضفيري (المنتشر) هو أكثر الأورام العصبية المحيطية في الحجاج شيوعاً، ولا يكاد يحدث إلا في سياق داء الأورام الليفية العصبية من النمط الأول. ويتظاهر في الطفولة المبكرة بتورم حول الحجاج (الشكل 41).

العلامات:

-(1 إصابة منتشرة في الحجاج مع ضخامة مشوهة في النسج حول الحجاج.

-(2تسبب إصابة الأجفان انسدالاً آلياً (ميكانيكياً) مع تشوه مميز بالشكل S. تبدو النسج المصابة بالجس مثل محفظة من الديدان.

-(3 قد يوجد نبضان في المقلة من دون نفخة.

المعالجة: صعبة جداً. ويجب تجنب الجراحة قدر الإمكان بسبب العلاقة المعقدة بين الورم وتراكيب حجاجية مهمة، ويحدث النكس في معظم الحالات.

ب- الورم الليفي العصبي المعزول:

هو ورم موضع أقل شيوعاً من سابقه.

> يحدث الورم في العقدين الثالث والرابع من العمر، ويتظاهر بجحوظ مخاتل قليل الألم لايرافقه تدني الرؤية أو اضطراب حركات العينين.

> يعالج الورم بالاستئصال المباشر.

-8 اللمفومات:

تقدر لمفومات الملحقات العينية (كالملتحمة والغدة الدمعية والحجاج) بـ(8%) تقريباً من كل اللمفومات خارج العقد. وتحدث على نحو مخاتل بين العقدين السادس والثامن.

العلامات: تكون اللمفوما أحياناً محصورة بالملتحمة أو الغدد الدمعية، وتعف عن الحجاج. قد تجس الآفات الأمامية وتكون ذات قوام مطاطي. تعالج بالأشعة في الآفات الموضعة، وبالعلاجات الكيميائية في الآفات المنتشرة.

-9 الساركومة العضلية المخططة:

الشكل (42): الساركومة العضلية المخططة: آفة ورمية تأخذ الشكل الالتهابي الحاد سريع التطور في الجفن والملتحمة الرتجية. يبدي التصوير المقطعي المحوسب الآفة المرتشحة ذات الحواف غير المحددة.

هي أكثر خباثات الحجاج الأولية شيوعاً في مرحلة الطفولة. يأتي دور الممارس العام في الشك بهذا الورم شديد الخباثة في كل الآفات الحجاجية سريعة التطور حتى إن كانت التهابية المظهر (الشكل 42)، وإحالة الطفل إلى الطبيب الاختصاصي بأمراض العيون الذي يجب أن يسرع بإجراء خزعة تشخيصية فورية.

يتظاهر الورم في العقد الأول (العمر الوسطي 7 سنوات) بجحوظ سريع الترقي قد يحاكي في البداية حادثة التهابية.

العلامات:

-(1 ينشأ الورم خلف المقلة عادة، وقد يكون علوياً أو سفلياً.

-(2 كتلة مجسوسة وإطراق في نحو ثلث الحالات.

-(3ثم يحدث تورم واحتقان في الجلد المغطي، ولكن الجلد لا يكون حاراً.

الاستقصاءات:

-(1 يظهر التصوير المقطعي المحوسب كتلة غير واضحة الحدود، متجانسة الكثافة، يرافقها تخرب عظمي مجاور غالباً. يجب إجراء الاستقصاءات الضرورية بحثاً عن الانتقالات التي يتوضع أكثرها في الرئة والعظام.

المعالجة:

-(1 الاستئصال الجراحي هو الخطوة الأولى في العلاج؛ وذلك من أجل التخفيف -إن لم يكن التخلص التام- من كتلة الورم debulking. ثم يتلو الجراحة كل من المعالجة الشعاعية والكيميائية.

-(2المعالجة الشعاعية تليها المعالجة الكيميائية بالفنكريستين والأكتينومايسين والسايكلوفوسفاميد.

تاسعاً- رضوض (رضوح) الحجاج:

يصاب الحجاج بأشكال مختلفة من الرضوض، وسيكتفى بذكر الرضوض الشائعة التي تهم الممارس العام.

-1 رضوض العصب البصري:

قد يصاب العصب البصري برضوض الرأس، أو الحجاج، أو العين بأحد الشكلين: الشكل مباشر، والشكل غير مباشر.

أ- ينجم الرضح المباشر للعصب البصري عن انقلاع العصب البصري، أو تمزقه بالشظايا العظمية أو أي أجسام أجنبية تدخل الحجاج، أو عن انضغاط العصب البصري بالنزف ضمن الحجاج أو النزف ضمن غمد العصب.

ب- يحدث الرضح غير المباشر برضوض الجبهة التي قد تكون خفيفة جداً، وينجم ذلك عن انتقال خط الرضح من الجبهة إلى القناة البصرية العظمية، فتتمزق الأوعية الدموية ضمن سحايا القناة؛ مما يسبب انضغاط العصب وضموره.

حين يصاب العصب البصري تتأثر الرؤية على نحو مباشر وقد تصل حتى فقد حس الضياء، في حين يصاب تفاعل الحدقة على نحو مختلف من حالة إلى أخرى؛ لذلك لا يعد هذا التفاعل معياراً لشدة الإصابة الحادة. ويكون العصب البصري ضامراً بعد 4-8 أسابيع من الإصابة.

يفيد العلاج الهجومي حتى في حالات فقد حس الضياء التام. يقبل المريض في المستشفى، ويسرب الميثيل بردنيزولون الوريدي بسرعة كبيرة. تتراوح جرعة التحميل ما بين 1غ في اليوم و30 ملغ/كغ من الوزن.

< إذا تحسنت القدرة البصرية تستبدل بالجرعة الوريدية جرعة فموية تنقص تدريجياً بعد 48 ساعة من الجرعة الوريدية.

< وإذا لم يحدث أي تحسن خلال 12-48 ساعة بعد الجرعة الأولى، أو إذا أدى إنقاص الجرعة الفموية إلى تراجع جديد بعد التحسن ينبغي إزالة انضغاط العصب في قناته optic canal decompression.

-2 كسور ذروة الحجاج:

تحدث كسور ذروة الحجاج في سياق كسور الوجه أو الحجاج أو القحف. يتأذى العصب البصري والشق الحجاجي العلوي في هذا الكسر، وقد يرافق الحالة سيلان السائل الدماغي الشوكي أو حدوث الناسور السباتي الكهفي. يظهر التصوير المقطعي المحوسب في معظم المرضى كسوراً في القناة البصرية العظمية أو قربها. تعامل كسور ذروة الحجاج معاملة رضوض العصب البصري.

-3 كسور سقف الحجاج:

تنجم هذه الكسور عن رضوض الجبهة. وهي أكثر شيوعاً في الأطفال حيث لا يكون الجيب الجبهي قد تهوّى بعد، وتكون الإصابة شاملة للدماغ أحياناً. أما في الكبار فهي أقل شيوعاً بسبب امتصاص الجيب الجبهي المهوّى قوة الصدمة؛ مما يمنع انتقال خط الكسر عبر سقف الحجاج. تسبب هذه الكسور أذيات داخل القحف ونزوفاً تحت السمحاق وإطراقاً واضطراباً في حركات العضلات، كما يحدث الشفع، وفي الحالات الشديدة قد يحدث جحوظ نابض. تدبير هذه الكسور جراحي، ولكن الاستطباب عصبي وليس عينياً.

-4 كسور الجدار الإنسي للحجاج:

لهذه الكسور نوعان:

أ- كسور مباشرة:

تنجم عن رض مباشر بأداة صلدة. تحدث أذيات في الدماغ والعين، مع رعاف حاد، وسيلان السائل الدماغي الشوكي عبر الأنف، وتورم وتوذم في الناحية الإنسية للحجاج. يتم التداخل على هذه الكسور بالمشاركة مع اختصاصي جراحة الرأس ومع اختصاصي الجراحة العصبية حين الحاجة.

ب- كسور غير مباشرة:

تنجم عن الكسور الانفجارية blow-out fractures. قد يحدث نفاخ غازي emphysema في الاستنثار blowing the nose، ونادراً ما يحدث خمج في نسج الحجاج بسبب دخول الجراثيم من الجوف الأنفي. يتم التداخل الجراحي حين حدوث هذه المضاعفة، أو حين تنحشر العضلة المستقيمة الإنسية في الكسر.

-5 كسور أرض الحجاج:

لهذه الكسور نوعان:

أ- كسور مباشرة: تنجم عن امتداد الكسر من حافة الحجاج السفلية -حين تعرضها لرض مباشر- إلى أرض الحجاج.

ب- كسور غير مباشرة: تنجم عن الكسور الانفجارية. تحدث الكسور الانفجارية حين يتعرض الحجاج لرض بجسم يصغر قطره عن قطر فتحة الحجاج، بحيث تنضغط محتويات الحجاج للداخل، ويرتفع الضغط داخل الحجاج مسبباً كسراً في العظام الضعيفة التي غالباً ما تكون في الجدار السفلي أو الإنسي.

يتظاهر الكسر الانفجاري بما يلي:

-(1 كدمة في الأجفان.

-(2شفع مع تحدد حركات العين للأعلى أو للأسفل أو لكليهما.

-(3 غؤور المقلة وهبوطها.

-(4 نفاخ غازي في الحجاج والأجفان.

-(5 قد يتأذى العصب البصري حين حدوث نزف داخل الحجاج، يرافقه جحوظ.

تدبير كسور الحجاج:

أ- في المرحلة الحادة (أول 24-48 ساعة):

-( 1تغطية وقائية للخمج تشمل اللاهوائيات وسلبيات الغرام وإيجابياته.

- (2الستيروئيدات لتخفيف الوذمة والوقاية من الإصابة الانضغاطية للعصب البصري.

- (3 تقييم الكسور من حيث امتدادها وترافقها مع أذيات دماغية أو عينية أو أنفية أو فكية أو وجود أجسام أجنبية داخل الحجاج أو المقلة.

ب- في المرحلة التالية: تكون المعالجة ترميمية.