التهابات العنبة
التهابات عنبه
uveitis - uvéite
إياد شدود
التهاب العنبة uveitis حالة التهابية تصيب نسيج العين العنبي، وامتد التعريف حديثاً ليشمل الشبكية وأوعيتها.
العنبة uvea هي غلاف العين الوعائي تتوضع بين الصلبة والنسيج العصبي للعين، وتقسم تشريحياً إلى ثلاثة أقسام هي القزحية والجسم الهدبي والمشيمية.
يعود أصل الكلمة إلى الكلمة اللاتينية uva وتعني العنب، وقد سميت العنبة من قبل علماء التشريح في القرن الثامن عشر بسبب شبهها بالعنب الأسود.
التصنيف التشريحي لالتهابات العنبة:
تصنف التهابات العنبة من الناحية التشريحية إلى:
> التهاب العنبة الأمامي:anterior uveitis ويقسم بدوره إلى التهاب القزحية، والتهاب القزحية والجسم الهدبي.
> التهاب العنبة المتوسط :intermediate uveitis وهو يصيب الجسم الزجاجي على نحو رئيس.
> التهاب العنبة الخلفي:posterior uveitis وهو يصيب الشبكية والمشيمية على نحو أساسي، ويصنف إلى التهاب الشبكية والتهاب المشيمية والتهاب الأوعية الذي يصيب الشرايين أو الأوردة أو كليهما.
> التهاب العنبة الشامل :panuveitis ويصيب كامل النسيج العنبي.
> إنتان باطن العين:endophthalmitis وهو التهاب قيحي يشمل كل نسج العين ما عدا الصلبة.
> التهاب العين الشامل panophthalmitis: يصيب كرة العين على نحو كامل مع امتدادات حجاجية عادةً.
المظاهر السريرية لالتهابات العنبة
-1 التهاب العنبة الأمامي الحاد :acute anterior uveitis
هو النمط الأكثر شيوعاً لالتهاب العنبة، ويمتاز ببدء حاد مفاجئ ومدة إصابة لا تتجاوز ثلاثة أشهر.
يتظاهر بألم حاد مفاجئ وحيد الجانب يرافقه احمرار العين، ورهاب الضوء، ودماع.
العلامات الأساسية:
> القدرة البصرية جيدة باستثناء الحالات التي يرافقها ارتكاس شديد في الغرفة الأمامية.
> الاحتقان الهدبي حول الحوف.
> الحدقة منقبضة بسبب تشنج مصرة الحدقة.
> ترسب الخلايا الالتهابية على بطانة القرنية الذي يعطي البطانة مظهراً مغبراً.
> الخلايا الالتهابية في الغرفة الأمامية aqueous cells، ويشير وجودها إلى فعالية المرض، كما يدل عددها على شدة الإصابة. تقدر درجة grading الخلايا الالتهابية باستخدام المصباح الشقي وعد الخلايا الموجودة ضمن شق ضوئي مائل بطول 3 مم وعرض 1مم. وتسجل الموجودات بحسب الجدول 1.
|
||||||||||||||||
> الوهيج في الخلط المائي aqueous flare وهو يدل على وجود البروتينات في الغرفة الأمامية بسبب تحطم الحاجز الدموي المائي نتيجة الالتهاب. يتم تقدير درجة الوهيج سريرياً من خلال معالم القزحية التي يمكن رؤيتها بحسب الجدول2:
|
||||||||||||||||
> النضحة الليفينية (الفيبرينية) في الخلط المائي aqueous fibrinous exudate، وتشاهد وصفياً في التهاب العنبة الأمامي الحاد المرتبط بزمرة التوافق النسيجي HLA-B27.
> الغمير القيحي hypopyon في الغرفة الأمامية، يشير إلى التهاب شديد؛ إذ تتجمع الخلايا الالتهابية في القسم السفلي للغرفة الأمامية. في التهاب العنبة الأمامي الحاد المرتبط بالـ HLA-B27 يكون محتوى الغمير القيحي ليفينياً (فيبرينياً) عالياً مما يجعله كثيفاً وغير متحرك. أما في داء بهجت فيكون قليل المحتوى الليفيني (الفيبريني)، ويتحرك لذلك بحسب وضعية رأس المريض ويختفي بسرعة.
> الالتصاقات القزحية الخلفية.
> ضغط العين: انخفاض ضغط العين هو القاعدة نتيجة نقص إفراز الخلط المائي من الظهارة (الابتليوم) الهدبية. وقد يرتفع ضغط العين في بعض الأحيان كما في التهاب العنبة بالحلأ البسيط و متلازمة بوسنر شلوسمان.
يميل التهاب العنبة الأمامي الحاد للتراجع بالعلاج خلال فترة ستة أسابيع مع إنذار بصري ممتاز.
-2 التهاب العنبة الأمامي المزمن :chronic anterior uveitis
أقل شيوعاً من الالتهاب الحاد، ويتميز بعودة الالتهاب خلال مدة تقل عن ثلاثة أشهر بعد إيقاف العلاج. وقد يكون الالتهاب من النوع الحبيبومي granulomatous أو اللاحبيبومي non-granulomatous. والإصابة ثنائية الجانب هنا أكثر شيوعاً مما في التهاب العنبة الأمامي الحاد.
يبدأ الالتهاب على نحو تدريجي إلى حد يمكنه من الرسوخ قبل أن يكتشف؛ إذ يبقى لاعرضياً حتى تطور المضاعفات كالساد واعتلال القرنية الشريطي.
العلامات الأساسية:
٭ العين بيضاء غير محتقنة.
٭ وجود الخلايا الالتهابية في الخلط المائي بدرجات مختلفة.
٭ وجود الوهيج ( النضح البروتيني) في الخلط المائي.
٭ الرسابات القرنية keratic precipitates هي تجمعات من الترسبات الخلوية على بطانة القرنية. تتألف من خلايا بشروية ولمفاوية وعدلات مفصصة.
٭ عقيدات قزحية وتصادف في الالتهاب الحبيبومي.
يتميز التهاب العنبة الأمامي المزمن بأنه يستمر مدة تزيد على ثلاثة أشهر، وقد تصل لسنوات أحياناً يمر خلالها بفترات من الهجوع وأخرى من التفاقم. ويكون من الصعب التنبؤ بوصول المسار الطبيعي للمرض إلى نهايته. الإنذار محتفظ به بسبب طبيعة المرض المزمنة والتأخر في ظهور الأعراض والعلاج الطويل، وتكثر المضاعفات كالساد والزرق.
- 3التهاب العنبة الخلفي :posterior uveitis
يشمل التهاب العنبة الخلفي كلاً من: التهاب الشبكية، والتهاب المشيمية، والتهاب الأوعية الشبكية. تتوضع الآفة في بعض الحالات في الشبكية وبعضها في المشيمية، لكن غالباً ما تشمل الإصابة الشبكية والمشيمية معاً.
تختلف الأعراض الأساسية بحسب مكان البؤرة الالتهابية، فالمريض المصاب بآفة محيطية مثلاً يشكو من الذباب الطائر، في حين يشكو المريض المصاب بآفة تشمل اللطخة من تدنّي الرؤية المركزية.
العلامات: تختلف العلامات بحسب مكان الإصابة؛ ففي التهاب الشبكية تكون الإصابة بشكل بؤرة واحدة أو متعددة البؤر، وتبدو الإصابة الحادة بشكل آفة بيضاء ذات حواف غير واضحة بسبب الوذمة، أما التهاب المشيمية فيكون بشكل عقيدة صفراء مدورة وحيدة أو متعددة ويرافقها التهاب الزجاجي حين وجود إصابة شبكية مرافقة. ويصيب التهاب الأوعية الشبكية الأوردة على نحو أكثر شيوعاً، ويسمى التهاب ما حول الوريد periphlebitis، كما قد يصيب الشرايين ويسمى التهاب ما حول الشريان periarteritis. ويتميز النوعان بوجود كثافات صفر أو بيض رمادية تحيط بالأوعية المصابة.
هدف معالجة التهاب العنبة منع حدوث المضاعفات المهددة للرؤية، وتخفيف الألم والانزعاج، ومعالجة الداء المسبب. وتستخدم لذلك ثلاث مجموعات دوائية هي: 1) موسعات الحدقة، 2) الستيروئيدات، 3) كابتات المناعة الجهازية.
- (1موسعات الحدقة :mydriatics
٭ قطرة التروبيكاميد :tropicamide مدة تأثيرها 6 ساعات، وقطرة السيكلوبنتولات :cyclopentolate مدة تأثيرها 24 ساعة. وقطرة الفينيل إفرين :phenylephrine مدة تأثيرها 3 ساعات وليس لها تأثير شال للمطابقة.
٭ قطرة الأتروبينatropine : وهي الأكثر فاعلية في توسيع الحدقة، وتمتد مدة تأثيرها أسبوعين.
تستعمل موسعات الحدقة:
> لإراحة المريض من الألم بإزالة تشنج العضلة الهدبية ومصرة الحدقة.
> لمنع تشكل الالتصاقات الخلفية.
> لفك الالتصاقات المتشكلة حديثاً.
-(2 الستيروئيدات:
> الستيروئيدات الموضعية :topical steroids
تفيد الستيروئيدات الموضعية مثل الديكساميتازون، والبريدنيزولون، والبيتاميتازون في كل من:
أ- التهاب العنبة الأمامي الحاد: تعتمد الجرعة على شدة الالتهاب، فتبدأ بتواتر عالٍ (نقطة كل ساعة)، وتخفف تدريجياً حين تتم السيطرة على الحالة الالتهابية، وتوقف القطرات خلال 5-6 أسابيع.
ب- التهاب العنبة الأمامي المزمن: علاجه أكثر صعوبة بسبب طول مدة المرض التي تصل حتى أشهر أو سنوات. وعلى نحو عام تعالج الهجمات الحادة بطريقة علاج التهاب العنبة الأمامي الحاد نفسها، وحين السيطرة على الالتهاب يخفف تواتر الاستخدام تدريجياً ليصبح بمعدل نقطة في الشهر.
المضاعفات: الزرق والساد والمضاعفات القرنية من خمج ثانوي وتفعيل التهاب القرنية بالحلأ البسيط وتميع القرنية (انصهار) melting.
> حقن الستيروئيدات حول المقلة :periocular steroids
يستطب في الحالات التالية:
o التهاب العنبة الأمامي الحاد الشديد.
o دعم العلاج الموضعي أو الجهازي في التهاب العنبة الأمامي المزمن.
o التهاب العنبة المتوسط.
o قلة مطاوعة المريض للعلاج الموضعي أو الجهازي.
o قبل الجراحة على العيون المصابة بالتهاب عنبة.
> حقن الستيروئيدات ضمن الزجاجي :intraocular steroids
وهو مفيد لعلاج التهابات العنبة ووذمة اللطخة الكيسية غير المستجيبة لطرائق استخدام الستيروئيدات السابقة.
> الستيروئيدات الجهازية :systemic steroids
يعد البريدنيزولون الفموي المستحضر الأساسي في العلاج الجهازي. ويستطب في:
o التهاب العنبة الأمامي المعند على المعالجة الموضعية وعلى الحقن الأمامي تحت تينون.
o التهاب العنبة المتوسط غير المستجيب للحقن الخلفي تحت تينون.
o بعض حالات التهاب العنبة الخلفي أو الشامل.
الجرعة البدئية 1ملغ/كغ من وزن الجسم يومياً، وتخفض تدريجياً خلال أسابيع بعد أن تتم السيطرة على الالتهاب.
-(3 العوامل الكابتة للمناعة:
يستخدم في علاج التهاب العنبة نمطان من كابتات المناعة، هما مضادات المستقلبات والأدوية المعدلة للمناعة.
وتستطب هذه الأدوية في حالتين: التهابات العنبة ثنائية الجانب غير الخمجية والمهددة للبصر وغير المستجيبة للعلاج بالستيروئيدات، كما تستخدم معالجةً مخففة للستيروئيدات في المرضى الذين لا يحتملون التأثيرات الجانبية للستيروئيدات الجهازية steroid-sparing therapy. ويجب أن يستمر العلاج بكابتات المناعة مدة 6-24 شهراً قبل البدء بتخفيف الجرعة التدريجي.
أ- مضادات المستقلبات :antimetabolites
> الآزاثيوبرين:azathioprine ويستطب في داء بهجت على نحو أساسي، ويعطى بجرعة بدئية 1ملغ/كغ يومياً.
> الميثوتركسات :methotrexate يستطب في علاج التهابات العنبة ثنائية الجانب غير الخمجية وغير المستجيبة للعلاج بالستيروئيدات. ويعطى بجرعة 10-15ملغ/أسبوع.
> الميكوفينولات موفيتيل :mycophenolate mofetil يعطى فموياً بجرعة 1غ مرتين يومياً.
ب- الأدوية المعدِّلة للمناعة :immunomodulators
> السيكلوسبورين :cyclosporin يستطب في داء بهجت، والتهاب العنبة المتوسط، والتهاب العين الودي، والتهاب الأوعية الشبكية. ويعطى بجرعة 5 ملغ/كغ يومياً، وبعد السيطرة على الالتهاب تخفض الجرعة إلى 2-3 ملغ/كغ/اليوم.
> التاكروليموس :tacrolimus يستخدم بديلاً للسيكلوسبورين. ويعطى بجرعات صغيرة في البداية ثم تزاد الجرعة تدريجياً وصولاً إلى الجرعة القصوى 0.1-0.15 ملغ/كغ.
-4 التهاب العنبة المتوسط :intermediate uveitis
هو داء خلسي، مزمن، ناكس يكون الزجاجي فيه المكان الأساسي للالتهاب. وتكون الإصابة مجهولة السبب أو مرتبطة بمرض جهازي. ويقدر التهاب العنبة المتوسط بنسبة تصل إلى 15% من كل حالات التهاب العنبة، و 2% من حالات التهاب العنبة في الأطفال.
يعد التهاب القسم الأملس (المسطح) للجسم الهدبي pars planitis شكلاً خاصاً من التهاب العنبة المتوسط مجهول السبب، وهو أكثر شيوعاً في الأطفال.
الأعراض: يبدأ المرض خلسة بتشوش الرؤية مع رؤية أجسام طافية في عين واحدة، ثم تنتقل الأعراض إلى العين الثانية، لكن الإصابة تبقى غير متناظرة.
العلامات:
> في القسم الأمامي من العنبة:
 |
| الشكل (1): جرف الثلج، وكرات الثلج في التهاب العنبة المتوسط. |
o في التهاب القسم الأملس للجسم الهدبي يكون الالتهاب خفيفاً مع وجود رسابات قرنية صغيرة مبعثرة، وترافقها وذمة قرنية ظهارية تنجم عن اعتلال بطانة قرنية.
o في الحالات الأخرى يكون التهاب القسم الأمامي من العنبة شديداً ولاسيما في الحالات المرافقة للتصلب المتعدد، والساركوئيد، وداء لايم.
> في الزجاجي يبدي خلايا تكون أكثر كثافة في القسم الأمامي منه، إضافة إلى كثافات ضمنه تسمى كرات الثلج snowballs، تكون أكثر عدداً في قسمه السفلي.
> في الأقسام الخلفية يبدو التهاب ما حول الأوردة المحيطية يرافقه تغمد الأوعية ولاسيما في المرضى المصابين بالتصلب المتعدد، وتشكل ما يسمى الجرف الثلجي snowbanking الذي يبدو بشكل كثافات ليفية وعائية ذات لون أبيض رمادي (الشكل1).
المضاعفات:
> وذمة اللطخة الكيسية هي المضاعفة الأكثر شيوعاً، تصادف في 30% من الحالات، وهي السبب الأساسي لتدني القدرة البصرية.
> تشكل غشاء أمام اللطخة.
> تشكل ساد أو زرق خاصة مع استعمال الستيروئيدات المديد.
> انفصال شبكية شدي أو شقي أو نضحي، وهو غير شائع.
> نزف زجاجي ناجم عن التوعي الحديث الذي يرافق الجرف الثلجي أو التوعي الحديث على القرص البصري.
العلاج:
> العلاج الدوائي: يعد تدني القدرة البصرية الناجم عن وذمة اللطخة الكيسية السبب الأهم لبدء العلاج الدوائي بحقن التريامسينولون تحت طبقة تينون الخلفية. قد تحتاج الحالات المعندة إلى ستيروئيدات جهازية أو كابتات مناعة immunosuppressants. وتستفيد الحالات المرافقة للتصلب المتعدد من الانترفيرون بيتا.
> قطع الزجاجي يستطب حين فشل العلاج الدوائي، إضافة إلى علاج المضاعفات مثل الغشاء أمام اللطخة، وكثافات الزجاجي الشديدة، ونزف الزجاجي، وانفصال الشبكية الشدي.
> يستطب التخثير الضوئي لمحيط الشبكية بالليزر في حالات تشكل أوعية حديثة.
التهابات العنبة في اعتلالات الفقار :uveitis in spondyloarthropathies
أ-التهاب الفقار المقسط :ankylosing spondylitis
يتميز بالتهاب أربطة المفاصل ومحافظها وتكلسها ثم تعظمها؛ مما ينجم عنه قسط في العمود الفقري. يصيب الذكور عادة، ويكون الـ HLA-B27 إيجابياً في 95% من المرضى.
التظاهر العيني الأساسي هو التهاب عنبة أمامي حاد يصادف في 25% من المرضى المصابين بالتهاب الفقار المقسط. وبالمقابل فإن 25% من الذكور المصابين بالتهاب عنبة أمامي حاد مصابون بالتهاب فقار مقسط.
تصاب العينان بالتناوب، ولا تتعلق شدة الإصابة العينية بشدة الإصابة المفصلية. وتتضمن المظاهر العينية الأخرى غير الشائعة التهاب الصلبة و الملتحمة.
ب- متلازمة رايتر :Reiter syndrome
يتصف داء رايتر بوجود الثلاثي الوصفي التالي:
-1 التهاب إحليل لا سيلاني، لانوعي. 2- التهاب ملتحمة. 3- التهاب مفاصل.
يكون HLA-B27إيجابياً في 85% من المرضى، لكن التشخيص يكون عادة سريرياً ويعتمد على الموجودات الوصفية المذكورة سابقاً. وتتمثل المظاهر العينية بما يلي:
- التهاب العنبة الأمامي الحاد يصيب 12% من المرضى.
- التهاب الملتحمة هو التظاهر الأكثر شيوعاً، ويتلو التهاب الإحليل بأسبوعين تقريباً، ويسبق التهاب المفاصل. وهو ثنائي الجانب وخفيف، مع وجود مفرزات قيحية مخاطية، يشفى تلقائياً في 7-10 أيام، ولا يتطلب معالجة.
- ومن المظاهر العينية الأخرى غير الشائعة: التهاب الصلبة وفوق الصلبة، والتهاب العنبة المتوسط و التهاب القرص البصري ووذمة الشبكية والتهاب الأوعية الشبكية.
ج- التهاب المفاصل الصدافي :psoriatic arthritis
يصاب 7% من المصابين بالصداف بالتهاب المفاصل، ويكون السبب بالإصابة بالتهاب عنبة أمامي في 7% من المرضى، ومن المظاهر العينية الأخرى المرافقة: التهاب الملتحمة والتهاب القرنية ومتلازمة جوغرن الثانوية.
التهاب العنبة في التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب :uveitis in juvenile idiopathic arthritis
التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب هو التهاب مفاصل يدوم ستة أسابيع على الأقل، ويتظاهر في الأطفال قبل سن السادسة عشرة.
يصنف التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب اعتماداً على عدد المفاصل المصابة كما يلي:
- 1الالتهاب قليل المفاصل :pauciarticular يصيب 4 مفاصل أو أقل، منها عادة الركبتان، ويؤلف 60% من الحالات. ويصادف التهاب العنبة في 20% من هؤلاء المرضى.
-2 الالتهاب متعدد المفاصل :polyarticular ويصيب 5 مفاصل أو أكثر، ويؤلف 20% من الحالات. ويصادف التهاب العنبة في 5% من هؤلاء المرضى.
يكون التهاب العنبة الأمامي مزمناً وغير حبيبومي وثنائي الجانب في 70% من الحالات.
الأعراض: التهاب العنبة لاعرضي دائماً حتى في أثناء الهجمات الحادة، ويكشف بالفحص المنوالي بالمصباح الشقي.
العلامات: لا تكون العين محتقنة على الرغم من وجود التهاب عنبة شديد. وتبدي بطانة القرنية ترسبات صغيرة إلى متوسطة الحجم. وتشيع الالتصاقات الخلفية في التهاب العنبة طويل الأمد.
الإنذار: يكون التهاب العنبة خفيفاً، ويدوم أقل من سنة في 10% من الحالات، ويكون الالتهاب متوسطاً إلى شديد ويدوم أكثر من 4 أشهر في 50% من الحالات، وفي باقي الحالات 25% يكون التهاب العنبة شديداً جداً ويدوم عدة سنوات، وهو ضعيف الاستجابة للمعالجة.
المعالجة: بالستيروئيدات الموضعية وهي فعالة، وتعطى الستيروئيدات حول المقلة حين عدم الاستجابة للعلاج الموضعي، وحين عدم الاستجابة للعلاجات السابقة يعطى الميتوتركسات بجرعات قليلة.
المتابعة: لما كان التهاب العنبة لاعرضياً وجب متابعة الأطفال المصابين بالتهاب المفاصل اليفعي مدة سبع سنوات على الأقل بدءاً من أول هجمة لالتهاب المفاصل.
التهاب العنبة في الداء المعوي الالتهابي :uveitis in bowel disease
تشمل الأدواء المعوية الالتهابية المسببة لالتهاب العنبة كلاً من التهاب القولون التقرحي، وداء كرون، وداء ويبل.
> التهاب القولون التقرحي :ulcerative colitis هو داء مزمن وناكس ومجهول السبب، يصيب المستقيم والقولون. ويرافقه التهاب عنبة أمامي حاد في 5% من المرضى، وقد يرافق الالتهاب هجمة التهاب القولون. وتتضمن المظاهر العينية الأخرى ارتشاح القرنية المحيطي والتهاب الملتحمة والتهاب الصلبة وفوق الصلبة، وفي أحوال نادرة التهاب القرص البصري والتهاب المشيمية والتهاب الأوعية الشبكية.
> داء كرون :Crohn disease هو داء مزمن، ناكس، مجهول السبب، يصيب المنطقة الدقاقية الأعورية غالباً. يرافقه التهاب عنبة أمامي حاد في 3% من المرضى. وتتضمن المظاهر العينية الأخرى التهاب الملتحمة والتهاب فوق الصلبة وارتشاح محيط القرنية والتهاب الأوردة الشبكية.
> داء ويبل :Whipple disease وهو داء نادر، جرثومي السبب، مزمن، ناكس، يصيب الجهاز الهضمي. ويتميز بسوء امتصاص وإسهال دهني. وتشمل الإصابة خارج المعوية الجهاز العصبي المركزي والرئة والقلب والعين. أما الإصابة الالتهابية العينية فتتضمن التهاب الزجاجي والتهاب الشبكية والتهاب المشيمية متعدد البؤر، ولا ترافق هذه الإصابات الالتهابية بالضرورة إصابة الجملة العصبية المركزية.
التهاب العنبة في أمراض الكلية:
وتضم كلاً من التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي، والتهاب الكبيبات الكلوية بالغلوبولين المناعيA .
> التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي :tubulointerstitial nephritis هو اضطراب عيني كلوي غير شائع من منشأ مناعي يتميز بإصابة التهابية كلوية أنبوبية خلالية مجهولة السبب يرافقها التهاب عنبة، ويصيب الفتيات في سن المراهقة. يكون التهاب العنبة أمامياً وثنائي الجانب، ويستجيب للعلاج بالستيروئيدات، وقد تصبح بعض الحالات مزمنة وناكسة وتتطلب استخدام كابتات المناعة. وقد يصادف التهاب العنبة المتوسط والخلفي ووذمة القرص البصري.
> التهاب الكبيبات الكلوية بالغلوبولين المناعي أ :IgA glomerulonephritis هو داء كلوي شائع يصادف بين العقدين الثالث والخامس من العمر، ويتظاهر ببيلة دموية عيانية ناكسة، الإصابة العينية غير شائعة، وتتضمن التهاب العنبة الأمامي والتهاب القرنية والملتحمة والصلبة.
 |
| الشكل (2): نتحات حول الأوردة بشكل قطرات الشمع في الساركوئيد. |
 |
| الشكل (3): حبيبوم مشيمي مفرد في الساركوئيد. |
الساركوئيد داء التهابي حبيبومي مجهول السبب، يراوح الطيف السريري لهذا المرض بين إصابة جهاز واحد فقط وإصابة جهازية متعددة واسعة. ويحدث التهاب العنبة مستقلاً عن شدة الداء الجهازي وفعاليته، وهو يسبق هجمة الساركوئيد غالباً.
> التهاب العنبة الأمامي: قد يكون أمامياً حاداً يحدث في المصابين بالهجمة الحادة للساركوئيد. وقد يكون الالتهاب أمامياً حبيبومياً مزمناً، وهو يحدث في المصابين بالساركوئيد الرئوي المزمن، وترافقه بعض المضاعفات كالساد الثانوي والزرق واعتلال القرنية الشريطي حين الإزمان، وغالباً ما يحتاج علاجه إلى استعمال الستيروئيدات حول المقلة أو الستيروئيدات الجهازية.
> التهاب العنبة المتوسط: غير شائع، يتظاهر بشكل كثافات زجاجي وكرات الثلج، ويحتاج غالباً إلى حقن الستيروئيدات الخلفي تحت محفظة تينون الخلفية.
> التهاب العنبة الخلفي: يصيب 25% من المصابين بالساركوئيد العيني، ويأخذ عدة أشكال هي:
٭ التهاب ما حول الأوردة الشبكية: تتفاوت مظاهره بين تغمد الأوردة وتشكل نتحات حول الأوردة تسمى قطرات الشمع candle wax drippings (الشكل 2)، وانسدادات في الأوردة المحيطية. قد تشفى الآفات الحادة تلقائياً أو بالستيروئيدات الجهازية، لكن التغمد يبقى دائماً.
٭ الارتشاحات المشيمية choroidal infiltrates: غير شائعة وتكون بشكل ارتشاحات شاحبة صغيرة ومتعددة، أو بشكل حبيبوم مشيمي مفرد واسع وهو الشكل الأقل شيوعاً (الشكل3).
٭ التهاب المشيمية متعدد البؤر :multifocal choroiditis قد يؤدي إلى فقد الرؤية المركزية.
٭ الحبيبومات الشبكية :retinal granulomas غير شائعة، تظهر بشكل آفات صفر صغيرة.
٭ التوعي الحديث الشبكي المحيطي peripheral retinal neovascularization .
٭ حبيبوم القرص البصري: نادر ولا يؤثر في الرؤية.
تعالج آفات القسم الخلفي المهددة للرؤية بحقن الستيروئيدات تحت محفظة تينون الخلفية والستيروئيدات الجهازية، ونادراً ما يتطلب الأمر العلاج بالسيكلوسبورين أو الميتوتركسات.
هو داء مجهول السبب، يصيب نموذجياً الشباب الذكور في منطقة شرقي البحر الأبيض المتوسط واليابان. ويتميز بإصابته عدة أجهزة في الجسم، وترافقه هجمات متكررة من القلاع الفموي التناسلي والتهاب الأوعية الذي يشمل الأوردة الكبيرة والمتوسطة والصغيرة والشرايين. وتشاهد التظاهرات العينية في 95% من الرجال وفي 70% من النساء المصابين بالداء، وغالباً ما تكون ثنائية الجانب.
تتظاهر الإصابة العينية عادة في العقد الثالث إلى الرابع من العمر بأحد الأشكال التالية:
 |
| الشكل (4): سوية قيحية في التهاب العنبة بداء بهجت. |
 |
| الشكل (5): انسدادات في الأوعية الشبكية في سياق داء بهجت. |
 |
| الشكل (6): بؤرة التهاب شبكية فعالة مجاورة لبؤرة قديمة. |
 |
| الشكل (7): منظر الضوء في الضباب. |
 |
| الشكل (8): حبيبوم القطب الخلفي. |
 |
| الشكل (9): ضمور شبكي مشيمي واسع في داء كلابية الذنب. |
 |
| الشكل (10): احتشار الكيسة المذنبة الخلوية تحت الشبكية. |
 |
| الشكل (11): بؤر التهاب مشيمية في داء المتكيسات الرئوية المشيمي. |
 |
| الشكل (12): مرحلة متقدمة من التهاب الشبكية الخاطف. |
 |
| الشكل (13): نخر شبكي خارجي مترقٍّ مع إصابة اللطخة. |
 |
| الشكل (14): نخر شبكي حاد يعف عن اللطخة. |
> التهاب العنبة الأمامي الحاد المتكرر: قد يكون ثنائي الجانب، وغالباً ما ترافقه سوية قيحية متحركة وعابرة، وتكون العين بيضاء غير محتقنة (الشكل4). ويستجيب هذا الالتهاب جيداً للستيروئيد الموضعي.
> رشائح الشبكية :retinal infiltrates يتميز بارتشاحات سطحية بيضاء متفرقة تصادف في المرحلة الحادة من المرض الجهازي وتشفى دون أن تترك ندباً مكانها.
> التهاب الأوعية الشبكية: يصيب كلاً من الأوردة والشرايين ويسبب انسدادات وعائية وإقفاراً (الشكل 5).
> التهاب الزجاجي: قد يكون شديداً أو دائماً، ويظهر في العيون ذات الإصابة الفعالة.
يعالج التهاب العنبة في سياق داء بهجت بجرعات عالية من الستيروئيدات الجهازية، لكن هذا العلاج ليس فعالاً على المدى الطويل، الأمر الذي يتطلب المعالجة بأدوية مثل السايكلوسبورين والكولشيسين والآزاثيوبرين وغيرها، وهي مفيدة أيضاً في التظاهرات الجهازية للداء. وعلى الرغم من العلاج تفقد الرؤية في 20% من المرضى.
متلازمة فوكت - كوياناجي - هارادا :Vogt-Koyanagi-Harada syndrome
متلازمة مجهولة السبب، تصيب عدة أجهزة، وهي مناعية ذاتية تجاه الخلايا الميلانية تسبب التهاباً في النسج الحاوية هذه الخلايا مثل العنبة والأذن والجلد والسحايا.
يتظاهر الداء عينياً بالتهاب عنبة أمامي أو التهاب عنبة خلفي.
> التهاب العنبة الأمامي: يكون غير حبيبومي عادة خلال المرحلة الحادة، ويظهر صفات حبيبومية في النكس.
> التهاب العنبة الخلفي: يحدث لدى المصابين الذين تغلب فيهم المظاهر العصبية جهازياً ويكون غالباً ثنائي الجانب.
العلاج باستخدام الستيروئيدات عن طريق الوريد أو جرعة عالية فموياً، وقد تحتاج الحالات المعندة على الستيروئيدات إلى السايكلوسبورين.
التهابات العنبة بالطفيليات :parasitic uveitis
تعد المقوسات القندية، والسهميات الكلبية، والمتكيسات الرئوية الكارينية أهم الأسباب الطفيلية لالتهابات العنبة.
-1 التهاب الشبكية بالمقوسات :toxoplasma retinitis
المقوسات القندية Toxoplasma gondii من الأوالي داخل الخلية الإجبارية، وتعد السبب الأكثر شيوعاً لالتهاب الشبكية الخمجي لدى الأشخاص جيدي المناعة. تحدث الهجمات الناكسة بين عمر 10-35 سنة، وتنجم عن تمزق الكيسات مئات من الأبواغ التي تنتشر إلى الخلايا الشبكية السليمة المجاورة.
يعتمد التشخيص على كل من المظاهر السريرية والفحوص المصلية الإيجابية لأضداد المقوسات. يراجع المريض بشكوى تبدأ فجأة برؤية ذباب طائر في عين واحدة مع فقد الرؤية ورهاب الضوء.
العلامات الأساسية:
> التهاب عنبة أمامي قد يكون حبيبومياً.
> بؤرة التهابية فعالة مجاورة لندبة مصطبغة قديمة وهو الشكل الأكثر شيوعاً (الشكل6).
> وجود بؤر التهابية متعددة أقل شيوعاً.
> التهاب زجاجي شديد يخفي قعر العين إلى حد كبير، ولكن مع ذلك تبقي الآفة الشبكية الفعالة مرئية من خلال الكثافات (منظر الضوء في الضباب) (الشكل7).
تعتمد نسبة الشفاء على فوعة الطفيلي، ومناعة المضيف، وحجم الآفة. يحدث الشفاء في الشخص طبيعي المناعة خلال 6-8 أسابيع. وشفاء التهاب العنبة الأمامي علامة يعتمد عليها لتقدير شفاء الإصابة الخلفية. تبلغ نسبة النكس بعد شفاء الإصابة البدئية 50% خلال 3 سنوات، ويبلغ متوسط عدد الهجمات 2.7 لكل مريض.
ويحدث تدني القدرة البصرية في 25% من الحالات بسبب إصابة اللطخة أو القرص البصري أو انسداد وعاء دموي رئيسي ببؤرة التهابية.
استطبابات المعالجة: تعالج لدى الأشخاص سليمي المناعة الآفات المهددة للطخة، أو رأس العصب البصري، أو الأوعية الكبيرة، أو الآفات التي يرافقها التهاب الزجاجي الشديد، أما باقي الآفات المحيطية فتكون محدودة بذاتها ولا تحتاج إلى علاج.
وفي الأشخاص مثبطي المناعة تحتاج كل الآفات إلى العلاج بغض النظر عن موقعها وشدتها. وهناك عدة برامج علاجية يستخدم فيها البريدنيزولون الجهازي (1ملغ/كغ) مع واحد أو أكثر من الأدوية التالية : clindamycini، sulfadiazine، pyrimethaminfe، cotrimoxazole، azithromycin.
- 2داء السهميات :toxocariasis
ينجم داء السهميات عن احتشار infestation (عدوى) بالسهميات الكلبية Toxocara canis التي تشيع في الكلاب. تدخل البيوض الأمعاء حيث تتطور إلى يرقات تخترق الجدار المعوي وتنتقل إلى أعضاء مختلفة منها العين.
تسبب السهميات حين وصولها العين ارتكاساً التهابياً يأخذ سريرياً أحد ثلاثة أشكال: التهاب باطن العين المزمن، حبيبوم القطب الخلفي، الحبيبوم المحيطي.
-(1 التهاب باطن العين المزمن: يتظاهر بعمر 2-9 سنوات بحدقة بيضاء، وحول، أو فقد رؤية وحيد الجانب. العلامات الأساسية التهاب عنبة أمامي، والتهاب زجاجي، ونتحة تغطي الشبكية المحيطية والمنطقة الملساء للجسم الهدبي، والإنذار سيئ جداً.
-(2 حبيبوم القطب الخلفي: يتظاهر بعمر 6-14 سنة بتدني القدرة البصرية وحيد الجانب. تبدو الآفة بشكل حبيبوم أبيض مصفر مدور يشاهد في اللطخة الصفراء مع غياب علامات التهاب العنبة (الشكل 8).
- (3 الحبيبوم المحيطي: يتظاهر في أثناء المراهقة أو في البالغين بتدني الرؤية الناجم عن شد على اللطخة أو انفصال شبكية. تكون الآفة بشكل حبيبوم أبيض يتوضع في أي مكان من محيط قعر العين.
-3 داء كلابية الذنب :onchocerciasis
تنجم الإصابة عن كلابية الذنب المتلوية Onchocerca volvulus التي تنتقل بعضة الذبابة السوداء، ثم تهاجر ملايين من الديدان المجهرية عبر الجسم. يمكن كشف الديدان الحية طافية في الغرفة الأمامية بعد استلقاء المريض لدقائق على وجهه ثم الفحص مباشرة بالمصباح الشقي. تكون الإصابة الأساسية بشكل التهاب شبكية ومشيمية ثنائي الجانب، كما قد يصادف التهاب العنبة الأمامي (الشكل 9).
-4 داء الكيسات المذنبة :cysticercosis
ينجم هذا الداء عن احتشار infestation بالكيسة المذنبة الخلوية cysticercus cellulosae، وهي الشكل اليرقي للدودة الشريطية الوحيدة Taenia solium. وقد توجد الكيسات تحت الملتحمة، وفي الغرفة الأمامية، أو تحت الشبكية. العلاج الدوائي غير مستطب في الإصابة العينية؛ إذ إن الكيسة الميتة تسبب ارتكاساً التهابياً شديداً، ولذلك فإن العلاج الأساسي هو استئصال الكيسة الجراحي (الشكل10).
-5 داء المتكيسات الرئوية المشيمي :choroidal pneumocystosis
المتكيسات الرئوية الكارينية من الأوالي الانتهازية، وهي من الأسباب الأساسية للإمراضيات والوفيات في الإيدز. وتعد الإصابة المشيمية مؤشراً مهماً إلى وجود انتشار جهازي.
تبدو الإصابة المشيمية بشكل آفات مسطحة، صفراء، ومدورة ومنتشرة في القطب الخلفي، وكثيراً ما تكون ثنائية الجانب، ولا يرافقها التهاب زجاجي، وقد تتحد هذه الآفات محدثة بقعاً جغرافية واسعة. تدني القدرة البصرية نادر حتى حين إصابة القسم المركزي للطخة (الشكل11).
التهاب العنبة الڤيروسي :viral uveitis
-1 التهاب العنبة بڤيروس العوز المناعي البشري human immunodeficiency virus :uveitis
قد تؤدي الإصابة بهذا الڤيروس إلى إحدى الإصابات التالية:
أ)- اعتلال الأوعية الشعرية :HIV microangiopathy وهو الشكل الأكثر شيوعاً، يصادف في 70% من المصابين بالإيدز، وينجم عن إصابة البطانة الوعائية الشبكية واضطراب الجريان الدموي الشبكي. يتظاهر بشكل بقع ندف القطن ونزوف في الشبكية، وغالباً ما يتراجع تلقائياً خلال عدة أسابيع.
ب)- التهاب الشبكية :HIV retinitis ويتظاهر بالتهاب عنبة أمامي والتهاب زجاجي إضافة إلى تشكل بقع رمادية مبيضة أو صفراء في محيط الشبكية. العلاج باستخدام مضادات الڤيروسات القهقرية antiretroviral therapy، والإنذار جيد عموماً.
- 2التهاب الشبكية بالڤيروس المضخم للخلايا :cytomegalovirus retinitis
يعد التهاب الشبكية بالڤيروس المضخم للخلايا CMV الخمج العيني الأكثر شيوعاً في المصابين بمتلازمة عوز المناعة المكتسب AIDS، وقد أدى تطبيق المعالجة عالية الفعالية للڤيروسات القهقرية إلى انخفاض نسبة التهاب الشبكية بالـ CMV على نحو ملحوظ. يمكن من الناحية السريرية تصنيف التهاب الشبكية بالـCMV إلى شكلين أساسيين:
أ)- التهاب الشبكية البطيء :indolent retinitis يبدأ في الأقسام المحيطية للشبكية ويمتد ببطء بشكل كثافة حبيبية خفيفة ترافقها نزوف نقطية قليلة.
ب)- التهاب الشبكية الخاطف :fulminating retinitis يبدأ بشكل كثافة شبكية بيضاء جغرافية واضحة الحدود، والتهاب أوعية، والتهاب زجاجي خفيف، ثم ينتشر على مسار الأقواس الوعائية الشبكية، وإذا لم تعالج تصاب كامل الشبكية وتفقد الرؤية خلال أسابيع أو أشهر بسبب الإصابة الشبكية الشديدة وانفصال الشبكية وضمور العصب البصري (الشكل 12).
المعالجة باستخدام الأدوية التالية مفردة أو مشتركة:
-1 ganciclovirالجهازي، ويعطى عن طريق الوريد حتى يستقر التهاب الشبكية. ثم تعطى جرعة الصيانة الفموية يومياً فترة طويلة.
-2 ganciclovir حقناً ضمن الزجاجي، وله فعالية المعالجة الوريدية نفسها.
-3 foscarnet يعطى وريدياً مدة 2-3 أسابيع ثم يومياً.
-4cidofovir يعطى وريدياً مرة في الأسبوع مدة أسبوعين.
وتظهر الاستجابة البدئية للمعالجة في 95% من المرضى، لكن النكس حتمي خلال أسبوعين إذا قطعت المعالجة، في حين تبلغ نسبة النكس في المرضى الموضوعين على جرعة الصيانة 50%.
- 3النخر الشبكي الخارجي المترقي :progressive outer retinal necrosis
هو حالة نادرة مخربة تنجم عن الڤيروس النطاقي الحُماقي varicella zoster virus، وهو ثاني أكثر خمج شبكي انتهازي شيوعاً في الإيدز، كما قد يحدث في المرضى المعالجين بالأدوية الكابتة للمناعة. تتظاهر الإصابة بفقد رؤية مترقٍّ بسرعة وحيد الجانب في 75% من الحالات. تبدأ الإصابة بالتهاب عنبة أمامي خفيف، ثم تظهر ارتشاحات شبكية بيضاء مصفرة سرعان ما تتلاقى وتمتد الإصابة لتشمل كل طبقات الشبكية مسببة نخر الشبكية الشامل (الشكل13).
قد يتطلب التشخيص الحصول على عينات من الزجاجي والقيام بمعايرة تشخيصية نوعية معتمدة على تفاعل سلسلة البوليميراز PCR لكشف DNA الڤيروس النطاقي الحُماقي.
المعالجة باستخدام الـ ganciclovir الوريدي وحده أو مع الـ foscarnet.
-4 النخر الشبكي الحاد :acute retinal necrosis
هو التهاب شبكية ناخر necrotizing، يصيب الأشخاص الأصحاء في كل الأعمار. ونسبة إصابة الذكور مثلا إصابة الإناث. تنجم الإصابة عن ڤيروس الحلأ البسيط فيمن تقل أعمارهم عن 15 سنة، أما في المرضى الأكبر سناً فينجم عن الڤيروس النُّطاقي الحُماقي. وقد يكون في سوابق المريض قصة التهاب دماغ بڤيروس الحلأ البسيط قبل عدة سنوات من إصابة الشبكية.
تراوح تظاهرات المرض بين ضياع رؤية شديد مؤلم يحدث خلال عدة أيام عند بعضهم وبدء مخاتل مع أعراض بصرية طفيفة عند الآخرين.
تبدأ الإصابة بالتهاب عنبة أمامي حبيبومي والتهاب زجاجي في كل المرضى، ثم تظهر ارتشاحات شبكية بيضاء مصفرة تتوضع حول الشرايين. وتتلاقى الآفات تدريجياً، ولكنها تعف عن القطب الخلفي حتى المراحل المتأخرة؛ لذلك تبقى القدرة البصرية جيدة على الرغم من النخر في الشبكية المحيطية (الشكل14). ويزول التهاب الشبكية في 6-12 أسبوعاً تاركاً خلفه شبكية متنخرة شفافة مع حواف مفرطة التصبغ.
لتحديد الڤيروس المسبب يفيد فحص الخلط المائي والزجاجي المعتمد على تفاعل سلسلة البوليميراز PCR.
العلاج الأساسي باستخدام الـ acyclovir وريدياً مدة أسبوعين، ثم فموياً يومياً مدة 6-12 أسبوعاً. تعطى الستيروئيدات في الحالات الشديدة. وعلى الرغم من العلاج يكون الإنذار سيئاً إذ تقل القدرة البصرية عن 0.1 في أكثر من نصف المرضى.
- 5التهاب العنبة الأمامي الناجم عن ڤيروس الحلأ البسيط :herpes simplex anterior uveitis
قد يحدث التهاب العنبة الأمامي في سياق الإصابة القرنية بهذا الڤيروس أو من دون إصابة القرنية، ويكون حبيبومياً مزمناً، وقد يرافقه التهاب التربيق وارتفاع ضغط المقلة، ويؤدي إلى ضمور القزحية الذي قد يكون بقعياً أو قطاعياً. يعالج بالستيروئيدات الموضعية في غياب الآفة القرنية الفعالة، إضافة إلى الـ acyclovir الموضعي.
-6 التهاب العنبة الأمامي الناجم عن الڤيروس النطاقي الحُماقي :varicella zoster anterior uveitis
التهاب العنبة الأمامي هنا حبيبومي مزمن، وهو يظهر في 50% من المصابين بالحلأ النطاقي العيني herpes zoster ophthalmicus ولاسيما حين يصيب الطفح جانب الأنف (علامة هَتشِنسُن). وغالباً ما يكون الالتهاب خفيفاً ولا عرضياً. ويظهر ضمور القزحية القطاعي في 25% من المرضى بسبب التهاب الأوعية الانسدادي. العلاج باستخدام الستيروئيدات الموضعية.
- 7الحصبة الألمانية الولادية congenital rubella:
 |
| الشكل (15): منظر الملح والفلفل في الحصبة الألمانية الولادية. |
الحصبة الألمانية الولادية طفح حُمَّوي حميد ينجم عن انتقال الڤيروس إلى الجنين من الأم المصابة عبر المشيمة في الثلث الأول من الحمل. والمظهر الأساسي للإصابة العينية هو اعتلال شبكية يتميز باعتلال صباغي بشكل (الملح والفلفل) الذي يصيب الشبكية المحيطية والقطب الخلفي، وهو غير مهم بصرياً ما لم يحدث توعٍ مشيمي يؤدي إلى نقص الرؤية الشديد، كما قد يصادف التهاب عنبة أمامي يؤدي إلى ضمور القزحية (الشكل 15).
وتشمل المظاهر الأخرى الساد، وصغر المقلة، والزرق، والتهاب القرنية، وعيوباً انكسارية كبيرة.
التهابات العنبة الفطرية :fungal uveitis
-1 داء النوسجات العيني :ocular histoplasmosis
ينجم هذا الداء عن النوسجة المغمدة Histoplasma capsulatum التي تنتقل عن طريق استنشاق الشدف الفطرية أو الأبواغ. تنتقل النوسجات عبر الدم إلى الكبد والطحال والمشيمية مسببة بؤراً متعددة من الالتهاب الحبيبومي. ينتشر الداء في حوض نهر الميسيسيبي، ويتظاهر بكثرة في حاملي زمر التوافق النسيجي من نمط HLA-B7 و HLA-DR2.
الداء لاعرضي إلا حين إصابته اللطخة الصفراء. وتتميز الإصابة بغياب مظاهر الالتهاب، وتبدأ ببقع من التوذم المشيمي الموضع مع تغيرات في الظهارة الصباغية للشبكية فوقها، ثم ما تلبث أن تتحول إلى بقع ضمورية غير منتظمة مبعثرة في القسم المحيطي المتوسط للشبكية وفي القطب الخلفي. وقد يصادف الضمور حول القرص البصري.
- 2داء المستخفيات :cryptococcosis
ينجم الداء عن خميرة ذات محفظة تسمى المُستَخفِية المُورِمَة Cryptococcus neoformans، توجد في التربة الملوثة بمخلفات الحمام، وتدخل الجسم عن طريق الاستنشاق. تحدث الإصابة على نحو عام في المرضى المصابين بعوز المناعة المتواسطة بالخلايا، وتبلغ نسبة الإصابة في المصابين بالإيدز 5-10%. تبدو الإصابة الجهازية بالتهاب سحايا، أما الإصابة العينية فنادرة، وتبدو بـ:
> مظاهر ناجمة عن التهاب السحايا تشمل وذمة الحليمة، وشللاً عينياً، وانسدالاً، واعتلال العصب البصري، و شلل العصب السادس.
> التهاب مشيمية متعدد البؤر.
> ارتشاح قزحي والتهاب قرنية وحبيبوم ملتحمي.
العلاج الأساسي هو الـ amphotericin الوريدي، والـ fluconazole أو الـ itraconazole فموياً.
- 3التهاب باطن العين الفطري داخلي المنشأ :endogenous fungal endophthalmitis
 |
| الشكل (16): التهاب زجاجي ومستعمرات فطرية بشكل كرات القطن. |
قد تصاب العين بالفطور المنتقلة من بؤرة خمجية ناجمة عن قثاطر وريدية أو تغذية بالحقن أو داء رئوي مزمن كالتليف الكيسي، ويعد الإيدز وقلة العدلات من عوامل الخطورة الأساسية.
وتعد المبيضات Candida المسبب الأساسي بنسبة 75%، وتشاهد فطور أخرى كالمستخفيات والشعريات المبوِّغة الشنكية والبرعميات.
وتعتمد الأعراض الأساسية على مكان البؤرة الخمجية، فالبؤر المحيطية قد تكون لا عرضية، في حين تسبب البؤر المركزية والتهاب الزجاجي تدني القدرة البصرية تدنياً واضحاً. ويكون تطور الإصابة بطيئاً مقارنة بتطور الالتهاب الجرثومي، وتشيع الإصابة ثنائية الجانب.
العلامات الأساسية: التهاب العنبة الأمامي غير شائع في المراحل الباكرة للالتهاب، وتبدو الإصابة الخلفية بشكل بؤر التهاب شبكية ومشيمية مع التهاب زجاجي حولها بشكل كرات القطن (الشكل 16)، وتتطور الإصابة في النهاية إلى خمج باطن العين المزمن الذي يتميز بارتشاح شديد في الزجاجي وتشكل خراج عيني.
ويتطلب تأكيد التشخيص أخذ خزعة من الزجاجي وزرعها وبيان حساسيتها للعوامل المضادة للفطور.
تستطب المعالجة الدوائية في الحالات الجهازية والإصابات العينية من دون امتداد إلى الزجاجي، وتتضمن الأدوية التالية:
> الـ dextrose amphotericin 5% في الوريد.
> الـ fluconazole بطريق الفم، ويمكن مشاركته بالـ flucytosine.
وتستطب المعالجة الجراحية بقطع الزجاجي في حالات التهاب الزجاجي وخمج باطن العين المزمن.
التهابات العنبة الجرثومية :bacterial uveitis
-1 التدرن :tuberculosis
 |
| الشكل (17): صورة ظليلة لالتهاب ما حول الوريد الساد الدرني. |
التدرن خمج حبيبومي مزمن تسببه العصيات السلِّية. والتهاب العنبة الدرني نادر الحدوث في العالم المتطور، كما أنه صعب التشخيص لأنه غالباً ما يظهر وحده من دون أي مظاهر جهازية؛ لذا فإن تشخيصه غالباً افتراضي ويعتمد على دليل غير مباشر كوجود التهاب عنبة معند على الستيروئيدات، أو قصة تماس مع شخص مصاب، أو اختبار جلدي إيجابي وذلك بعد نفي الأسباب الأخرى لالتهاب العنبة.
المظاهر السريرية الأساسية:
> التهاب عنبة أمامي مزمن، وغالباً ما يكون حبيبومياً.
> التهاب مشيمية وحيد الجانب، قد يكون بؤرياً وهو الأكثر شيوعاً، أو متعدد البؤر.
> ورم حبيبومي مفرد كبير وهو نادر.
> التهاب ما حول الوريد periphlebitis، يكون في الغالب ثنائي الجانب (الشكل17).
العلاج الأساسي هو العلاج الثلاثي التقليدي للتدرن (isoniazid, rifampicin, pyrazinamide or ethambutol)، وبعض الحالات المعندة قد تتطلب علاجاً رباعياً.
- 2الإفرنجي :syphilis
الإفرنجي مرض منتقل بالجنس، تسببه اللولبية الشاحبة Treponema pallidum، والإفرنجي العيني نادر الحدوث، ولا توجد علامات واسمة له. تحدث الإصابة العينية في مرحلة الإفرنجي الثانوي والثالثي، وقد تصادف نادراً في مرحلة الإفرنجي الأولي. ويجب الشك بوجوده في كل حالات الالتهاب داخل المقلة المعندة على العلاج التقليدي.
المظاهر السريرية الأساسية:
o التهاب عنبة أمامي: يصادف في 4% من المصابين بالإفرنجي الثانوي، وهو ثنائي الجانب في 50% من الحالات، يكون الالتهاب حاداً في البدء وقد يتحول إلى التهاب مزمن إن لم يعالج معالجة مناسبة.
o التهاب عنبة خلفي: تأخذ الإصابة أشكالاً مختلفة كالتهاب الشبكية والمشيمية متعدد البؤر ثنائي الجانب، والتهاب الشبكية والعصب البصري، والتهاب الأوعية الساد.
العلاج:
الجرعة التقليدية من البنسلين غير كافية؛ لذلك يجب استخدام العلاج المتبع في الإفرنجي العصبي، ويمكن استخدام أحد العلاجات التالية:
> بنسلين G الوريدي 12-24مليون وحدة يومياً مدة أسبوعين.
> بروكائين بنسلين عضلي 2.4 مليون وحدة يومياً بالاشتراك مع البروبنسيد الفموي 2غ يومياً مدة أسبوعين.
> أموكسيسيلين فموي 3غ مرتين يومياً مدة شهر.
-3 داء لايم :Lyme disease
تسببه إحدى البورليات Borrelia burgdorferi، وهي تنتقل بعضة قُراد اللَّبود.
قد يكون لالتهاب العنبة في سياق الداء أشكال مختلفة تتضمن: التهاب العنبة الأمامي، والتهاب العنبة المتوسط، والتهاب المشيمية متعدد البؤر، والتهاب الأوعية الشبكية، والتهاب الشبكية والعصب البصري.
-4 داء خمشة القطة :cat-scratch disease
 |
| الشكل (18): التهاب شبكية عصبي في سياق داء خمشة القطة. |
هو التهاب تحت حاد تسببه الـبرتونيلا، وهي عصية سلبية الغرام تنتقل للإنسان بعد خدش أو عضة قط يبدو سليماً. ويتمثل المظهر الأساسي للإصابة بالتهاب الشبكية والعصب البصري، ويتميز بما يلي:
العرض الأساسي هو تدني القدرة البصرية وحيد الجانب، غير مؤلم وتدريجي.
العلامة الأساسية هي التهاب القرص البصري ووذمة حوله وفي اللطخة الصفراء، وتشكل نتحات قاسية نجمية الشكل في اللطخةmacular star . وبعد أشهر يتراجع الالتهاب وتتحسن القدرة البصرية (الشكل 18).
العلاج بالـ doxycycline أو الـ erythromycin الفموي.
- 5الجذام :leprosy
قد يسبب الجذام الجذمومي التهاب عنبة أمامياً مزمناً نتيجة غزو العصيات القزحية مباشرة، ويتميز بالمظاهر التالية:
٭ التهاب مزمن خفيف، وتشكل التصاقات قزحية خلفية.
٭ العلامة الواسمة هي تشكل لآلئ القزحية المكونة من الجراثيم الميتة. تندمج اللآلئ وتكبر وتسقط في الغرفة الأمامية قبل أن تختفي.
٭ تتقبض الحدقة بسبب إصابة التعصيب الودي للعضلة الموسعة للحدقة، وتصاب القزحية بالضمور.
العلاج بالصادات الجهازية والستيروئيدات الموضعية.
-6 التهاب باطن العين الجرثومي داخلي المنشأ :endogenous bacterial endophthalmitis
ينجم التهاب باطن العين الجرثومي داخلي المنشأ عن دخول العضيات الممرضة للعين من الدم عبر الحاجز الدموي العيني، ومع ذلك لا يصادف الخمج العيني في معظم حالات تجرثم الدم. العامل الممرض الأكثر شيوعاً هو الكليبسيلا، وتزداد نسبة الإصابة بوجود عوامل خطورة كالسكري والخباثات أو الأعمال الجراحية البطنية.
تتظاهر الإصابة بتدني القدرة البصرية تدنياً مؤلماً، ترافقه أعراض عامة كالحمى والصمل.
العلامات الأساسية:
> جحوظ وتوذم أجفان، وقضأ ملتحمة ووذمة قرنية.
> التهاب عنبة أمامي ليفيني (فيبريني) مع عقيدات قزحية، ويلاحظ غمير قيحي hypopyon في الحالات الشديدة.
> ارتشاحات شبكية بيض مصفرة.
> تغيم في الزجاجي، وقد يتحول الزجاجي إلى خراج.
> نخر شبكي في الحالات الشديدة.
> قد يمتد الالتهاب إلى الحجاج.
وقد تلتبس الإصابة بالكثير من حالات التهاب العنبة والملتحمة؛ لذلك يجب إجراء استقصاء جهازي وعيني للبحث عن مصدر جهازي للخمج.
وتعتمد المعالجة على علاج الخمج الجهازي بالصادات الوريدية المناسبة والصادات ضمن الزجاجي لعلاج التهاب باطن العين. الإنذار سيئ إذ تنخفض القدرة البصرية في 70% من العيون لحس الضياء وتضمر العين في 25% من الحالات.
-1 اعتلال الظهارة الصباغية اللويحي الخلفي الحاد متعدد البؤر :acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
هو حالة نادرة مجهولة السبب، ثنائية الجانب وكثيراً ما ترافق الـ HLA-DR2 وHLAB7. إنذارها جيد مع عدم وجود معالجة لها، وهي محدودة ذاتياً.
 |
| الشكل (19): اعتلال الظهارة الصباغية اللويحي الخلفي الحاد المتعدد البؤر. |
 |
| الشكل (20): آفات فعالة في اعتلال الشبكية والمشيمية بشكل الخردق. |
 |
| الشكل (21): اعتلال المشيمية الداخلي النقطي. |
 |
| الشكل (22): اعتلال المشيمية الزاحف في المرحلة الحادة. |
تتظاهر بين العقدين الثالث والخامس من العمر بتدني رؤية وحيد الجانب تحت حاد ترافقه عتمات مركزية وقرب مركزية. وتصبح الإصابة ثنائية الجانب خلال أيام حتى أسابيع، وقد تسبقها في ثلث المرضى أعراض شبيهة بالإنفلونزا.
وتلاحظ بفحص قعر العين آفات متعددة لويحية الشكل قشدية اللون cream-coloured على مستوى الظهارة الصباغية الشبكية (الشكل 19).
تتراجع الآفات بمدة أسبوعين تاركة مكانها تغيرات في الظهارة الصباغية للشبكية. أما القدرة البصرية فيتطلب عودتها لطبيعتها عدة أشهر. وقد تبقى في بعض الأحيان عتمات قرب مركزية دائمة.
- 2اعتلال الشبكية والمشيمية بشكل الخردق :birdshot retinochoroidopathy
هو داء التهابي مزمن ثنائي الجانب مجهول السبب غير شائع ناكس، قد يكون سببه مناعياً ذاتياً. ويكون أكثر من 95% من المرضى إيجابيي الـ HLA-A29، ويصيب الإناث على نحو رئيسي.
يتظاهر المرض بين العقدين السادس والسابع من العمر بتشوش رؤية خلسي ترافقه رؤية طافيات وشرر ضوئي، أو عمىً ليلي ونقص في رؤية الألوان.
المظهر الأساسي بشكل بقع مشيمية قشدية مبهمة الحدود تصيب القطب الخلفي والمحيط المتوسط. وقد يحدث أيضاً التهاب في الزجاجي متوسط الشدة، والتهاب الأوعية الشبكية الكبيرة والمتوسطة (الشكل20).
تخطيط كهربائية الشبكية طبيعي في المراحل الباكرة للمرض، ثم تنخفض سعة الموجة b والكمون التذبذبي مع تقدم الإصابة.
ومع أن للستيروئيدات فعالية جيدة يفضل الاعتماد على الأدوية الأخرى التي تجنب استخدام الستيروئيدات مثل الـ azathioprine والـ mycophenolate mofetil. الإنذار محتفظ به بسبب تدني القدرة البصرية في عين واحدة أو في العينين.
-3 اعتلال المشيمية الداخلي النقطي :punctate inner choroidopathy (PIC)
هو داء غير شائع، مجهول السبب يصيب الشابات الحسيرات.
يتظاهر المرض بتشوش الرؤية المركزية أو بعتمات جانب مركزية. وتصاب العينان لكن على نحو غير متزامن.
تبدأ الإصابة وصفياً بظهور بقع صغيرة صفراء مبيضة عميقة على مستوى المشيمية متعددة تصيب القطب الخلفي، وتكون جميع البقع في المرحلة نفسها من التطور (الشكل21). وتتراجع الآفات الحادة بعد أسابيع قليلة تاركة ندبات ضمورية محددة بوضوح.
يبدي التصوير الظليل بالفلورسئين زيادة في تألق الآفات منذ الأطوار الباكرة لعبور الفلورسئين مع اصطباغ متأخر فيها. أما تخطيط الشبكية الكهربائي فيبقى طبيعياً.
الإنذار محتفظ به بسبب احتمال تدني القدرة البصرية المركزية.
- 4اعتلال المشيمية الزاحف :serpiginous choroidopathy (SC)
هو داء غير شائع، مزمن وناكس. يبدو بين العقدين الرابع والسادس من العمر ولاسيما في الذكور، ويرتبط بزمرة التوافق النسيجي HLA-B7. وتكون الإصابة ثنائية الجانب لكنها غير متناظرة.
يتظاهر الداء بتشوش الرؤية المركزية وحيد الجانب، وعتمات وتشوه مرئيات نتيجة إصابة اللطخة الصفراء، وتصاب العين الثانية بعد فترة من الزمن.
العلامات:
> التهاب زجاجي خفيف في 50% من الحالات، وقد يصادف التهاب عنبة أمامي خفيف.
> تتوضع الآفات الفعالة على مستوى الظهارة الصباغية للشبكية والطبقات الداخلية للمشيمية، وتكون بيضاء رمادية اللون (الشكل22).
> يمتد سير المرض عدة سنوات يتخللها فترات من الهجوع والنكس.
يبدي تصوير الشبكية الظليل بالفلورسئين آفات ناقصة التألق في الأطوار الباكرة مع زيادة التألق في الأطوار المتأخرة.
لا توجد معالجة محددة للداء، وتذكر فائدة كابتات المناعة في تأخير النكس. الإنذار سيئ على الرغم من العلاج.
-5 التهاب المشيمية متعدد البؤر المرافق والتهاب العنبة الشامل :multifocal choroiditis with panuveitis (MCP)
هو داء التهابي ناكس، غير شائع، ثنائي الجانب، وتصاب الإناث الحسيرات أكثر من الذكور بثلاثة أضعاف. السبب غامض ويتهم في إحداثه ڤيروس إبشتاين - بار.
يبدو المرض في العقد الثالث والرابع من العمر بتشوش رؤية قد ترافقه طافيات وشرر ضوئي.
العلامات الأساسية:
٭ التهاب زجاجي متفاوت الشدة في كل الحالات، والتهاب عنبة أمامي في 50% من الحالات.
٭ آفات متعددة، واضحة الحدود، ثنائية الجانب، مدورة أو بيضوية صفراء رمادية تتوضع في القطب الخلفي أو في محيط الشبكية.
٭ وذمة خفيفة في القرص البصري مع توسع البقعة العمياء. وضمور حول القرص البصري.
٭ وذمة لطخة صفراء كيسية في 40% من المرضى.
تتدنى القدرة البصرية بسبب إصابة اللطخة المباشرة أو تشكل التوعي المشيمي الحديث CNV.
المعالجة بالستيروئيدات الجهازية وحقن الستيروئيدات حول المقلة، وقد تتطلب الحالات المعندة على الستيروئيدات العلاج بكابتات المناعة.
-6 متلازمة النقاط البيض المتعددة سريعة الزوال :multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS)
هي داء غير شائع، التهابي، مجهول السبب، محدود ذاتياً، وحيد الجانب. ونسبة إصابة الإناث أربعة أضعاف نسبة إصابة الذكور. إنذار الداء ممتاز مع عدم وجود معالجة.
يتظاهر الداء بين العقدين الثالث والخامس من العمر بتدني رؤية مفاجئ أو عتمات قرب مركزية ترافقها رؤية شرر ضوئي في النصف الصدغي للساحة البصرية. وتسبقه أعراض شبيهة بالإنفلونزا في ثلث المرضى.
العلامة الأساسية ظهور نقاط بيض صغيرة عميقة غير واضحة الحدود على مستوى الشبكية الخارجية والمشيمية الداخلية، تصيب القطب الخلفي والأقسام المحيطية المتوسطة لكنها تعف عن اللطخة الصفراء التي تأخذ مظهراً حبيبياً.
يبدي تصوير الشبكية الظليل بالفلورسئين طوراً باكراً طبيعياً وزيادة تألق متأخر، أما تخطيط الشبكية الكهربائي فيبدي نقصاً في سعة الموجة a التي تعود طبيعية خلال بضعة أسابيع.
الإنذار ممتاز إذ يكون سير المرض قصيراً مع زوال الأعراض البصرية والنقاط البيض خلال عدة أسابيع.
أسباب متفرقة لالتهاب العنبة الأمامي:
> متلازمة التهاب العنبة لفوكس :Fuchs uveitis syndrome
هو التهاب عنبة أمامي غير حبيبومي، ذو بدء خلسي يصيب نموذجياً عيناً واحدة في سن الشباب، وقد يحدث الالتهاب نادراً في سن الطفولة.
يعد وجود الطافيات المزعجة عرضاً رئيسياً للإصابة، ومن الشائع كذلك تظاهر الداء بتدني القدرة البصرية التدريجي الناجم عن تشكل الساد، أو يكشف مصادفة بسبب ملاحظة اختلاف لون العينين.
العلامات الأساسية:
٭ ترسبات قرنية صغيرة بيضاء رمادية غير مصطبغة، تنتشر على كامل بطانة القرنية.
٭ يظهر الخلط المائي ارتكاساً خلوياً خفيفاً، وتبدو كثافات خطية في الزجاجي قد تكون كثيفة لدرجة كافية لإنقاص الرؤية.
٭ ضمور لحمة القزحية المترقي.
٭ قد تتوسع الحدقة بسبب ضمور مصرة الحدقة.
٭ تباين لون القزحيتين، وهي علامة شائعة ومهمة وغالباً ما تكون العين المصابة ناقصة الاصطباغ.
يسير داء فوكس سيراً مزمناً قد يدوم سنوات، وله مضاعفتان رئيسيتان هما الساد والزرق.
وقد يفيد حقن الستيروئيدات مديدة التأثير تحت طبقة أو محفظة تينون الخلفية لتخفيف الطافيات المزعجة، وقد يقطع الزجاجي في الحالات الشديدة.
> التهاب العنبة المحدث بالعدسة :lens induced uveitis
ينجم هذا النمط عن استجابة مناعية تجاه بروتينات العدسة التي تتحرر بعد تمزق محفظة العدسة بعد رض أو بعد استخراج الساد استخراجاً ناقصاً. لهذا النمط أحد شكلين سريريين:
-1 التهاب باطن العين التأقي العدسي :phacoanaphylactic endophthalmitis ويتظاهر بألم وتدني القدرة البصرية المفاجئ يتلو تمزق محفظة العدسة بأيام أو أسابيع، والأعراض أخف على نحو واضح من أعراض التهاب باطن العين الجرثومي. العلاج بإزالة مادة العدسة مع معالجة مكثفة بالستيروئيدات.
-2 التهاب العنبة العدسي غير الحبيبومي :phacogenic non-granulomatous uveitis يتلو هذا النمط تمزق محفظة العدسة بـثلاثة أسابيع، وتكون الأعراض والعلامات فيه أقل وضوحاً من النمط الحبيبومي. العلاج بالستيروئيدات موضعياً أو حقناً حول المقلة أو جهازياً بحسب شدة الحالة، وقد يكون من الضروري في بعض الحالات إزالة مادة العدسة المتبقية.
التصنيف : عينية
النوع : عينية
المجلد: المجلد الحادي عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد : 258
مشاركة :اترك تعليقك
آخر أخبار الهيئة :
- شهر الكتاب السوري
- توصيات مجلس الإدارة
- صدور المجلد السابع من موسوعة الآثار في سورية
- صدور المجلد الثامن عشر من الموسوعة الطبية
- فوز الأستاذ الدكتور محمود السيد بجائزة مجمع الملك سليمان العالمي للغة العربية
- إعلان..وافق مجلس إدارة هيئة الموسوعة العربية على وقف النشر الورقي لموسوعة العلوم والتقانات، ليصبح إلكترونياً فقط. وقد باشرت الموسوعة بنشر بحوث المجلد التاسع على الموقع مع بداية شهر تشرين الثاني / أكتوبر 2023.
- الدكتورة سندس محمد سعيد الحلبي مدير عام لهيئة الموسوعة العربية تكليفاً
- دار الفكر الموزع الحصري لمنشورات هيئة الموسوعة العربية
البحوث الأكثر قراءة
هل تعلم ؟؟
الكل : 40625861
اليوم : 8753
المجلدات الصادرة عن الموسوعة العربية :
-
المجلد الأول
-
المجلد الثاني
-
المجلد الثالث
-
المجلد الرابع
-
المجلد الخامس
-
المجلد السادس
-
المجلد السابع
-
المجلدالثامن
-
المجلد التاسع
-
المجلد العاشر
-
المجلد الحادي عشر
-
المجلد الثاني عشر
-
المجلد الثالث عشر
-
المجلد الرابع عشر
-
المجلد الخامس عشر
-
كتاب أمراض الشيخوخة
-
المجلد السادس عشر
-
المجلد السابع عشر
-
كتاب علم المناعة
-
المجلد الثامن عشر