العين الجافة

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

العين الجافة

عين جافه

dry eye syndrome - syndrome de xérophtalmie

العين الجافة

أنس عنبري

آلية حدوث العين الجافة

تدبير العين الجافة

بدائل الدمع الصنعية (المزلقات العينية)

مرض العين الجافة dry eye من أدواء سطح العين، سببه خلل الوظيفة الطبيعية أو آليات الحماية.

أظهرت دراسة بيفردام - التي كان حجم العيِّنة فيها 3722 مريضاً؛ ودام إجراؤها ثلاث سنوات - أن انتشار العين الجافة يزداد على نحو كبير مع العمر، وكان متوسط العمر فيها 65 + 10 (48-91) سنة (الشكل 1).

(الشكل 1) انتشار أعراض العين الجافة بحسب العمر.

كما أظهرت الدراسة أن انتشار العين الجافة أعلى عند النساء؛ إذ كانت نسبة الإناث 57% والذكور 43% (الشكل 2).

(الشكل 2) انتشار أعراض العين الجافة بحسب العمر والجنس.

وعلى نحو عام يلاحظ أن انتشار الإصابة بالعين الجافة في تزايد مستمر، ولعل ذلك يعود إلى الازدياد الحالي في فترة الحياة life-span وزيادة استهلاك الأدوية واستخدام العدسات اللاصقة واستخدام الحاسوب وازدياد الجراحة الانكسارية وازدياد التلوث.

وأظهر استبيان لمرضى العين الجافة حول انعكاس إصابتهم على نوعية حياتهم اليومية وجود أثر للإصابة عند القيام بقيادة المركبات ليلاً في 32.3%، وفي القراءة في 27.5%، وفي العمل على الحاسوب في 25.7% وفي مشاهدة التلفاز في 17.9% من الحالات.

مخطط (1) العوامل المسببة للعين الجافة

آلية حدوث العين الجافة:

تؤثر عوامل البيئة في مرض العين الجافة وتنقسم تبعاً لذلك إلى عوامل الوسط الداخلي (داخل الجسم) وعوامل الوسط الخارجي (البيئة المحيطة):

-1 الوسط الداخلي:

> تدني معدل الطَرْف blink.

> فتحة الأجفان الواسعة.

> وضعية الحملقة gaze.

> تقدم العمر.

> نقص الإندروجين.

> الأدوية الجهازية systemic: مضادات الهيستامين، مُحصِرات البيتا beta-blockers، ومضادات التشنج، ومدرات البول، وبعض الأدوية نفسية التأثير psychotropic.

-2 الوسط الخارجي:

> نقص الرطوبة النسبية.

> زيادة سرعة الرياح.

> البيئة المهنية.

إن آلية حدوث العين الجافة معقدة، وما يزال العلم بتفاصيلها يزداد يوماً بعد يوم مع ظهور نتائج البحث العلمي الناشط حالياً في هذا المجال (المخطط 1 و2).

مخطط (2) آلية حدوث العين الجافة.

تشخيص العين الجافة:

للتشخيص يجب أخذ قصة سريرية مفصَّلة، تتضمن الأسئلة التالية بحسب ماكمونيس:

- هل تشكو من أي من الأعراض العينية التالية:

> الألم؟

> الحكة؟

> الجفاف؟

> الإحساس بجسم أجنبي داخل العين؟

> حس حرقة؟

> هل الأعراض موجودة "غالباً" أو "دائماً"؟

> هل العينان حساستان للتدخين، والجو الملوث، ومكيفات الهواء، والتدفئة المركزية؟

> هل تعاني التهاب المفاصل؟

> هل تعاني شذوذاً في وظيفة الغدة الدرقية؟

> هل يوجد حس تخريش أو تهيج عيني عند الاستيقاظ؟

بعد ذلك يجرى الفحص السريري واختبارات التقييم التي تفيد في التشخيص والمتابعة وتحديد درجة الاستجابة للعلاج، ويتضمن فحص العين الانتباه لوضعية الأجفان وشكلها وغدد ميبوميوس ونوع المفرزات.

وتجرى الاختبارات التالية لتقييم فيلم الدمع:

-1 زمن تحطم فيلم الدمع :tear film break-up time (BUT)

- يوضع 1- 5 ميكرولتر من فلورسئين الصوديوم 2% على الملتحمة البصلية.

- يُطلب من المريض أن يقوم بالطَّرْف على نحو طبيعي، من دون عصر squeezing عدة مرات من أجل توزيع الفلورسئين.

- يطلب من المريض أن يحدق إلى الأمام من دون طَرْف مدة 10- 30 ثانية بدءاً من استعمال قطرة الفلورسئين.

- يوضع تكبير المصباح الشقي على *.10

- تُستعمل شدة إنارة خلفية ثابتة (ضوء أزرق كوبلت) ومرشحة للأصفر لتعزيز مراقبة فيلم الدمع على كامل القرنية.

- حين استخدام كمية قليلة من الفلورسئين؛ إذا كان زمن تحطم فيلم الدمع (الزمن الفاصل بين آخر طرف تام وأول ظهور بقع سود أو خطوط سود في فيلم الدمع الملون بالفلورسئين):

- 5 ≤ ثوان يشير إلى تشخيص عين جافة.

-5 > ثوان يشير إلى أن العين طبيعية.

- عند استخدام كمية أكبر من الفلورسئين؛ إذا كان زمن تحطم فيلم الدمع:

- ≤ 10 ثوان يشير إلى تشخيص عين جافة.

- > 10 ثوان يشير إلى أن العين طبيعية.

-2 تلون سطح العين:

الجدول (1): درجات التلون (نموذج أوكسفورد).

جدول (1): درجات التلون (نموذج أوكسفورد)

أ- التلوين بالفلورسئين: يلون الفلورسئين مناطق التأذي في الابتليوم القرني والملتحمي الناجمة عن الجفاف، ويتحمله المريض على نحو جيد. تستخدم مرشحة حائلة barrier للون الأصفر (تسمح بمرور الأشعة التي يزيد طول موجتها على 495 نانومتراً) أو مرشحة للون البرتقالي (تسمح بمرور الأشعة التي يزيد طول موجتها على 510 نانومتر) بالمشاركة مع مرشحة مثيرة للون الأزرق، ويقوَّم التلون بسرعة (الجدول 1).

ب- التلوين بوردية البنغال rose bengal: يحتاج هذا الاختبار إلى استخدام تخدير موضعي، ويلون هذا الصباغ الخلايا الابتليالية زائلة الحيوية devitalized والخيوط والصفائح المخاطية على سطح القرنية. إن محلول وردية البنغال 1? أفضل من الشريط الورقي. يُنتظر بعد التلوين مدة دقيقتين. يظهر تلون الملتحمة واضحاً بالتباين مع الصلبة، ويمكن تعزيزه باستخدام منبع للضوء الخالي من الأحمر (الأخضر). وقد يظهر تلون القرنية واضحاً بالتباين مع القزحية الزرقاء، ولكن من الصعب رؤيته بالتباين مع القزحية البنية الغامقة من دون استخدام الضوء الخالي من الأحمر.

- 3اختبار شيرمر :Schirmer test

يفيد هذا الاختبار في تقييم إفراز الدمع بقياس كمية البلل الحادث في شريط ورق نشاف خاص عرضه 5ملم وطوله 35ملم، ويمكن إجراء هذا الاختبار مع استخدام قطرة مخدرة موضعية أو من دون ذلك.

أ- اختبار شيرمر 1: يجرى باستخدام قطرة مخدرة، وهو يقيس إفراز الدمع الأساسي.

ب - اختبار شيرمر 2: يجرى من دون استخدام قطرة مخدرة، وهو يقيس إفراز الدمع الأساسي والانعكاسي. ويجرى هذا الاختبار كما يلي:

(1 تجفف العين بلطف من الدمع الزائد أو من الكمية الزائدة من القطرة المخدرة الموضعية حين استخدامها.

(2 تطوى ورقة النشاف على مسافة 5ملم من نهايتها، وتوضع هذه الطية داخل العين عند اتصال الثلث المتوسط بالثلث الوحشي للجفن السفلي؛ مع أخذ الحذر لمنع تماسها القرنية والأهداب.

(3 يطلب من المريض إبقاء العينين مغلقتين بلطف.

(4 تخرج ورقة النشاف بعد 5 دقائق ويقاس ارتفاع المسافة المبللة من الورقة بدءاً من الطية.

(5 تعد العين جافة إذا كان ارتفاع المنطقة المبللة أقل من 10ملم حين لاتستخدم القطرة المخدرة؛ وأقل من 6ملم حين استخدام القطرة المخدرة.

-4 أسمولية الدمع :osmolarity

هو نظام قياس يجرى مخبرياً لمعرفة أسمولية الدمع. تؤخذ عينة صغيرة من الدمع (نانولتر) باستعمال ممص دقيق معياري، وتنقل إلى سطح رقاقة chip، ويُحصل على قراءة دقيقة خلال ثوانٍ. يجب تجنب الدمع الانعكاسي reflex tearing.

- 5الانطباع الخلوي :impression cytology

يتطلب إزالة الطبقات السطحية لظهارة الملتحمة. تفحص النماذج المأخوذة تحت المجهر للبحث عن علامات وأعراض حؤول حرشفي squamous metaplasia؛ أو عن خلايا التهابية وعدد خلايا غوبلت.

-6 معايرة الهلال الدمعي على حافة الجفن السفلي meniscometry.

-7 معايرة الطبقة الشحمية لفيلم الدمع interferometry.

-8 معايرة غدد ميبوميوس meibometry.

-9 تنظير/تخطيط غدد ميبوميوس meibography / meiboscopy.

-10 طريقة الدراسة الخلوية المأخوذة بالفرشاة brush cytology.

-11 منسب الحماية العيني ocular protection index = زمن تحطم فيلم الدمع/جريان الدمع.

-12 جريان الدمع fluorophotometry) fluorimetry).

-13 منسب وظيفة الدمع tear function index، (تعديل ليفربول).

إن وجود عرض عيني (دليل شخصي) واحد وعلامة عينية (دليل موضوعي) واحدة باستخدام مكونات تعريف العين الجافة حسب معايير التصنيف العالمي لمتلازمة جوغرن يمكننا من تشخيص العين الجافة.

وتكون المتابعة عن طريق إجراء الاختبارات التشخيصية للعين الجافة وملاحظة حالة المكون الالتهابي للعين الجافة، ولكن أخفقت غالبية الدراسات السريرية في إثبات وجود علاقة شديدة بين الأعراض وقيم الاختبار السريري؛ أو بين قيم الاختبارات السريرية بعضها مع بعض، ومن المعروف أن العين الجافة مع أعراض خفيفة هي التي تتلون بوردية البنغال تلوناً مهماً.

وقد صنفت شدة العين الجافة في أربع سويات بحسب بيهرنزّ، دويل، وشتيرن (الجدول2).

سوية شدة العين الجافة	1	2	3	4[1]*
عدم الراحة، الشدة، والتواتر	خفيف و/أو نوبي يحدث بتأثير ظروف بيئية	نوبي معتدل أو مزمن، مع شدة أو من دون شدة	متواتر شديد أو مستمر من دون شدة	شديد و/أو معطل ومستمر
الأعراض البصرية	لا توجد، أو تعب خفيف نوبي	مزعجة و/ أو نوبية محددة للفعالية	مزعجة، مزمنة و/أو مستمرة محددة للفعالية	مستمرة و/أو قد تكون معطلة
احتقان الملتحمة	لا يوجد إلى خفيف	لا يوجد إلى خفيف	+/-	+/++
تلون الملتحمة	لا يوجد إلى خفيف	متغير	معتدل إلى ملحوظ	ملحوظ
تلون القرنية (الشدة/الموقع)	لا يوجد إلى خفيف	متغير	ملحوظ مركزي	سحجات erosions نقطية شديدة
علامات في القرنية/ الدمع	لا يوجد إلى خفيف	حطام debris، تدني الهلالين meniscus الدمعيين	التهاب قرنية خيطي، تلازن clumping مخاطي، ازدياد حطام الدمع	التهاب قرنية خيطي، تلازن مخاطي، ازدياد حطام الدمع، تقرح ulceration
غدد الأجفان/ميبوميوس	داء غدد ميبوميوس موجود بشكل متغير	داء غدد ميبوميوس موجود بشكل متغير	متواتر	شعرة trichiasis، تقرن keratinization، التصاق ملتحمي symblepharon
زمن تحطم فلم الدمع (ثانية)	متغير	≤ 10	≤ 5	مباشرةً
محصلة شيرمر (ملم/ 5 دقائق)	متغير	≤ 10	≤ 5	≤ 2

جدول (2) تصنيف شدة العين الجافة إلى أربعة سويات حسب بيهرنز ودويل وشتيرن

* يجب أن يكون لدى المرضى أعراض وعلامات.

تدبير العين الجافة:

هدف العلاج: يهدف العلاج إلى:

> الراحة العينية.

> تحسين نوعية حياة المرضى.

> استعادة حالة الاستتباب homeostatic الطبيعية لسطح العين وفيلم الدمع.

وتتضمن العلاجات المتوافرة:

-1 بدائل الدموع الصنعية tear substitutes، وتتضمن:

> الهلامات gels والمراهم.

> المصل الذاتي autologous serum.

- 2العوامل المضادة للالتهاب، وتتضمن:

> التتراسكلينات الجهازية.

> السيكلوسبورين الموضعي.

> الستيروئيدات الموضعية.

- 3العدسات اللاصقة:

> عدسات HEMA الحاوية نسبة قليلة من الماء.

> عدسات السيليكون المطاطية silicone rubber lenses.

> العدسات النفوذة للغاز واللاصقة للصلبة gas permeable scleral contact lenses.

- 4نظارات الغرفة الرطبة moisture chamber spectacles.

-5 سدادات النقاط الدمعية.

-6 الجراحة:

> خياطة حواف الأجفان.

> حقن البتولين توكسين.

ويتم اختيار العلاج المناسب بحسب سوية الإصابة (الجدول 2):

يتضمن العلاج في السوية الأولى:

> إرشاد المريض لإجراء تعديلات على بيئته.

> التوقف عن استخدام الأدوية الجهازية ذات التأثير السلبي offending في العين الجافة.

> استعمال بدائل الدموع الصنعية.

> معالجة الأجفان.

يتضمن العلاج في السوية الثانية العلاجات المستخدمة في السوية الأولى، يضاف إليها:

> العوامل المضادة للالتهاب.

> التتراسيكلينات.

> سدادات النقاط الدمعية.

> نظارات الغرفة الرطبة.

يتضمن العلاج في السوية الثالثة العلاجات المستخدمة في السوية الثانية، يضاف إليها:

> العدسات اللاصقة.

> إغلاق النقاط الدمعية الدائم.

يتضمن العلاج في السوية الرابعة العلاجات المستخدمة في السوية الثالثة، يضاف إليها:

> العوامل المضادة للالتهاب الجهازية.

> الجراحة.

بدائل الدمع الصنعية (المزلقات العينية):

يعمل أغلبها بوصفها مزلقات، كما يحاكي بعضها تركيب الكهارل في الدموع الطبيعية. وما زالت حقيقة التأثير السريري لبدائل الدمع الصنعية (المزلقات العينية) تطرح أسئلة بحاجة إلى إجابة دقيقة: هل تزلق؟ هل تعيد مكونات الدمع المفقودة؟ هل تقلل من أسمولية فيلم الدمع المرتفعة؟ هل تقوم بتمديد العوامل الالتهابية أو العوامل المحدثة للالتهاب أو غسلها؟، هل تقوم بغسل المواد الأساسية الموجودة في الدموع الطبيعية للأشخاص؟

أ- بديل الدمع الصنعي المثالي: يكون المزلق العيني مثالياً إذا كان:

> خالياً من المادة الحافظة.

> حاوياً البوتاسيوم، والبيكربونات، وكهارل electrolytes أخرى.

> ذا نظام مكثوري (بِلْمري (polymeric يطيل زمن احتباسه retention وتأثيره.

> ذا باهاء pH متعادل إلى قلوي بشكل خفيف.

لكن الحقيقة هي أن المزلقات المتوافرة في الواقع:

> تحتوي على الكهارل بخيارات وتراكيز مختلفة.

> ذات أسمولية مختلفة، وأنماط مختلفة من اللزوجة viscosity والنظام المكثوري.

> قد تحتوي أو لا تحتوي على مادة حافظة، كما قد تحتوي على أنماط مختلفة من المواد الحافظة.

ب- المواد الحافظة: تعد مادة البنزالكونيوم كلورايد benzalkonium chloride (BAK) المادة الحافظة الأكثر استعمالاً في الأدوية العينية، وتتوقف سمية هذه المادة على تركيزها؛ وتواتر الجرعات المستعملة؛ وكمية إفراز الدمع؛ وشدة داء سطح العين.

في العين الجافة الخفيفة تُتَحمّل القطرات الحاوية BAK عند استعمالها 4 - 6 مرات في اليوم أو أقل، في حين يكون احتمال حدوث السمية بالـ BAK عالياً في العين الجافة المعتدلة إلى الشديدة.

ويجب الانتباه أن بعض المرضى قد يكونون من مستعملي محضرات preparations موضعية أخرى حاوية أيضاً مواد حافظة؛ مثل أدوية الزرق.

قد تؤدي مادة الـ BAK إلى إيذاء ظهارة القرنية والملتحمة، مؤثرةً في المواصل junctions بين الخلايا وشكل الخلايا والزغيبات microvilli، ومؤديةً في آخر الأمر إلى حدوث نخر necrosis خلوي مع تخشر sloughing طبقة أو طبقتين من الخلايا الظهارية.

ومن الضروري استعمال الصيغ الخالية من المواد الحافظة على نحو أكيد في:

> المرضى المصابين بجفاف عين شديد يرافق داءً في سطح العين، وضعفاً في إفراز الغدة الدمعية.

> المرضى الذين يستخدمون عدة أدوية موضعية أخرى حاوية المواد الحافظة لعلاج أدواء عينية أخرى مزمنة مرافقة.

إن بدائل الدمع المعبأة في عبوات وحيدة الجرعة وغير الحاوية مواد حافظة؛ مكلفة بالنسبة إلى المصنعين في إنتاجها؛ وبالنسبة إلى المرضى في شرائها، كما أنها أقل ملاءمة في الاستعمال من المزلقات العينية المعبأة في قارورة bottled.

ج- الكهارل: تبين أن المحاليل الحاوية الكهارل و/أو الشوارد مفيدة في علاج أذية سطح العين الناتجة من العين الجافة، وتبين حتى الآن أن كهارل البوتاسيوم والبيكربونات هي الأكثر أهميةً.

د- الأسمولية: يكون الدمع في المرضى المصابين بالعين الجافة ذا أسمولية عالية لفيلم الدمع (أسمولية بلورانية (crystalloid مقارنة بالدمع في الأشخاص الطبيعيين. وتؤدي أسمولية فيلم الدمع المرتفعة إلى حدوث تبدلات شكلية وكيميائية حيوية في ظهارة القرنية والملتحمة تزيد من الالتهاب.

وأدى معرفة ذلك إلى إنتاج قطرات الدمع الصنعي ناقص الأسمولية hypo-osmotic التي تهدف إلى الحماية من التأثيرات الضارة لزيادة الأسمولية، وهي تحوي ذوائب solutes مناسبة لهذا الهدف تتضمن: غليسيرين، إيريتريتول، وليفوكارتينول.

هـ- عوامل اللزوجة: يعتمد استقرار فيلم الدمع على الخصائص الكيميائية الفيزيائية لهذا الفيلم الذي يتفاعل مع ظهارة الملتحمة والقرنية بتأثير الموسين الممتد على الغشاء (membrane-spanning mucins) مثال: MUC-16 و (MUC-4)؛ إذ يقوم فيلم الدمع بإماهة هلامة الموسين mucin gel التي يتناقص تركيز الموسين فيها بزيادة المسافة عن سطح الخلية الظهارية.

تقوم المزلقات الصنعية المائية بإماهة الموسين المشكل للهلامة، ولذلك فهي قد لا تساعد على علاج داء العين الجافة.

تعمل المعقدات كبيرة الجزيئات macromolecular المضافة إلى المزلقات الصنعية بوصفها عوامل لزوجة، وتزيد زمن بقاء التأثير، فتؤمن فترة أطول من راحة المريض.

إن مادة كاربوكسيميتيل سلّولوز carboxymethyl cellulose هي عامل اللزوجة المكثوري الأكثر استخداماً، وتراوح تراكيزها بين 0.25%- 1%؛ مع اختلاف في الوزن الجزيئي الذي يسهم أيضاً في لزوجة الناتج النهائية. ومن المواد الأخرى: كحول البولي ڤينيل polyvinyl alcohol، وبولي إيتيلين غليكول polyethylene glycol، وغليكول 400 (glycol 400)، وبروبيلين غليكول هايدروكسي ميتيل سلّولوز propylene glycolhydroxymethyl cellulose، وهايدروكسي بروبيل سلّولوز hydroxypropyl cellulose.

وتبقى مادة حمض الهيالورونيك hyaluronic acid (0.2%) على سطح العين زمناً أطول على نحو واضح من مادة هايدروكسي بروبيل ميتيل سلّولوز (HPMC) hydroxypropyl methylcellulose 0.3% أو كحول الـ polyvinyl 1.4%.

و- بدائل الشحوم lipid substitutes: يحتوي العديد من المحضرات التجارية على الزيت بشكل castor oil أو الزيت المعدني mineral oil، ويعتقد أنها تهدف إلى المساعدة على ترميم الطبقة الشحمية لفيلم الدمع أو زيادتها.

أين نحن الآن؟

لا يتوافر حتى هذا التاريخ أي دليل على تفوق أي من العوامل على الآخر، لكن أغلب الدراسات السريرية على محضرات المزلقات الموضعية ذكرت حدوث بعض التحسن لمظاهر داء العين الجافة؛ ولكن من دون الوصول إلى الشفاء التام.

حدث التقدم الأكثر أهميةً في علاج العين الجافة مع إزالة المواد الحافظة من تركيب الأدوية المزلقة الموضعية - مثل الـ BAK - علماً أن المنتجات المتوافرة تجارياً - ولها هذه الميزة - محدودة جداً. وهناك مزلقات عينية متعددة الجرعات، تحتوي على مادة حافظة هي هايدروجين بيروكسايد hydrogen peroxide (H₂O₂)، وتتدرك degraded بوساطة إنزيمات عينية إلى عناصر غير مؤذية (ماء وأكسجين) خلال 30-60 ثانية؛ أي إنه بعد نحو دقيقة واحدة لا يتبقى وجود للمادة الحافظة التي قد تسبب حدوث تهيج أو أذية للمحلول المزلق العيني.