اضطرابات اللطخة الصفراء المكتسبة والحالات المرتبطة بها

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

اضطرابات اللطخة الصفراء المكتسبة والحالات المرتبطة بها

اضطرابات لطخه صفراء مكتسبه وحالات مرتبطه بها

acquired macular disorders and related conditions - troubles acquis de la macula et les troubles associées

لمى الحسن

حسر البصر التنكسي degenerative myopia	لمحة تشريحية
الأثلام الوعائية الشكل angioid streaks	تنكس اللطخة المرتبط بالعمر age-related macular degeneration
ثنيات المشيمية choroidal folds	اعتلال الأوعية المشيموية السليلي الشـكل polypoidal choroidal vasculopathy (PCV)
اعتلال اللطخة بانخفاض ضغط العين hypotony maculopathy	ثقب اللطخة المرتبط بالعمر المجهول السبب age-related macular hole (idiopathic)
متلازمة الشد الزجاجي اللطخي vitreomacular traction syndrome	اعتلال الشبكية المصلي المركزي central serous retinopathy (CSR)
التوعي المشيمي الحديث مجهول السبب idiopathic choroidal neovascularization	وذمة اللطخة كيسية الشكل cystoid macular oedema (CMO)
اعتلال الشبكية الشمسي solar retinopathy	الأغشية فوق الشبكية في منطقة اللطخةmacular epiretinal membrane

لمحة تشريحية:

أ- اللطخة الصفراء (البقعة) :macula هي منطقة مدورة في قطب العين الخلفي، قطرها 5.5 مم تقريباً (الشكل 1 و2)، تحوي نسيجياً صباغ الكزانتوفيل وأكثر من طبقة من الخلايا العقدية.

الشكل (1) المعالم التشريحية: (أ) منعكس النقرة الطبيعي (ب) النقرة (الدائرة الصفراء)، منطقة النقرة اللاوعائية (الدائرة الحمراء)، النقيرة (الدائرة البنفسجية)، البجرة (النقطة المركزية البيضاء).ء

الشكل (2): مقطع عرضي في النقرة.

ب- النقرة fovea: هي انخفاض في سطح الشبكية الداخلي في مركز اللطخة، قطره 1.5مم (نحو قرص بصري)، وتبدي بتنظير قعر العين منعكساً ضوئياً بيضوياً بسبب زيادة ثخن الشبكية والغشاء المحدد الباطن عند حوافها.

ج- النقيرة :foveola تشكل الأرضية المركزية للنقرة، قطرها 0.35 مم. وهي الجزء الأرق من الشبكية، ولا تحوي خلايا عقدية، وتتألف من المخاريط ونواها فقط.

د- منطقة النقرة اللاوعائية:FAZ تتوضع ضمن النقرة لكنها تتجاوز النقيرة. وهي ذات قطر متباين، ويمكن تحديد موقعها بدقة بتصوير الأوعية بالفلورسئين.

هـ- البجرة:umbo هي انخفاض صغير في مركز النقيرة تماماً، وهي توافق منعكس النقيرة، وقد يكون زوال هذا المنعكس علامة باكرة للأذية.

و- الظهارة الصباغية الشبكية :RPE هي طبقة مفردة من خلايا سداسية الأضلاع تبدي ذراها استطالات زغابية تغطي القطع الخارجية للمستقبلات الضوئية، وتكون هذه الخلايا في النقرة أطول وأرق وتحوي جسيمات ميلانية أكثر وأكبر مما هي في أي مكان آخر في الشبكية. ويكون الالتصاق بين الظهارة الصباغية الشبكية والشبكية الحسية أضعف من الالتصاق بينها وبين غشاء بروك الذي يتوضع تحتها. ويشكل الحيز الافتراضي بين الظهارة الصباغية الشبكية والشبكية الحسية ما يسمى الحيز تحت الشبكية. وتحافظ الظهارة الصباغية الشبكية على سلامة (جفاف) الحيز تحت الشبكية بطريقتين:

-1 تشكل خلايا الظهارة الصباغية الشبكية ومعقدات الربط الوثيقة التي تتخللها (النطيقات السادة (zonula occludens الحاجز الدموي الشبكي الخارجي الذي يمنع السائل خارج الخلوي الذي يرشح على نحو طبيعي من الشعريات المشيمية من دخول الحيز تحت الشبكية.

-2 وهي أيضاً تضخ الشوارد والماء بضخ فاعل خارج الحيز تحت الشبكية.

غشاء بروك :Bruch membrane

وهو يفصل الظهارة الصباغية الشبكية عن الشعريات المشيموية. ويتألف من خمسة عناصر:

-1 الصفيحة القاعدية للظهارة الشبكية الصباغية.

-2 طبقة كولاجينية داخلية.

- 3شريط أثخن من ألياف مرنة.

-4 طبقة كولاجينية خارجية.

-5 الصفيحة القاعدية للطبقة الداخلية للشعريات المشيموية.

الأعراض:

أ- ضعف الرؤية المركزية: وهو العرض الرئيس، إذ يشكو المرضى الذين لديهم مرض في اللطخة من شيء ما يسد الرؤية المركزية (عتمة إيجابية positive scotoma).

ب- تشوه المرئياتmetamorphopsia أو تشوه الأخيلة المستقبَلة.

ج- الرؤية المستصغرة :micropsia وهي نقص في حجم الخيال ناجم عن تباعد المخاريط.

د- الرؤية الضخامية :macropsia وهي زيادة في حجم الخيال ناجمة عن احتشاد مخاريط النقرة.

أولاً- تنكس اللطخة المرتبط بالعمر :age-related macular degeneration

التعريف:

اعتلال اللطخة (البقعة) المرتبط بالعمر :age-related maculopathy (ARM)

يتميز بوجود بقع صفر في اللطخة تدعى البراريق drusen، يرافقها فرط تصبغ الظهارة الصباغية الشبكية أو نقص تصبغها.

تنكس اللطخة المرتبط بالعمر :age-related macular degeneration (AMD)

هو مرحلة أكثر تقدماً من اعتلال اللطخة المرتبط بالعمر، ويتميز بـ:

> ضمور الظهارة الشبكية الصباغية ضموراً جغرافياً مع وضوح الأوعية المشيمية تحتها.

> انفصال الظهارة الشبكية الصباغية مع انفصال عصبي حسي أو من دون ذلك.

> توعٍ حديث تحت الشبكية أو تحت الظهارة الشبكية الصباغية.

> نسيج ندبي ليفي دبقي ونزوف ونتحات.

الشيوع (الانتشار):

يعد تنكس اللطخة المرتبط بالعمر السبب الأكثر شيوعاً لتدني الرؤية غير العكوس في العالم الغربي في الذين يزيد عمرهم على 50 عاماً. ويزداد شيوع تدني القدرة البصرية الشديد بتقدم العمر.

ولتنكس اللطخة المرتبط بالعمر شكلان:

٭ ضموري atrophic (جاف، غير نتحي): وهو الأكثر شيوعاً، ويتميز بأنه مرض مترقٍّ ببطء، ويتصف بنتحات وضمور الظهارة الشبكية الصباغية ضموراً جغرافياً.

٭ نتحي exudative (رطب، ترافقه أوعية حديثة): وهو أقل شيوعاً، لكنه مدمر ويتصف بالتوعي الحديث تحت الشبكية.

عوامل الخطورة: وأهمها:

> العمر (وهو عامل الخطورة الرئيس).

> اعتلال اللطخة المرتبط بالعمر :ARM خاصة عندما يترافق مع البراريق الطرية soft drusen.

> العرق: أكثر شيوعاً عند القوقاز.

> التدخين.

-1 البراريق الشفافة :drusen

> الإمراض النسجي: ينجم تدني الرؤية المركزية في تنكس اللطخة المرتبط بالعمر عن التبدلات التي تحدث استجابة لترسب مادة شاذة في غشاء بروك، تشتق هذه المادة من الظهارة الصباغية الشبكية، ويعتقد أن تجمعها ناجم عن فشل التخلص من البقايا الملقاة في هذه المنطقة. تتألف البراريق الشفافة من ترسبات هذه المادة الشاذة تتوضع بين الصفيحة القاعدية للظهارة الشبكية الصباغية والطبقة الكولاجينية الداخلية لغشاء بروك (الشكل 3). كما تتراكم المادة الشاذة أيضاً على نحو منتشر في غشاء بروك، ويزيد الإنتاج المفرط للمادة الشبيهة بالغشاء القاعدي من قبل الظهارة الصباغية الشبكية من تثخن الجزء الداخلي لغشاء بروك.

الشكل (3): البنية النسيجية للبراريق: (أ) البراريق القاسية هي ترسبات متجانسة محبة للإيوزين واضحة الحدود، تتوضع بين الصفيحة القاعدية للظهارة الصباغية الشبكية والطبقة الكولاجينية الداخلية لغشاء بروك، (ب) البراريق الطرية هي ترسبات لمادة غير متجانسة محبة للإيوزين ذات حدود غير واضحة.

> العلامات: تبدو البراريق الشفافة بشكل تبارزات صفر تحت الظهارة الشبكية الصباغية، وتتوزع على نحو متناظر في القطبين الخلفيين (في العينين). وقد تتباين في العدد والحجم والشكل ودرجة الارتفاع ومدى التبدلات المرافقة في الظهارة الشبكية الصباغية، وقد تكون البراريق الشفافة في بعض المرضى محدودة في منطقة النقرة، في حين تكون في مرضى آخرين محيطة بمنطقة النقرة من دون إصابتها، ونادراً ما تكون مرئية سريرياً قبل عمر 45 سنة، وهي شائعة بين عمر 45 و 60 سنة، وتكون موجودة في معظم الناس بعد ذلك، وتزداد حجماً بتقدم العمر.

-1 البراريق القاسية الصغيرة hard: هي بقع صغيرة مدورة واضحة الحدود، بيض مصفرة، يرافقها خلل موضعي في وظيفة الظهارة الصباغية الشبكية (الشكل4 أ).

-2 البراريق الطرية الكبيرة :soft تكون أكبر حجماً مع حواف غير واضحة (الشكل4 ب).

-3 انفصال الظهارة الصباغية الشبكية الشبيه بالبراريق :drusenoid retinal pigment epithelium detachment قد تكبرالبراريق الطرية ببطء و تندمج لتشكل انفصال الظهارة الصباغية الشبكية الصلب الشبيه بالبراريق (شكل 4ج)، وأفضل ما تشاهد بتصوير الفلورسئين. إن حدوث براريق اللطخة المندمجة الطرية هو نذير شائع لحدوث تنكس بقعة مرتبط بالعمر ضموري أو نتحي.

-4 البراريق المتكلسة: قد يطرأ على البراريق في بعض الحالات تكلس حثلي ثانوي يبدي مظهراً متلألئاً (الشكل4 د).

الشكل (4): البراريق: (أ) قاسية (ب) طرية (ج) اتحاد البراريق الطرية (د) متكلسة.

-5 التصوير بالفلورسئين: تعتمد الموجودات في تصوير الفلورسئين على حالة الظهارة الصباغية الشبكية المغطية للبراريق، وعلى درجة التلون:

أ- فرط التألق: البراريق مفرطة التألق محبة للماء (محتوى شحمي منخفض)، وتؤهب للتوعي المشيمي الحديث.

ب- نقص التألق: يصادف في البراريق الكارهة للماء (محتوى شحمي عالٍ)، وهي تؤهب -إذا كانت كبيرة ومندمجة - انفصال تالٍ للظهارة الشبكية الصباغية.

> التشخيص التفريقي:

- 1البراريق العائلية (حثل قرص العسل لـ :(Doyne حالة غير شائعة، تظهر فيها البراريق خلال العقد الثاني إلى الثالث من العمر.

- 2النتحات القاسية في اعتلال الشبكية السكري.

-3 التهاب كبيبات الكلى الغشائي التكاثري من النمط 2: تظهر لدى المرضى المصابين آفات شبيهة بالبراريق، وتكون ثنائية الجانب ومتناظرة.

-4 أسباب أخرى لترقطات الشبكية:

٭ القاع أصفر البقع fundus flavimaculatus.

٭ الشبكية المرقطة الحميدة.

٭ حثل اللطخة نموذج نورث كارولينا.

٭ متلازمة البورت Alport syndrome.

في كل هذه الأمراض تحدث آفات قعر العين في عمر أبكر بكثير من البراريق الشفافة.

> المعالجة الوقائية:

دلت كثير من الأبحاث على أن استخدام جرعة عالية من فيتامينات متعددة ومضادات أكسدة على نحو منتظم قد يقلل من خطورة تطور اعتلال اللطخة المرتبط بالعمر فيمن لديهم خطورة عالية، مثل ضياع الرؤية في العين الأخرى بسبب تنكس اللطخة المرتبط بالعمر، أو البراريق المندمجة الطرية. ولم تثبت فائدة هذه المعالجة في المصابين بالمراحل الباكرة من التنكس، وتتضمن الجرعة اليومية 500 ملغ ڤيتامين C، 400IU ڤيتامينE ، 15 ملغ بيتاكاروتين، 80 ملغ من أكسيد الزنك، و2ملغ من النحاس.

-2 تنكس اللطخة الضموري المرتبط بالعمر :atrophic age-related macular degeneration

ينجم تنكس اللطخة الضموري المرتبط بالعمر عن ضمور المستقبلات الضوئية والظهارة الصباغية الشبكية والشعريات المشيمية ضموراً مترقياً ببطء، وقد يلي أحياناً خمود انفصال الظهارة الشبكية الصباغية.

تتظاهر هذه الحالة بضعف رؤية تدريجي على مدى أشهر أو سنوات، وتصاب كلتا العينين على نحو غير متناظر غالباً.

العلامات (بالتسلسل الزمني):

٭ فرط تصبغ أو ضمور موضع في الظهارة الصباغية الشبكية ترافقها براريق اللطخة (الشكل 5 أ).

٭ مناطق مدورة محددة تماماً من ضمور الظهارة الصباغية الشبكية مع فقد الشعريات المشيمية (الشكل 5 ب، ج).

٭ ضخامة المناطق الضمورية، وقد تصبح الأوعية المشيمية الكبرى واضحة ضمنها، وتختفي البراريق التي كانت موجودة سابقاً (الضمور الجغرافي) (الشكل 5 د). وتضعف القدرة البصرية بشدة إذا أصيبت النقرة.

الشكل (5): تنكس اللطخة الضموري المرتبط بالعمر:(أ) براريق مع تبدلات طفيفة في الظهارة الصباغية الشبكية، (ب) براريق وضمور مرافق، (ج) براريق وضمور جغرافي، (د) ضمور جغرافي مع اختفاء البراريق، (ه) يظهر الطور الشرياني الوريدي لتصوير الفلورسئين فرط تألق خفيف، (و) يظهر الطور المتأخر لتصوير الفلورسئين فرط تألق شديد بسبب عيب النافذة.

تصوير الفلورسئين:

يظهر فرط تألق بسبب زوال الحجاب عن تألق الخلفية المشيمية (الشكل 5 هـ، و)، قد يكون أشد مما هو واضح سريرياً إذا كانت الشعريات المشيمية المستبطنة ما تزال سليمة.

المعالجة:

غير ممكنة، وقد يفيد استخدام مساعدات الرؤية الضعيفة low vision aids بعض المرضى.

-3 انفصال الظهارة الصباغية الشبكية :retinal pigment epithelial detachment (PED)

يعتقد أن انفصال الظهارة الصباغية الشبكية ناجم عن نقص ناقلية الماء في غشاء بروك المتثخن وبالتالي حركة السائل من الظهارة الصباغية الشبكية باتجاه المشيمية.

-1 تتظاهر هذه الحالة بتشوه المرئيات و ضعف الرؤية المركزية وحيد الجانب.

- 2العلامات:

> ارتفاع قبي الشكل محدد بوضوح في القطب الخلفي، ذو حجم متباين (الشكل 6 أ).

> يكون السائل تحت الظهارة الصباغية الشبكية رائقاً عادة، وقد يكون عكراً.

-3 تصوير الفلورسئين: يبدي منطقة محددة جيداً من فرط التألق الناجم عن تجمع الفلورسئين تحت الانفصال، تزداد في الكثافة وليس في المساحة (الشكل 6 ب).

- 4تصوير الإندوسيانين :ICG تظهر منطقة بيضوية الشكل من نقص التألق محاطة بحلقة باهتة من فرط التألق (الشكل 6 ج). ويشاهد توعٍ مشيمي حديث خفي occult في 96% من الحالات.

-5 التصوير البصري المقطعي التوافقي :ocular coherence tomography (OCT) يبدي انفصال الظهارة الصباغية الشبكية عن غشاء بروك بالسوائل (الشكل 6 د).

الشكل (6): انفصال الظهارة الصباغية الشبكية: (أ) المظهر السريري، (ب) يظهر تصوير الفلورسئين فرط تألق، (ج) يظهر تصوير الاندوسيانين نقص تألق مع حلقة محيطة ذات فرط تألق خفيف، (د) يظهر تصوير OCT انفصال الظهارة الصباغية الشبكية (السهم الأبيض ) عن غشاء بروك (السهم الأحمر)، وتخرب طبقة المستقبلات الضوئية.

السـير: متباين، ويكون بأحد الأنماط التالية:

أ- الشفاء التلقائي من دون بقايا وخاصة في المرضى صغار السن.

ب- الضمور الجغرافي قد يحدث عقب الشفاء العفوي في قلة من المرضى.

ج- انفصال الشبكية الحسية.

د- حدوث تمزق في الظهارة الصباغية الشبكية.

-4 تمزق الظهارة الصباغية الشبكية :retinal pigment epithelial tear

قد تتمزق الظهارة الصباغية الشبكية عند الوصل بين الظهارة السليمة والمنفصلة حين يصبح الشد المماسي كافياً لتمزيق النسيج المنفصل. تحدث التمزقات تلقائياً أو عقب التخثير الضوئي بالليزر للتوعي المشيمي الحديث في الأعين المصابة بانفصال الظهارة.

-1 التظاهر: تدهور الرؤية المركزية المفاجئ.

-2 العلامات: انشقاق الظهارة الصباغية الشبكية هلالي الشكل عند حافة الانفصال المصلي السابق مع تشكل شريحة منسحبة ومطوية (الشكل 7 أ).

- 3تصوير الفلورسئين: قد يُظهر توعياً مشيمياً حديثاً في المراحل الباكرة (الشكل 7 ب)، وفي المراحل المتأخرة يظهر نقص تألق فوق الشريحة (الشكل 7 ج).

-4 تصوير الإندوسيانين ICG: يبدي منطقة خطية من نقص التألق محددة بمنطقة عالية التألق.

-5 التصوير البصري المقطعي التوافقي :OCT يبدي ضياعاً في الشكل القبي للظهارة الصباغية الشبكية، مع فرط انعكاس ملاصق للظهارة المطوية (الشكل 7 د).

-6 الإنذار: إنذار الشقوق تحت النقرة سيئ، والإنذار سيئ على نحو خاص في انفصال الظهارة الصباغية الشبكية الذي يتطور إلى شق ظهارة صباغية، وهو مؤشر لخطر حدوث فقد الرؤية في العين الأخرى. وتحافظ قلة من الأعين على قدرة بصرية جيدة رغم شقوق الظهارة الصباغية الشبكية، وخاصة عند عدم إصابة النقرة.

الشكل (7): تمزق الظهارة الصباغية الشبكية المرافق للتوعي المشيمي الحديث: (أ) منطقة مثلثية شاحبة محاطة بالدم ومنطقة مجاورة غامقة، (ب) يظهر الطور الوريدي الباكر لتصوير الفلورسئين توعياً مشيمياً حديثاً وأثر حاجب للدم تحت الشبكية، (ج) يظهر الطور المتأخر للفلورسئين نقص تألق نسبياً لشريحة الظهارة الصباغية الشبكية الملتفة مع فرط تألق مجاور في المنطقة الخالية من الظهارة، (د) يظهر OCT فرط عكوسية في منطقة طية الظهارة.

-5 تنكس اللطخة المرتبط بالعمر المترافق وتوعٍ حديث :neovascular age-related macular degeneration

الإمراض:

ينجم تنكس البقعة النتحي المرتبط بالعمر exudative AMD عن التوعي المشيمي الحديث choroidal neovascularization (CNV) الناشئ من الشعريات المشيمية والذي ينمو عبر عيوب غشاء بروك، وقد يبقى هذا التوعي محدداً بالحيز تحت الظهارة الصباغية الشبكية (النمط 1)، أو يمتد فيما بعد إلى الحيز تحت الشبكية (النمط 2). قد يسبق التوعي المشيمي الحديث ظهور انفصال الظهارة الصباغية الشبكية أو يليه، مع أنهما غير مرتبطين ارتباطاً مباشراً.

المظاهر السريرية:

> تشوه المرئيات وتشوش الرؤية المركزية، وعتمة إيجابية بسبب رشح السائل من التوعي المشيمي الحديث.

> العلامات: معظم الأغشية يمكن مشاهدتها سريرياً، ولكنها لا تشخص أحياناً إلا بعد تصوير الفلورسئين.

> التوعي المشيمي الحديث تحت الظهارة الصباغية الشبكية (نمط1): يكون سريرياً على شكل آفة مرتفعة قليلاً رمادية خضراء أو قرنفلية صفراء (الشكل 8 أ).

> التوعي المشيمي الحديث تحت الشبكية (نمط2): يشكل هالة تحت الشبكية أو لويحة مصطبغة.

> تنجم أكثر العلامات شيوعاً عن الرشح من التوعي المشيمي الحديث المؤدي إلى الارتفاع الشبكي المصلي والنزف والنتحات القاسية تحت الشبكية (الشكل 8ب).

الشكل (8): التوعي المشيمي الحديث: (أ) تحت النقرة، (ب) نزف ونتحات قاسية.

التصوير بالفلورسئين:

تصوير الفلورسئين مهم في كشف موقع التوعي المشيمي الحديث نسبة إلى منطقة النقرة اللاوعائية (FAZ)، وتحديده الدقيق.

- 1التوعي المشيمي الحديث التقليدي :classic CNV هو غشاء محدد بوضوح، يمتلئ بالصباغ بنمط شريطي في أثناء المرحلة الباكرة جداً لعبور الصباغ (الشكل 9 ب)، ويتألق على نحو ساطع في أثناء ذروة عبور الصباغ (الشكل 9ج)، ويستمر فرط تألقه في الطور المتأخر (الشكل 9د). يصنف التوعي المشيموي الحديث التقليدي بحسب علاقته بمركز منطقة النقرة اللاوعائية (FAZ) كما يلي: خارج النقرة extrafoveal، مجاور للنقرة juxtafoveal (الشكل 9)، تحت النقرة subfoveal (الشكل 10 أ، ب، ج، د).

الشكل (9): التوعي المشيمي الحديث التقليدي المجاور للنقرة: (أ) ارتفاع صغير أصفر أعلى النقرة، (ب) يظهر الطور الشرياني لتصوير الفلورسئين فرط تألق شبكي الشكل، (ج) يظهر الطور الوريدي للتصوير ازدياد فرط التألق، (د) يظهر الطور المتأخر استمرار فرط التألق.

-2 التوعي المشيمي الحديث الخفي:occult CNV هو غشاء غير محدد بوضوح، له مظاهر أقل وضوحاً في المراحل الباكرة للتصوير، وتسريب متأخر منتشر عديد البؤر في المراحل المتأخرة (الشكل 10 هـ، و ).

الشكل (10): تصوير الفلورسئين في التوعي المشيمي الحديث: (أ، ب) توعٍّ تقليدي تحت النقرة، (ج، د) توعٍّ تقليدي كبير تحت النقرة، (هـ، و) توعي خفي.

-3 انفصال الظهارة الصباغية الشبكية الليفي الوعائي fibrovascular PED: هو اشتراك التوعي المشيمي الحديث وانفصال الظهارة الصباغية الشبكية. ويتألق التوعي المشيمي الحديث على نحو أكثر سطوعاً (بقعة حارة) من الانفصال. وفي بعض الحالات قد يُحجب التوعي المشيمي الحديث بالدم أو بسائل عكر.

تصوير الإندوسيانين:

يتفوق التصوير بالإندوسيانين ICG على التصوير بالفلورسئين في بعض الظروف، ومنها التوعي المشيمي الحديث الخفي.

الســير:

يسير التوعي المشيمي الحديث غير المعالج غالباً بلا هوادة، وإنذاره سيئ جداً. وقد تحدث المضاعفات التالية:

-1 انفصال الظهارة الصباغية الشبكية النزفي: الناجم عن تمزق الأوعية الدموية ضمن التوعي المشيمي الحديث.

-2 النزف الزجاجي: يحدث نادراً عندما يعبر الدم تحت انفصال الشبكية الحسية النزفي إلى جوف الزجاجي.

-3 التندب تحت الشبكية قرصي الشكل: يلي النوبة النزفية إذ يتعضى النزف تدريجياً، وتنمو الأوعية الحديثة من المشيمية، مما يؤدي في النهاية إلى ندبة قرصية الشكل، ليفية في النقرة، تسبب فقد الرؤية المركزية فقداً دائماً.

-4 النتح المفرط داخل الشبكية وتحت الشبكية: قد يحدث في بعض الأعين المصابة بندب قرصية الشكل نتيجة الرشح المزمن من التوعي المشيمي الحديث. وحين يكون شديداً قد ينتشر السائل تحت الشبكية أبعد من اللطخة فيؤثر في الرؤية المحيطية.

المعالجة:

أ - المعالجة بالليزر البارد (المقواة بالضوء) :photodynamic therapy (PDT)

-1 المبدأ: الفيرتيبورفين verteporfin مادة تتفعل بالضوء، تلتقطها الخلايا المنقسمة (في هذه الحالة الأوعية الحديثة). تحقن في الوريد، ثم تفعّل موضعياً بالإضاءة باستخدام ديود ليزر. أهم ميزات هذا العلاج أنه يسمح بتخريب نسج انتقائي، وطاقة التشعيع الذي يستخدم أقل من الأرغون ليزر مما يسمح بمعالجة الأغشية تحت النقرة من دون أذية النسج السليمة فوقها (الشكل 11).

الشكل (11): المعالجة بالليزر البارد: (أ) آفة صغيرة رمادية في النقرة محاطة بالنزف، (ب) يظهر الطور الوريدي لتصوير الفلورسئين فرط تألق ناجم عن توعٍ مشيمي حديث تقليدي محاط بحلقة ناقصة التألق، (ج) قياس القطر الأعظمي للآفة، (د) تصوير الفلورسئين بعد مرور 3 أشهر على العلاج الناجح يظهر نقص تألق الآفة.

-2 الاستطبابات:

الشكل (12): التنمي الشبيه بالورم الوعائي داخل الشبكية: (أ) براريق في اللطخة مع نزف داخل الشبكية، (ب) يظهر الطور الوريدي الباكر لتصوير الفلورسئين فرط تألق خفيف من بقعة صغيرة من توعٍ حديث داخل الشبكية، (ج) يظهر تصوير الإندوسيانين المتأخر فرط تألق اللطخة السابقة (بقعة حارة).ء

> التوعي المشيمي الحديث تحت النقرة أو المجاور للنقرة إذا توافرت فيه بعض الشروط الخاصة.

> التوعي المشيمي الحديث المجاور للحليمة مع امتداد تحت النقرة.

> التوعي المشيمي الحديث من أسباب أخرى غير متعلقة بالعمر.

ب - المعالجة بمضادات التوعي الحديث:

- 1حقن الستيروئيدات داخل الزجاجي: قد يستخدم وحده أو مع الليزر البارد PDT.

- 2حقن مضادات العامل المنمي للبطانة الوعائية anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) داخل الزجاجي: مثل بيفاسيزوماب (Avastin) ورانيبيزوماب Lucentis)) وبغابتانيب (Macugen).

ج- الجراحـة:

-1 الجراحة تحت اللطخة submacular surgery: تشمل قطع الزجاجي وقص الشبكية وإزالة الدم تحت اللطخة أو غشاء التوعي المشيموي الحديث أو كليهما جراحياً، ولهذه الجراحة أخطار متعددة، منها نسبة النكس العالية، وحدوث عتمة مركزية كبيرة.

-2 نقل اللطخة :macular translocation يهدف إلى نقل النقرة بعيداً عن التوعي المشيمي الحديث.

-3 الإزاحة الهوائية للنزف تحت اللطخة: وتشمل حقن الغاز بالزجاجي، ثم الطلب من المريض التزام وضعية الوجه للأسفل فترة محددة من الزمن. ويمكن إشراك ذلك أيضاً باستخدام عامل حال للفيبرين يسمى مفعل البلاسمينوجين النسجي tissue plasminogen activator (tPA).

- 6تنمي الشبكية الشبيه بالورم الوعائي :retinal angiomatous proliferation (RAP)

التنمي الشبيه بالورم الوعائي داخل الشبكية هو سبب غير شائع لتنكس اللطخة النتحي المرتبط بالعمر، وينشأ التنمي الوعائي هنا من الأوعية الشبكية وليس المشيمية، ويكون المرض غالباً ثنائي الجانب ومتناظراً.

> التظاهر: غالباً مماثل لتنكس اللطخة المرتبط بالعمر.

> العلامات:

-1 توعٍ حديث داخل الشبكية يشابه التشوهات الوعائية الشعرية داخل الشبكية المشاهدة في اعتلال الشبكية السكريIRMA ، ينشأ من الضفيرة الشعرية العميقة حول اللطخة، وغالباً ما ترافقه نزوف ووذمة داخل الشبكية (الشكل12أ).

- 2توعٍ حديث تحت الشبكية خلف طبقة المسقبلات الضوئية في الحيز تحت الشبكية، ترافقه وذمة مترقية، ونزوف داخل الشبكية وأمامها، وانفصال مصلي في الظهارة الصباغية الشبكية.

-3 تصوير الفلورسئين: مماثل للتوعي المشيمي الحديث الخفي (الشكل 12ب).

-4 تصوير الإندوسيانين ICG: يبدي بقعة حارة في الصور المتوسطة والمتأخرة (الشكل 12ج).

-5 المعالجة: قد يفيد حقن الستيروئيدات في الزجاجي بالمشاركة مع الليزر البارد PDT.

ثانياً - اعتلال الأوعية المشيموية السليلي الشـكل :polypoidal choroidal vasculopathy (PCV)

هو مرض وعائي مشيمي مجهول السبب غير شائع، تتألف طبقة الأوعية المشيمية الداخلية فيه من شبكة من التوسعات وأمهات الدم تنتأ بشكل سليلي. يتظاهر الداء في العمر المتأخر بتدني القدرة البصرية.

الشكل (13): الاعتلال الوعائي المشيموي السليلي الشكل: (أ) انفصال نزفي للظهارة الصباغية الشبكية ونتح في اللطخة، (ب) يظهر تصوير الإندوسيانين أثراً حاجباً للنزف، وفرط تألق ناجم عن توسعات سليلية الشكل إلى الإنسي من النقرة.

-1 العلامات: تكون الإصابة غالباً ثنائية الجانب، ولكن شدتها غير متناظرة، تحدث الآفة عادة في اللطخة، وفي 20% من الحالات حول الحليمة، وفي 15% خارج اللطخة. يرافقها نقص حدوث البراريق. وتلاحظ أمهات دم أو سلائل لاعرضية تبدو بشكل عقيدات برتقالية محمرة تحت الظهارة الصباغية الشبكية. وللمرض العرضي نموذجان:

> نتحي: يسبب تدني القدرة البصرية المترقي بسبب انفصال الظهارة الصباغية الشبكية المصلي والمتعدد، وانفصال الشبكية المصلي، والتوضعات الليبيدية في اللطخة.

> نزفي: يسبب تدني القدرة البصرية المفاجئ بسبب انفصال الظهارة الصباغية الشبكية النزفي، والنزف تحت الشبكية في منطقة اللطخة (الشكل 13أ).

-2 تصوير الإندوسيانين :ICG ضروري لوضع التشخيص الأكيد، إذ يبدي شبكة وعائية متشعبة من الدوران المشيمي وتوسعات سليلية وأمهات دم في نهاية الأوعية المتشعبة تحت الظهارة الصباغية الشبكية، تمتلئ ببطء ثم تنتح بشدة (الشكل 13ب).

-3 الإنذار: جيد في 50% من الحالات؛ إذ يحدث التراجع التلقائي وامتصاص النتحات والنزوف، في باقي الحالات يستمر المرض فترة طويلة مع تكرر النزف والنتح؛ مما يؤدي إلى أذية في اللطخة وضياع الرؤية.

-4 التشخيص التفريقي: يجب التفريق بين اعتلال الأوعية المشيمية السليلي الشكل بشكله النتحي واعتلال الشبكية المصلي المركزي المزمن بشكله النـزفي وتنكس اللطخة المرتبط بالعمر.

-5 المعالجة: الليزر البارد PDT هو الخيار المفضل في الحالات التي لا تزول تلقائياً.

ثالثاً- ثقب اللطخة المرتبط بالعمر المجهول السبب :age-related macular hole (idiopathic)

تصيب ثقوب اللطخة المتعلقة بالعمر المجهولة السبب نحو 3 من كل 1000 شخص، تصادف نموذجياً في الإناث في العقد السادس أو السابع من العمر، وتتظاهر بتدني القدرة البصرية المركزية الشديد، أو تدني القدرة البصرية اللاعرضي الذي يلاحظ حين إغلاق العين السليمة. وتكون خطورة إصابة العين الأخرى خلال 5 سنوات نحو 10%.

أ- المراحل:

تنجم ثقوب اللطخة عن الشد الزجاجي الشبكي المماسي المترقي للنقرة؛ مما يؤدي إلى:

- 1المرحلة (1أ) ثقب اللطخة وشيك الحدوث :impending نادراً ما يرى سريرياً، ويتصف بوجود بقعة صفراء في النقيرة وضياع منعكس النقيرة.

-2 المرحلة (1ب) ثقب اللطخة الخفي :occult يتميز بحلقة صفراء مع جسر يشكله قشر الزجاجي، وقد يرافق الموجودات تشوه المرئيات أو نقص القدرة البصرية نقصاً خفيفاً وحديثاً. تشفى 50% من حالات هذه المرحلة بعد انفصال الزجاجي عن النقيرة انفصالاً تلقائياً.

- 3المرحلة (2) ثقب اللطخة كامل الثخن الباكر :early full-thickness macular hole يتصف بنقص شبكي شبه مركزي بيضوي أو هلالي أو نعلي الشكل مع كثافة أمام النقرة مغطية (غطاء كاذب (pseudo-operculum أو من دون هذه الكثافة. يستغرق زمن الترقي من المرحلة (1) إلى المرحلة (2) أسبوعاً واحداً أو عدة أشهر.

- 4المرحلة (3) ثقب اللطخة الثابت :established يتصف بنقص شبكي كامل الثخن، مدور وغطاء كاذب مغطٍّ أو من دون هذا الغطاء.

-5 المرحلة (4): تتصف باتساع النقص المدور الذي يحاط هنا بإطار من السائل تحت الشبكي، ويبدي ترسبات صفراء صغيرة عند قاعدة فوهة البركان (شكل 14 أ). الزجاجي الخلفي مفصول كاملاً، وغالباً ما تكون حلقة وايس موجودة. وتنقص القدرة البصرية على نحو رئيس بسبب غياب المستقبلات الضوئية في منطقة النقص الشبكي المركزي مع عتمة مركزية مطلقة ناجمة عن ذلك. تميل القدرة البصرية إلى التدهور تدريجياً، وتستقر عند 6/60 أو أسوأ من ذلك حين يصل قطر الثقب حده الأعظمي.

ب- الاختبارات التشخيصية:

- 1اختبار واتزك ألين Watzke-Allen.

-2 اختبار حزمة التهديف بالليزر laser aiming beam.

-3 تصوير الفلورسئين (الشكل 14 ب): يظهر منطقة موافقة من فرط التألق، إلا أنه لا يعتمد عليه عادةً في التشخيص.

الشكل (14): (أ) المرحلة (4) لثقب اللطخة؛ (ب) يظهر تصوير الفلورسئين فرط تألق موافق.

- 4التصوير البصري المقطعي التوافقي :OCT يفيد في تشخيص مراحل الثقب وتحديدها.

ج- المعالجة الجراحية:

الشكل (15): ثقب لطخة صغير جداً: (أ) آفة صغيرة حمراء في النقرة، (ب) يظهر OCT منطقة نقص في الشبكية الحسية.

-1 الاستطباب: ثقب اللطخة كامل الثخن من المرحلة (2) فما فوق، مع قدرة بصرية أسوأ من 6/9 ومدة لا تتجاوز السنة على حدوث الثقب. تتحسن الرؤية بعد الجراحة الناجحة في 80% من الحالات مع قدرة بصرية نهائية 6/12 أو أفضل.

-2 المضاعفات: هي مضاعفات قطع الزجاجي على نحو عام كانفصال الشبكية أو الساد، وقد يحدث عيب في الساحة البصرية.

د- التشخيص التفريقي:

- 1الأسباب الأخرى لثقوب اللطخة الحقيقية: الحسر الشديد، والرض الكليل على العين.

-2 ثقوب اللطخة الكاذبة: النقرة النقطية البيضاء :white dot fovea غير شائعة ولا عرضية. تكون النقط البيض موزعة توزعاً منتشراً أو بشكل حلقة على طول حافة النقيرة.

- 3ثقب اللطخة الصغير :macular microhole

غير شائع، ولا يمكن ملاحظته بسهولة من دون فحص وقصة سريرية مفصلة، هو عادة وحيد الجانب، وإنذاره حسن (الشكل 15).

رابعاً - اعتلال الشبكية المصلي المركزي :central serous retinopathy (CSR)

اعتلال الشبكية المصلي المركزي في الحالات النموذجية مرض فرادي محدد لذاته، يصيب الذكور الشباب أو متوسطي العمر ممن لديهم شخصية من النمط A (انفعالية عصبية). ويتصف بانفصال الشبكية الحسية في منطقة اللطخة انفصالاً موضعياً وحيد الجانب عادة مع انفصال ظهارة صباغية شبكية أو من دون ذلك. وليس مؤكداً أن الإمراضية الأولية هي فرط نفوذية الظهارة الصباغية الشبكية أم هي البنية الوعائية المشيمية. وتشمل العوامل التي ذكر أنها تحدث اعتلال الشبكية المصلي المركزي أو تفاقمه: الكرب العاطفي وفرط ضغط الدم والذئبة الحمامية الجهازية واستخدام الستيروئيدات الجهازية.

اعتلال الشبكية المصلي المركزي النموذجي:

التشخيص:

٭ التظاهر: تشوش رؤية وحيد الجانب ترافقه عتمة إيجابية نسبية ورؤية مستصغرة micropsia، أو تشوه مرئيات ونقص تشبع الألوان أو كلها معاً. وقد تكون الحالة لاعرضية حين توضعها خارج النقرة.

٭ القدرة البصرية: تنقص إلى 6/9 أو 6/12، وغالباً ما تكون قابلة للتصحيح إلى 6/6 مع عدسة موجبة خفيفة.

٭ العلامات:

> انفصال الشبكية الحسية في القطب الخلفي انفصالاً مدوراً أو بيضوي الشكل (الشكل 16 أ).

> قد يكون السائل تحت الشبكية رائقاً أو عكراً، وقد توجد ترسبات صغيرة على السطح الخلفي للانفصال الحسي.

> قد تشاهد أحياناً بؤر شاذة في الظهارة الصباغية الشبكية يرشح عبرها السائل من الشعريات المشيمية إلى الحيز تحت الشبكية.

> قد يوجد أيضاً في بعض الحالات انفصال ظهارة صباغية شبكية صغير ضمن الانفصال المصلي.

٭ التصوير البصري المقطعي التوافقي :OCT

يبدي ارتفاعاً لكامل ثخن الشبكية الحسية عن طبقة الظهارة الصباغية الشبكية العالية العكوسية وانفصاله عنها بفاصل فارغ بصرياً (الشكل 16 ب). ويشاهد أحياناً نقص في الظهارة الصباغية الشبكية (الشكل 16 ج).

الشكل (16): (أ) اعتلال الشبكية المصلي المركزي، (ب) يظهر تصوير OCT انفصال الشبكية الحسية عن الظهارة الصباغية الشبكي،؛ (ج) بعد شهرين يلاحظ زوال السائل تحت الشبكية مع بقاء تخرب الظهارة الصباغية الشبكية والشبكية فوقها إلى الوحشي من النقرة (السهم الأحمر).ء

٭ تصوير الفلورسئين:

يبدي واحداً مما يلي:

-1 مظهر عمود الدخان وهو الأكثر شيوعاً (الشكل 17أ، ب).

-2 مظهر بقعة الحبر: وهو أقل شيوعاً (الشكل 17 د، ج).

الشكل 17) تصوير الفلورسئين في اعتلال الشبكية المصلي المركزي. (أ و ب) مظهر عمود الدخان؛ (ج و د) مظهر بقعة الحبر.

السـير:

الشكل (18) وذمة اللطخة الكيسية: (أ) يظهر الفحص النسيجي وجود أجواف كيسية في الطبقة الضفيرية الظاهرة والنووية الباطنة، (ب) المظهر السريري، (ج) يظهر تصوير OCT ازدياد ثخانة الشبكية وأجوافاً كيسية تتوضع على نحو رئيس في الطبقة النووية الباطنة مع انفصال صغير في طبقة المستقبلات الضوئية عن الظهارة الصباغية الشبكية في مركز النقرة (السهم الأحمر)، (د) يظهر تصوير OCT ثقباً صفاحياً.

> السير القصير: هو الأكثر شيوعاً؛ إذ يرتشف السائل تحت الشبكية تلقائياً في غضون شهر حتى ستة أشهر مع عودة القدرة البصرية إلى قيمتها الطبيعية أو القريبة من الطبيعية. وقد يحدث نكس في نحو ثلث المرضى إلى نصفهم.

> السير المديد: يدوم أكثر من 6 أشهر، لكنه يشفى تلقائياً خلال 12 شهراً.

> السير المزمن: تدوم الحالة في قلة من المرضى أكثر من 12 شهراً، وتتصف بتبدلات مترقية في الظهارة الصباغية الشبكية مع ضعف دائم في القدرة البصرية، وحدوث توعٍ مشيمي في بعض الحالات.

التدبير:

معظم الحالات لا تتطلب المعالجة.

> العلاج بالأرغون ليزر: في مكان التسريب في الظهارة الصباغية الشبكية يساعد على تسريع الارتشاف ويخفف من نسبة النكس، لكنه لا يؤثر في القدرة البصرية النهائية. ومن المفضل الانتظار 4 أشهر قبل البدء بمعالجة الهجمة الأولى، وشهراً إلى شهرين لمعالجة النكس.

> العلاج بالليزر البارد:PDT قد يكون مفيداً في الحالات الحادة التي يرافقها تسريب تحت النقرة، وفي الحالات المزمنة.

خامساً- وذمة اللطخة كيسية الشكل :cystoid macular oedema (CMO)

تنجم وذمة اللطخة كيسية الشكل عن تراكم السائل في الطبقة الضفيرية الخارجية والطبقة النووية الداخلية للشبكية المتوضعة حول النقيرة وتشكل أجواف كيسية الشكل ممتلئة بالسائل (الشكل 18أ). تكون الوذمة الكيسية في الحالات قصيرة الأمد سليمة، في حين تؤدي الحالات المديدة إلى اتحاد الكيسات الصغيرة الممتلئة بالسائل مشكلة فراغات كبيرة كيسية الشكل، وتشكل ثقب صفاحي تالٍ في النقرة lamellar hole مع أذية غير عكوسة في الرؤية المركزية. تعد الوذمة الكيسية حالة شائعة وغير نوعية قد تحدث في أي نمط من وذمة اللطخة.

التشخيص:

-1 التظاهر: متباين بحسب السبب. قد تكون القدرة البصرية ضعيفة بسبب المرض الموجود سابقاً مثل انسداد فرع وريدي شبكي. وفي الحالات الأخرى التي لا يوجد فبها مرض سابق يشكو المريض من ضعف الرؤية المركزية ترافقه عتمة مركزية ايجابية.

-2 العلامات:

> يظهر تنظير قعر العين باستخدام المصباح الشقي نقصاً في انخفاض النقرة، وثخناً في الشبكية، ومناطق عديدة كيسية الشكل في الشبكية الحسية (الشكل 18 ب).

> قد تكون التبدلات كيسية الشكل في الحالات الباكرة صعبة التمييز، وتكون العلامة الرئيسية بقعة صفراء في النقيرة.

التصوير البصري المقطعي التوافقي :OCT

يبدي مجموعة من الفراغات ناقصة العكوسية ضمن الشبكية، مع ثخن بقعة معممة وفقد انخفاض النقيرة (الشكل 18 ج). ولهذا التصوير أهمية كبيرة في إجراء قياسات محددة للطخة تساعد على تقييم الحالة والاستجابة للمعالجة، وإظهار تشكل ثقب اللطخة الصفاحي (الشكل 18 د). كما يمكّن هذا التصوير من تحديد وجود الشد الزجاجي الشبكي.

تصوير الفلورسئين:

-1 يبدي الطور الشرياني فرط تألق خفيفاً جانب النقرة ناجماً عن الرشح الباكر (الشكل 19 ب).

-2 الطور المتأخر يبدي فرط تألق من نمط بتلات الزهرة (الشكل 19ج، د).

الشكل (19): وذمة اللطخة الكيسية: (أ) المظهر السريري، (ب) يظهر الطور الشرياني الوريدي لتصوير الفلورسئين بقعة مفرطة التألق، (ج و د) يظهر الطور المتأخر للفلورسئين فرط تألق من نمط بتلات الزهرة.

الأسباب والمعالجة [ر: أمراض الشبكية الوعائية: وذمة اللطخة الصفراء الكيسية].

سادساً- الأغشية فوق الشبكية في منطقة اللطخة :macular epiretinal membrane

تتشكل الأغشية فوق الشبكية في منطقة اللطخة التي تحدث عند السطح الزجاجي الشبكي من تكاثر الخلايا الدبقية الشبكية التي وجدت منفذاً إلى سطح الشبكية عبر شقوق في الغشاء المحدد الباطن. قد تنشأ هذه الشقوق حين ينفصل الزجاجي الخلفي عن اللطخة.

الأسباب:

أ- مجهولة السبب: تصيب المسنين الأصحاء، وتكون ثنائية الجانب في 10% من الحالات.

ب- ثانوية: قد ترافقها:

> جراحات الشبكية: مثل جراحة الانفصال الشبكي والتخثير الضوئي والمعالجة بالتبريد، جميعها قد تحدث كثافة الغشاء أو تزيدها. إذا لم تعالج هذه الأغشية سببت نقص الرؤية نقصاً متبايناً، لكنه دائم. ومع ذلك قد ينفصل الغشاء في حالات قليلة جداً عن الشبكية تلقائياً.

> أسباب أخرى: تشمل الأمراض الوعائية الشبكية والالتهاب داخل العين والرض العيني.

ويعتمد المظهر السريري للغشاء اللطخي على كثافته والتشوه الوعائي الشبكي المرافق، وله شكلان:

-(1 اعتلال اللطخة السيلوفاني :cellophane maculopathy يتألف الغشاء من طبقة رقيقة شفافة من الخلايا فوق الشبكية، وهو شائع، يتلو عادة انفصال الزجاجي الخلفي (الشكل 20).

التظاهر: قد يكون بتشوه مرئيات خفيف، وكثيراً ما تكون الحالة غير عرضية وتكشف اتفاقاً.

المعالجة غير ضرورية.

-(2 تجعد اللطخةmacular pucker : ينجم عن تثخن الغشاء وانكماشه، وهو أقل شيوعاً، وأكثر خطورة من الغشاء السيلوفاني.

التظاهر: تشوه مرئيات، وتشوش الرؤية المركزية. القدرة البصرية: 6/12 أو أسوأ بحسب شدة الغشاء.

العلامات: تشوه في الأوعية الدموية الشبكية، وتجعد الشبكية (الشكل 21 أ).

تصوير الفلورسئين: يوضح تشوه مسار الأوعية (الشكل21 ب).

التصوير البصري المقطعي التوافقي :OCT يبدي منطقة عالية العكوسية (حمراء) على سطح الشبكية، يرافقها ثخن الشبكية (الشكل 21 ج).

المعالجة: جراحية، ويحدث تحسن الرؤية في نحو 50% من الحالات.


الشكل (21): تجعد اللطخة: (أ) المظهر السريري، (ب) يظهر الطور الشرياني للتصوير بالفلورسئين تعرج الأوعية، (ج) يظهر تصوير OCT الغشاء عالي العكوسية على سطح الشبكية مع ثخن الشبكية في منطقة النقرة.	الشكل (20): اعتلال اللطخة السيلوفاني: (أ) غشاء شفاف مرئي باستخدام الضوء الخالي من الأحمر، (ب)غشاء أكثر وضوحاً، (ج) تشوه خفيف في الأوعية الدموية.

سابعاً- حسر البصر التنكسي :degenerative myopia

يعرف حسر البصر العالي بوجود سوء انكسار <-6 كسيرات وطول عين أمامي خلفي < 26 مم. ويصيب حوالي 0.5% من الناس و30% من الحسيرين. يتميز الحسر المرضي أو التنكسي بتطاول القطر الأمامي الخلفي للعين، تطاولاً شديداً ومترقياً ترافقه تغيرات في الصلبة والشبكية والمشيمية وحليمة العصب البصري. واعتلال اللطخة هو أكثر الأسباب شيوعاً لتدني القدرة البصرية الشديد.

التشخيص:

> منظر مرقط لقعر العين ناجم عن ترقق الظهارة الصباغية الشبكية ترققاً معمماً، مع وضوح أوعية المشيمية (الشكل 22 أ).

> ضمورات شبكية مشيمية موضعة (الشكل 22 ب).

> شقوق لاكر lacquer: تتألف من تمزقات في الظهارة الصباغية الشبكية وغشاء بروك والأوعية الشعرية المشيمية، وتتميز بخطوط صفر رفيعة غير منتظمة، غالباً ما تتفرع وتتصالب في القطب الخلفي (الشكل 22 ج).

> التوعي المشيمي الحديث (الشكل 22 د).

> بقع نزف تحت الشبكية بشكل النقود، وتكون عادة عابرة (الشكل 22 هـ).

> بقع فوكس Fuchs: آفة مصطبغة حلقية مرتفعة تحدث عقب ارتشاف نزف اللطخة (الشكل 22 و).

> ثقب اللطخة الذي قد يؤدي إلى انفصال شبكية.

الشكل (22): الحسر العالي: (أ) منظر مرقط لقعر العين مع وضوح الأوعية المشيمية، (ب) ضمورات شبكية مشيمية موضعة، (ج) شقوق لاكر، (د) نزف تحت الشبكية مرافق للتوعي المشيمي الحديث، (هـ) نزف تحت الشبكية بشكل النقود، (و) بقعة فوكس.

المضاعفات:

> العنبة staphyloma: تنجم عن تمدد المقلة وترقق الصلبة (الشكل 23 أ، ب، ج)، قد تكون حول الحليمة أو تشمل القطب الخلفي، وقد يرافقها بثقب شبكية.

> انفصال شبكية شقي المنشأ (الشكل 23 د).

> انشقاق الشبكية النقري foveal retinoschisis وانفصال الشبكية من دون ثقب اللطخة: قد يحدث في الأعين العالية الحسر المصابة بالعنبة نتيجة لشد الزجاجي.

> انفصال الظهارة الصباغية الشبكية والشبكية الحسية حول الحليمة.

الشكل (23): حسر عالي الدرجة: (أ) عين كبيرة؛ (ب) يظهر التصوير بالأمواج فوق الصوتية تطاول القطر الأمامي الخلفي للعين وعنبة خلفية؛ (ج) يظهر التصوير المقطعي المحوسب عنبة خلفية يسرى؛ (د) انفصال شبكية مسطح في القطب الخلفي ناجم عن ثقب اللطخة.

ثامناً- الأثلام الوعائية الشكل :angioid streaks

تمثل تفزرات شبيهة بالشقوق في الطبقة المرنة من غشاء بروك بسبب هشاشة الصفيحة القاعدية غير الطبيعية الناجمة عن التنكس إضافة إلى ترسب الكلسيوم. ويؤدي ذلك إلى تبدلات ثانوية في الظهارة الصباغية الشبكية والشعريات المشيمية (الشكل 24 أ).

العلامات: علامة قشر البرتقال (الشكل 24 ب).

> آفات خطية بنية حمر مع حواف مشرشرة بشكل غير منتظم تتوضع تحت أوعية الشبكية الطبيعية، تصبح أكثر وضوحاً بسبب ضمور الظهارة الصباغية الشبكية الثانوي أو فرط تنسجها. وتتلاقى الأثلام حول القرص البصري على شكل حلقي ثم تتشعع باتجاه الخارج من المنطقة جانب الحليمة (الشكل 24 ج).

> التصوير بالفلورسئين: يبدي فرط تألق، وهو مفيد في تحري التوعي المشيمي الحديث (الشكل 24 د).

> براريق القرص البصري شائعة (الشكل 24 هـ).

الشكل (24): الأثلام الوعائية الشكل: (أ) يظهر الفحص النسيجي شقاً في غشاء بروك المتسمك، (ب) علامة قشر البرتقال مع أثلام وعائية الشكل رقيقة، (ج) حالة متقدمة من الأثلام الوعائية الشكل، (د) يظهر الطور الشرياني الوريدي لتصوير الفلورسئين نقص تألق الأثلام الوعائية الشكل وثلاث بقع من التوعي المشيمي الحديث (الأسهم)، (هـ) الأثلام الوعائية الشكل وبراريق القرص البصري، (و) نزف تحت الشبكية ناجم عن تمزق مشيمي رضي.

الإنذار: محتفظ به بسبب حدوث ضعف الرؤية في 70% من المرضى ناجم عن اعتلال اللطخة النتحي، أو النزف المشيمي الناجم عن تمزق المشيمية التالي لرض عيني ولو كان خفيفاً.

تاسعاً- ثنيات المشيمية :choroidal folds

هي أثلام أو خطوط متوازية تصيب المشيمية الداخلية وغشاء بروك والظهارة الصباغية الشبكية وأحياناً الشبكية الحسية. وتشمل الآليات المحتملة لحدوثها الاحتقان المشيمي وتثني الصلبة وانكماش غشاء بروك.

الأسباب:

> قد تحدث الثنيات المجهولة السبب idiopathic في كلتا العينين في المرضى المصابين ببعد البصر الأصحاء مع قدرة بصرية طبيعية أو قرب طبيعية.

> الأمراض الحجاجية مثل الأورام خلف المقلة والداء الدرقي العيني.

> الأورام المشيمية مثل الميلانوما التي قد تزيح المشيمية المحيطة آلياً (ميكانيكياً)، وتسبب الثنيات.

> انخفاض ضغط المقلة بعد الجراحة الراشحة، حين يكون شديداً أو مديداً.

> أسباب متفرقة تشمل وذمة الحليمة المزمنة، والتهاب الصلبة الخلفي، وتطويق الصلبة لمعالجة انفصال الشبكية.

التظاهر: يكون بتشوه المرئيات، ينجم في البداية عن تشوه المستقبلات الشبكية المغطية، ثم مع إزمان الآفة تحدث تغيرات دائمة في الظهارة الصباغية الشبكية والشبكية الحسية.

قد تكون القدرة البصرية طبيعية أو ضعيفة بحسب السبب والفترة الزمنية.

العلامات:

أثلام متوازية في القطب الخلفي، أفقية الاتجاه (الشكل 25 أ).

تبدو الأعراف (الأماكن المرتفعة) أكثر شحوباً بسبب ترقق الظهارة الصباغية الشبكية، وتكون المنخفضات أغمق بسبب انضغاط الظهارة الصباغية الشبكية.

تصوير الفلورسئين: يظهر تناوب خطوط مفرطة التألق وخطوط ناقصة التألق في مستوى الظهارة الصباغية الشبكية (الشكل 25 ب)، ويوافق فرط التألق الأعراف، ويوافق نقص التألق المنخفضات.

الشكل (25): ثنيات المشيمية: (أ) المظهر السريري، (ب) يظهر الطور الوريدي لتصوير الفلورسئين تناوب خطوط مفرطة التألق مع خطوط ناقصة التألق.

عاشراً- اعتلال اللطخة بانخفاض ضغط العين :hypotony maculopathy

الشكل (26): ثنيات شبكية مشيمية شعاعية ناجمة عن الانخفاض المزمن في ضغط العين.

يحدث بسبب انخفاض ضغط العين انخفاضاً شديداً (أقل من 6 مم ز) تالياً لعملية زرق منوسرة، كما قد يحدث بعد رض عيني أو التهاب عنبة أمامي مزمن.

العلامات:

> ضغط عين منخفض جداً.

> ثنيات مشيمية شبكية تتشعع نحو الخارج من القرص البصري (الشكل 26).

> وذمة القرص البصري.

> يؤدي التأخر في علاج انخفاض الضغط إلى أذية دائمة في اللطخة ونقص في القدرة البصرية.

العلاج: بحسب السبب.

حادي عشر - متلازمة الشد الزجاجي اللطخي :vitreomacular traction syndrome

الآلية الإمراضية: يلتصق القشر الزجاجي بالنقرة والقرص البصري، ولكنه لا يكون ملتصقاً بالشبكية وحشي النقرة، ويسبب الانفصال الزجاجي الخلفي غير الكامل شداً أمامياً مستمراً على النقرة مما يؤدي إلى تبدلات فيها.

التظاهر: تدني القدرة البصرية، وتشوه المرئيات، ولمعان ضوئي، وصغر حجم الأشكال.

العلامات:

> انفصال زجاجي خلفي جزئي.

> تجعد شبكية في منطقة اللطخة وغشاء فوق الشبكية، أو وذمة لطخة كيسية.

التصوير البصري المقطعي التوافقي :OCT يستخدم لتأكيد التشخيص (الشكل 27).

العلاج: جراحي بقطع الزجاجي الخلفي.

الشكل (27): تصوير OCT في متلازمة الشد الزجاجي اللطخي يظهر شد الزجاجي المحدث لانفصال الطبقات الضفيرية الداخلية والخارجية بعضها عن بعض (الأسهم الصفراء)، ويشير السهم الأحمر إلى قسم من الطبقة الضفيرية الخارجية.

ثاني عشر- التوعي المشيمي الحديث مجهول السبب :idiopathic choroidal neovascularization

حالة غير شائعة، تصيب المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 سنة. يوضع التشخيص بنفي الأسباب الأخرى للتوعي المشيمي الحديث، ويكون إنذار الرؤية فيه أفضل من تنكس اللطخة المرتبط بالعمر، وهناك حالات من الشفاء التلقائي.

ثالث عشر- اعتلال الشبكية الشمسي :solar retinopathy

الآلية الإمراضية: تحدث الأذية الشبكية بسبب التأثيرات الضوئية الكيميائية لأشعة الشمس، وذلك بالنظر إلى الشمس مباشرة أو لا مباشرة.

التظاهر: يبدأ بعد 1-4 ساعات من التعرض للشمس بضعف القدرة البصرية المركزية وحيد الجانب أو ثنائي الجانب، وعتمة مركزية صغيرة. وتختلف القدرة البصرية بحسب شدة الأذية.

العلامات: في البداية هناك بقع في النقيرة صغيرة وحيدة الجانب أو ثنائية الجانب صفر أو حمر، تتلاشى خلال بضعة أسابيع، ثم يستبدل بها ضياع محدد واضح في النقيرة أو ثقب صفاحي.

العلاج: ليس لهذه الآفة علاج.

الإنذار: جيد في معظم الحالات، وتتحسن القدرة البصرية حتى قرب الطبيعية في 6 أشهر، وقد يستمر وجود أعراض خفيفة.