الموسوعة العربية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الحول

حول

strabismus - strabisme

الحول

مي أباظة

الحول الإنسي strabismus- esotropia

الحول الوحشي exotropia

الحول الأفقي نموذج A و A &V pattern horizontal strabismusV

الانحراف العمودي vertical deviation

أشكال خاصة من الحول

الحول هو انحراف المحاور البصرية انحرافاً ظاهراً يمنع التقاءها في نقطة التثبيت، ويكون أفقياً (إنسياً أو وحشياً)، أو عمودياً (علوياً أو سفلياً).

أولاً- الحول الإنسي :strabismus- esotropia

الحول الإنسي من أكثر الانحرافات العينية شيوعاً، يؤلف أكثر من 50% من هذه الانحرافات في الأطفال. وهو تقارب المحورين البصريين تقارباً ظاهرياً.

تصنف الانحرافات الإنسية وفقاً لتفاوت القدرة على الدمج إلى:

> الاحولال الإنسي esophoria: وهو انحراف كامن تتحكم فيه آلية الدمج بصورة يغيب معها الحول بظروف الرؤية المشتركة بالعينين.

> الحول الإنسي المتقطع intermittent esotropia: وهو انحراف تتحكم فيه آلية الدمج على نحو متقطع. ويتظاهر تلقائياً عند الشدات.

> الحول الإنسي esotropia : وهو انحراف لا تمكن السيطرة عليه من قبل آلية الدمج "انحراف ثابت".

- 1الحول الإنسي الكاذب :pseudoesotropia

الشكل (1): حول إنسي كاذب.

الشكل (2): الحول الإنسي الولادي.

الشكل (3): الحول الإنسي الطفلي.

الشكل (4): حول إنسي تطابقي انكساري.

يتميز بالمظهر الكاذب للحول ولاسيما في أثناء النظر إلى الجانب، على الرغم من توجه المحاور البصرية (الشكل 1) توجهاً صحيحاً.

من أسباب الحول الإنسي الكاذب:

أ- جذر أنف عريض ومسطح.

ب- الثنيات فوق المآق.

ج- نقص المسافة بين الحدقتين.

- 2الحول الإنسي الطفلي "الولادي " :infantile (congenital) esotropia

يتصف بما يلي:

> هو الحول الذي يظهر خلال الأشهر الستة الأولى من العمر (الشكل 2 و 3).

> توجد غالباً قصة وراثية عائلية للحول الإنسي.

> يشاهد بنسبة عالية (30%) في الأطفال المصابين بالشلل الدماغي واستسقاء الرأس.

> زاوية حول كبيرة < 30 كسيرة موشورية + تثبيت متصالب بالعينين.

> غالباً ما تكون القدرة البصرية متساوية في العينين مع تناوب التثبيت بينهما.

> العيب الانكساري طبيعي لعمر الطفل نحو (+1.5 كسيرة).

> الرأرأة - إن وجدت - أفقية "كامنة أو ظاهرة".

التشخيص التفريقي:

أ)- شلل العصب السادس الولادي ثنائي الجانب.

ب)- الحول الإنسي الحسي.

ج)- متلازمة حصار الرأرأة nystagmus blockage syndrome.

د)- متلازمة دوين Duane نمط 1 & 3.

المعالجة الجراحية:

أ- يجب إجراء الجراحة فقط عقب تدبير الغمش amblyopia، ولا يسمح به بعد السنتين من العمر.

ب- الإجراء الأفضل هو تأخير العضلتين المستقيمتين الإنسيتين، وإن كان الحول كبيراً فقد يتطلب التداخل على العضلات المستقيمة الوحشية.

ج- غالباً ما يحدث لاحقاً بعد عمر السنتين فرط نشاط العضلات المنحرفة السفلية؛ لذا يجب تنبيه الأهل إلى احتمال الحاجة إلىجراحة أخرى "إضعاف المنحرفات".

-3 الحول الإنسي التطابقي :accommodative esotropia

يتميز بالخصائص التالية:

> كل الانحرافات الإنسية التطابقية مكتسبة.

> يظهر بعمر بين 6 أشهر و 7 سنوات (وسطياً بعمر 2.5 سنة).

> متقطع في البداية ثم يصبح ثابتاً.

> وراثي غالباً.

> يتحرض ظهوره غالباً بالمرض أو الرض.

> يرافقه الغمش غالباً.

> يحدث الشفع عند المريض في البدء، ثم يختفي حين تبدو في المريض عتمة كبت في العين المنحرفة للتخلص من الشفع.

للحول الإنسي التطابقي ثلاثة أنواع:

أ- الحول الإنسي التطابقي الانكساري AC/A) refractiveطبيعية) (الشكل 4):

تسهم في هذا النمط ثلاث آليات هي:

-(1 مد البصر غير المصحح.

-(2 التقارب التطابقي.

- (3عدم كفاية التباعد الدمجي insufficient fusional divergence amplitude.

المعالجة: تصحيح كامل مد البصر بعد تحديد مقداره بشل المطابقة مع معالجة الغمش إن وجد.

قد تكون الجراحة ضرورية حين الإخفاق في استعادة القدرة على الدمج بالنظارات.

ب- الحول الإنسي التطابقي اللاانكساري AC/A)nonrefractiveكبيرة):

> توجد هنا علاقة شاذة بين التقارب التطابقي accommodative convergence (AC) والمطابقة accommodation (A) تتمثل بارتفاع نسبة AC/A.

> يتطور الحول الإنسي عند هؤلاء المرضى نتيجة زيادة مقوية التقارب الذي تسببه المطابقة مع عدم وجود سعة تباعد دمجي كافية لديهم.

> زاوية الحول الإنسي أكبر للقرب.

العلاج والتدبير:

-(1 تصحيح الخطأ الانكساري بعد تحديد مقداره بشل المطابقة.

-|(2 توصف النظارات ثنائية المحرق :bifocal حين وجود نسبة AC/A عالية.

إن الاستجابة المثالية لعدسات ثنائية البؤرة bifocalهي باستعادة الرؤية المشتركة الطبيعية "الدمج والرؤية المجسمة" للبعد والقرب.

-(3 معالجة الغمش.

-(4 الجراحة في بعض الحالات.

ج- الحول الإنسي التطابقي جزئياً (المختلط) :partially accommodative

> تنقص زاوية الحول بالتصحيح المدي، لكنها لا تزول على نحو كامل حتى بعد علاج الغمش.

> يعالج الجزء التطابقي بالتصحيح المدي الكامل، ويعالج الجزء اللاتطابقي جراحياً بعد علاج الغمش.

-4 الحول الإنسي المكتسب اللاتطابقي :acquired nonaccommodative esotropia

أ- الحول الإنسي الأساسي :basic esotropia مقدار الحول متساوٍ للبعد والقرب، ولا وجود لخلل انكسار مهم. المعالجة: جراحية.

ب- الحول الإنسي الحاد acute esotropia: يشكو المرضى البدء المفاجئ للشفع والحول.

> يظهر بعمر 5-6 سنوات.

> قد ينجم عن زوال المعاوضة المفاجئ للاحولال الإنسي أو من دون سبب ظاهر.

> ترافقه حركات حرة ومتوافقة في العينين، وعدم وجود خلل انكسار.

> يجب نفي الأسباب العصبية (وجود شلل العصب السادس).

ج- الحول الإنسي الدوري :cyclic esotropia

> نادر الحدوث بنسبة 1/3000 - 1/5000 من حالات الحول.

> يظهر الحول على نحو دوري متقطع كل 24 ساعة، ويدوم في كل مرة 24 ساعة.

> يرافقه حين ظهور الحول غياب الدمج والتجسيم، ويرافقه حين غياب الحول عودة الدمج والتجسيم.

د- الحول الإنسي الحسي :sensory esotropia

> يرافق نقص الرؤية في عين واحدة، وتتضمن أسباب نقص الرؤية: الساد وقرحات القرنية، وضمور العصب البصري، والورم الشبكي الجذعي.

> يشيع فيه الغمش وتفاوت خلل الانكسار.

> العلاج: علاج السبب وعلاج الغمش. جراحة الحول في العين المصابة حين يكون ذلك مناسباً.

هـ- عدم كفاية التباعد :divergence insufficiency

قد يظهر في أي عمر، ويتميز:

> بوجود حول إنسي أكبر للبعد منه للقرب.

> بانخفاض سعة التباعد الدمجي.

> قد ترافقه إصابات عصبية مثل: الآفات داخل القحف الشاغلة لحيّز، والحوادث الوعائية الدماغية، ورضوض الرأس.

و- تشنج منعكس القرب near reflex spasm: هجمات متقطعة من الحول الإنسي (التقارب الثابت) المرافق لتشنج المطابقة وتقبص الحدقة، مع شفع وصداع وتشوش الرؤية.

يصادف في كل الأعمار، ويصيب الإناث على نحو رئيس.

ز- الحول الإنسي التالي للجراحة :consecutive esotropia

> يتلو معالجة الحول الوحشي الجراحية.

> المعالجة: قد يتحسن تلقائياً، ويمكن استخدام مواشير قاعدتها للخارج، أو اللجوء إلى الجراحة إذا لم يحدث التحسن خلال 6 أسابيع.

-5 الحول الإنسي غير المتوافق (غير المتصاحب) :incomitant esotropia

الشكل (5): شلل العصب السادس الأيسر.

ويدل على اختلاف زاوية الحول في اتجاهات التحديق المختلفة، سببه الرئيس شلل العصب السادس (الشكل 5):

> قد يكون الشلل ولادياً أو مكتسباً.

> يرافقه حول إنسي في الوضعية البدئية للنظر، مع تحدد التبعيد في العين المصابة.

> يرافق الشلل المكتسب دوران الرأس إلى جهة عمل العضلة المصابة بالشلل للمحافظة على الدمج.

> قد يكون الشلل معزولاً، أو يرافق آفات قحفية وعصبية ورضية أخرى.

المعالجة: قد تشفى الإصابة المكتسبة تلقائياً خلال أشهر.

> يمكن استخدام موشور فرينسل الذي يُدمَج بالنظارة للتخلص من الشفع بالوضعية البدئية للنظر.

> حقن البوتوكس في العضلة المضادة (المستقيمة الإنسية) للوقاية من تقفعها contracture.

> تستطب الجراحة حين عدم حدوث تحسن تلقائي بعد ستة أشهر من بدء الإصابة، وبعد نفي الآفات ضمن القحف .

التشخيص التفريقي للحول الإنسي غير المتوافق:

> الوهن العضلي الوخيم myasthenia gravis.

> الاعتلال العيني الدرقي restrictive thyroid myopathy.

> كسور الجدار الإنسي للحجاج medial orbital wall blowout fracture.

> الحسر عالي الدرجة.

ثانياً- الحول الوحشي :exotropia

الحول الوحشي شكل تباعدي من الحول (انحراف العين إلى الجهة الصدغية)، قد يكون كامناً. (يسيطر عليه الدمج ويمنع ظهوره) أو ظاهراً. الأسباب الحقيقة لهذا الحول غير واضحة، لكن يمكن اتهام عوامل تشريحية أو تعصيبية كفرط مقوية التباعد.

-1 الحول الوحشي الكاذب (الشكل 6):

الشكل (6): حول وحشي كاذب.

من أسبابه:

أ- زيادة المسافة بين الحدقتين.

ب- زاوية كابا الإيجابية كبيرة.

-2 الاحولال (الشطور) الوحشي :exophoria

> هو نمط من الانحراف الوحشي تتحكم فيه آلية الدمج وتمنع ظهوره.

> قد يكون لاعرضياً إن كانت سعة الدمج التقاربي ملائمة.

> قد يسبب العمل البصري المديد والقراءة إعياءً بصرياً.

> المعالجة غير ضرورية ما لم يترقى الشطور الوحشي إلى حول وحشي متقطع.

الشكل (7): حول وحشي متقطع.

الشكل (8): نمط عدم كفاية التقارب للحول الوحشي.

-3 الحول الوحشي المتقطع :intermittent exotropia هو أكثر أنماط الحول الوحشي شيوعاً، يتميز بظهوره المتقطع بين وقت وآخر (الشكل7).

المظاهر السريرية:

> تحدث الهجمة الأولى بعمر مبكر، قبل عمر 5 سنوات، وقد تكشف لاحقاً.

> غالباً ما يتظاهر الحول الوحشي خلال فترات عدم الانتباه البصري، كالشدة أو الإعياء أو المرض أو الإنارة الباهرة.

> يشاهد غالباً إغلاق عين واحدة إغلاقاً انعكاسياً حين التعرض للضوء الساطع.

> في المراحل الباكرة: يكون الحول للبعد أكبر من القرب، ثم يميل ليصبح الحول متساوياً للبعد وللقرب حتى لو بقيت سعة الدمج طبيعية.

> يترقى الحول الوحشي المتقطع غير المعالج نحو الحول الوحشي الثابت.

> الغمش هنا غير شائع.

التقييم السريري:

يجب أن تشمل القصة السريرية تحديد زمن بدء ظهور الحول، وظروف تظاهر الحول، ومدة تظاهره. يُصنف التحكم بالحول الوحشي المتقطع في ثلاثة أنماط: تحكم جيد، تحكم مقبول، تحكم ضعيف.

التصنيف: يصنف الحول الوحشي المتقطع اعتماداً على الفرق بين قياس زاوية الحول للبعد والقرب إلى:

أ- النمط الأساسي :basic type تكون زاوية الحول متساوية للبعد وللقرب.

ب- نمط فرط التباعد :divergence excess type or distance exotropia يكون الحول الوحشي فيه للبعد أكبر منه للقرب.

ج- نمط عدم كفاية التقارب (الشكل 8).

العلاج:

أ- توصف العدسات المصححة حين وجود خلل انكسارٍ ما.

ب- قد يفيد تصحيح الحسر في تحسين الحول الوحشي.

ج- لا تصحح الدرجات الخفيفة والمعتدلة من مد البصر منوالياً؛ لأن ذلك يزيد الحول الوحشي سوءاً، بيد أنه من الملاحظ تحسن السيطرة على الحول الوحشي بعد التصحيح البصري في المرضى المصابين بمد بصر أكثر من +4 كسيرات أو فرق أكثر من 1.5 كسيرة في درجة خلل الانكسار المدي بين العينين.

د- يجب معالجة الغمش بتغطية العين المسيطرة.

هـ- الجراحة: يلجأ إلى الجراحة حين ترقي الآفة نحو الحول الوحشي الثابت على الرغم من تطبيق طرائق العلاج غير الجراحي المذكورة سابقاً، أو حين ظهور الحول الوحشي المتقطع لأكثر من 50% من الوقت .

ويجرى تأخير العضلتين المستقيمتين الوحشيتين لعلاج حول فرط التباعد الحقيقي true distance exotropia، أو يجري تأخير المستقيمة الوحشية وتقصير المستقيمة الإنسية في عين واحدة لعلاج الحول الأساسي، أو يجري تقصير المستقيمتين الإنسيتين لعلاج حول عدم كفاية التقارب near exotropia.

-4 الحول الوحشي الدائم :constant exotropia

> أكثر ما يشاهد في المرضى الأكبر سناً، المصابين بالحول الوحشي الحسي، أو المرضى الذين تحول فيهم الحول الوحشي المتقطع إلى حول دائم.

> يعالج جراحياً بتأخير العضلة المستقيمة الوحشية للعينين، أو بتأخير المستقيمة الوحشية وتقصير المستقيمة الإنسية في عين واحدة.

> يشكو المرضى الملاحظ لديهم قبل الجراحة وجود اتساع الساحة البصرية تضيق الساحة بعد الجراحة وزوال الحول.

ويتضمن هذا الحول الأنماط التالية:

أ- الحول الوحشي الطفلي :infantile exotropia

> يظهر قبل الشهر السادس من العمر.

> يكون كبير الزاوية وثابتاً (غير متقطع).

> ترافقه تشوهات قحفية وجهية أو اضطرابات عصبية.

> يعالج جراحياً بعمر مبكر إلا أنه من النادر الوصول إلى رؤية مشتركة طبيعية في العينين.

الشكل (9): حول وحشي حسي أيمن بسبب الساد.

ب- الحول الوحشي الحسي :sensory exotropia ينجم الحول الوحشي الحسي عن كل ما يسبب نقصاً شديداً في الرؤية في عين واحدة، وتتضمن الأسباب: اختلاف خلل الانكسار بين العينين، والساد (الشكل 9)، وكثافات القرنية، وضمور العصب البصري، وآفات اللطخة والغمش.

ويوجه العلاج بداية نحو السبب، ثم يعالج الغمش إذا كان ذلك ممكناً، ويمكن اللجوء إلى الجراحة بعد ذلك لهدف تجميلي.

ج- الحول الوحشي التالي consecutive exotropia: يتلو علاج الحول الإنسي علاجاً جراحياً مفرطاً.

المعالجة: تكون بالتقييم الدقيق وثم إجراء الجراحة المناسبة.

-5 الانحراف الأفقي المتفارق :dissociated horizontal deviation (DHD)

قد يلتبس بالحول الوحشي المتقطع أو الدائم مع أنه ليس حولاً وحشياً حقيقياً. وقد ترافقه الرأرأة أو الانحراف العمودي المتفارق DVD (الشكل 10).

الشكل (10): الانحراف الأفقي المتفارق.

المعالجة: تأخير إحدى العضلتين المستقيمتين الوحشيتين أو كليهما، إضافة إلى أي جراحة ضرورية على العضلات العمودية.

- 6متلازمة دوين الوحشية:

قد تتظاهر متلازمة دوين Duane بحول وحشي يرافقه عادة دوران الوجه إلى جهة العين السليمة. ويلاحظ غالباً تحدد التقريب وتضيق الفرجة الجفنية وانسحاب كرة العين للخلف في أثناء التقريب.

- 7عدم كفاية التقارب :convergence insufficiency

> تتميز بإجهاد بصري، وتشوش الرؤية للقريب، ومشاكل في القراءة.

> تكون سعة التقارب الدمجي ضعيفة، مع ابتعاد النقطة القريبة.

> تصادف عند الأطفال الكبار أو البالغين.

> تشاهد على نحو شائع في المصابين بداء باركنسون .

المعالجة: بإجراء تمارين تصويب البصر. ويمكن استخدام مواشير قاعدتها للخارج لتحريض التقارب الدمجي في أثناء القراءة، وحين إخفاق هذه الإجراءات تستخدم مواشير قاعدتها للداخل عند القراءة. وفي حالات نادرة حين إخفاق العلاج المحافظ تجرى الجراحة لتقصير إحدى العضلتين المستقيمتين الإنسيتين أو العضلتين معاً.

-8 شلل التقارب :convergence paralysis

> يكون ثانوياً لآفات داخل القحف.

> يتميز بوجود مطابقة وتقريب adduction طبيعيين مع ظهور الشفع والحول الوحشي في أثناء التثبيت للقرب فقط.

المعالجة: استخدام نظارة تحوي مواشير قاعدتها إلى الداخل حين القراءة للتخلص من الشفع. وإذا كان هناك ضعف في المطابقة مرافق تضاف عدسات موجبة للرؤية القريبة.

> الجراحة هنا مضاد استطباب.

> يمكن إغلاق إحدى العينين للقريب في الحالات التي لا توفر فيها طرق العلاج السابقة الراحة للمريض.

ثالثاً- الحول الأفقي نموذج A و :A &V pattern horizontal strabismusV

الشكل (11): حول إنسي نموذج -V.

- قد تختلف زاوية الحول الأفقي في بعض المرضى بمقدارها بين وضعية النظر إلى الأعلى والنظر إلى الأسفل. وتطلق تسمية النموذج A حين تكون وضعية العينين الأفقية أكثر تقارباً أو أقل تباعداً حين النظر إلى الأعلى مقارنة بالوضعية حين النظر إلى الأسفل. أما تسمية النموذج V فتصف وضعية العينين الأفقية التي تكون أكثر تقارباً أو أقل تباعداً حين النظر إلى الأسفل مقارنة بالوضعية حين النظر إلى الأعلى (الشكل 11).

- يصادف النموذجان A وV في 15-25% من حالات الحول الأفقي.

ويمكن لكل مما يلي أن يكون سبباً للنموذج A و:V

> اضطراب وظيفة العضلات المنحرفة أو العضلات المستقيمة الأفقية أو العضلات المستقيمة العمودية.

> المصابون بالمتلازمات القحفية الوجهية.

العلاج: تعالج النماذج المهمة سريرياً جراحياً في أثناء تصحيح الحول الأفقي المرافق جراحياً.

رابعاً- الانحراف العمودي :vertical deviation

> قد يكون الحول العمودي متوافقاً أو غير متوافق وهو الأكثر شيوعاً.

> قد يرافق حولاً أفقياً أو قد يكون حولاً عمودياً صرفاً.

للانحراف العمودي عدة أنماط هي:

- 1فرط نشاط العضلة المنحرفة (المائلة) السفلية :inferior oblique muscle overaction

> يسمى فرط النشاط أولياً primary إذا لم يرافق خزل العضلة المنحرفة العلوية أو شللها (الشكل12)، ويسمى فرط النشاط ثانوياً secondary حين يرافق خزل العضلة المنحرفة العلوية أو شللها في العين نفسها.

> يحدث فرط النشاط الأولي بين عمري (1-6) سنوات في ثلثي المصابين بالحول الإنسي الطفلي، وهو أقل مصادفة في حالات الحول الإنسي المكتسب أو الحول الوحشي. وقد يظهر وحده من دون حول مرافق. وقد يكون فرط النشاط ثنائي الجانب غير متناظر بسبب اختلاف وقت ظهوره واختلاف شدته.

الشكل (12): فرط نشاط المنحرفة السفلية الأولي ثنائي الجانب.

المعالجة: جراحية تهدف إلى إضعاف العضلة المنحرفة السفلية، ويتم ذلك بطرائق مختلفة.

-2 فرط نشاط العضلة المنحرفة العلوية superior oblique muscle overaction:

بسبب كون كل من شلل العضلة المستقيمة السفلية والعضلة المنحرفة السفلية غير شائعين تعدّ كل حالات فرط نشاط العضلة المنحرفة العلوية الثنائي الجانب بدئية primary.

يتظاهر فرط نشاط المنحرفة العلوية بحول عمودي سفلي في الوضعية البدئية للنظر قد يترافق مع حول أفقي (غالباً حول وحشي). ويلاحظ انحراف العين المصابة للأسفل عند وجودها في وضعية التقريب.

المعالجة: يستطب إضعاف العضلة المنحرفة العلوية في المصابين بانحراف عمودي مهم، ويتم ذلك بعدة طرائق.

-3 الانحراف العمودي المتفارق dissociated vertical deviation (DVD) :

الشكل (13): انحراف عمودي متفارق ثنائي الجانب غير متناظر.

> الـ DVD اضطراب تعصيبي شائع، يشاهد في أكثر من 50% من المصابين بالحول الطفلي، كما قد يصادف في الأشكال الأخرى للحول.

> يظهر بعد عمر السنتين، سواء صُحِّح الحول الأفقي المرافق جراحياً أم لم يصحح.

> يمكن لأي من العينين أن تنحرف للأعلى والخارج بحركة بطيئة، ويرافق هذا الانحراف دوران القطب العلوي للقرنية للخارج، ويظهر هذا الانحراف عادة في أثناء تغطية العين أو حين الشرود (الشكل13). وعلى العكس من الحول العمودي الحقيقي فإن عودة العين المنحرفة إلى الأعلى إلى وضعية التثبيت لا يرافقه انحراف العين الثانية إلى الأسفل.

> الحالة عادة ثنائية الجانب وهي في كثير من الأحيان غير متناظرة.

> قد يظهر الانحراف العمودي تلقائياً من دون تغطية العين المنحرفة، ويسمى الانحراف العمودي المتفارق الظاهر manifest DVD، أو يظهر فقط في أثناء تغطية العين، ويسمى الانحراف العمودي المتفارق الخفي latent DVD.

> ومن الشائع ترافق الانحراف العمودي المتفارق والانحراف الأفقي المتفارق DHD والرأرأة الكامنة والحول الأفقي.

> يعالج الـ DVD حين يصبح الانحراف العمودي ظاهراً ومزعجاً.

> تعالج الحالات وحيدة الجانب أو الحالات ثنائية الجانب غير المتناظرة عن طريق تخفيض الرؤية في إحدى العينين بوساطة النظارة لإجبار المريض على التثبيت بالعين المنحرفة للأعلى بجعلها العين ذات القدرة البصرية الفضلى.

> والعلاج الجراحي يحسن الانحراف لكنه لا يزيله كاملاً.

> من الضروري التفريق بين الـ DVD وفرط نشاط المنحرفة السفلية؛ لاختلاف التدبير الجراحي بين الحالتين.

-4 شلل العضلة المنحرفة العلوية superior oblique muscle paralysis:

> العضلة المنحرفة العلوية هي أكثر عضلة عمودية دورانية عرضة للشلل (شلل العصب القحفي الرابع). قد يكون الشلل ولادياً أو مكتسباً نتيجة رض الرأس المغلق غالباً، وبدرجة أقل في سياق الاضطرابات الوعائية للجملة العصبية المركزية والداء السكري وأورام الدماغ.

> يشخص شلل المنحرفة العلوية باختبار الخطوات الثلاث 3-step test، واختبار قضيب مادوكس المزدوج double Maddox rod testing.

المعالجة: تستخدم المواشير لعلاج الحول العمودي الصغير المقدار المرافق للشفع عند عدم وجود انحراف دوراني مهم مرافق، ويستطب العلاج الجراحي عند وجود وضعية رأس معيبة، وانحراف عمودي كبير وشفع، وأعراض إجهاد عيني.

-5 شلل العضلة المنحرفة السفلية :inferior oblique muscle paralysis

الشكل (14): شلل المنحرفة السفلية اليسرى

> يتظاهر شلل العضلة المنحرفة السفلية بانحراف العين إلى الأسفل وتحدد الرفع بوضعية التقريب (الشكل 14)، ودوران العين المنحرفة للأسفل إلى الداخل incyclotorsion، وفرط نشاط العضلة المنحرفة العلوية.

> ومن الضروري التفريق بين شلل العضلة المنحرفة السفلية ومتلازمة براون التي تتظاهر أيضاً بتحدد رفع العين بدءاً من وضعية التقريب، ويفيد الجدول التالي للتفريق بين الحالتين:

	شلل العضلة المنحرفة السفلية	متلازمة براون
اختبار التحريك القسري forced duction test	سلبي	إيجابي
نموذج الحول	نموذج A	نموذج V
فرط نشاط العضلة المنحرفة العلوية	موجود	غير موجود أو خفيف
الجدول(1) الفروق السريرية بين شلل المنحرفة السفلية ومتلازمة براون.

المعالجة: يستطب العلاج الجراحي حين وجود وضعية رأس معيبة، وحول عمودي بالوضعية البدئية للنظر، وشفع، وذلك بإضعاف العضلة المنحرفة العلوية في الجهة نفسها أو العضلة المستقيمة العلوية في الجهة المقابلة.

- 6كسور أرض الحجاج :orbital floor fractures

يعد الرض الكليل الوجهي من أكثر الأسباب شيوعاً وخاصة في حوادث السيارات، وتنجم إصابة العضلة المستقيمة السفلية وضعفها عن النـزف أو نقص التروية أو الانحشار الذي قد يحدث إما في أثناء حدوث الكسر وإما في أثناء إصلاحه فيما بعد.

المظاهر السريرية:

> الخدر في منطقة التوزع الجلدي للعصب تحت الحجاج من العلامات المساعدة على تشخيص كسر أرض الحجاج.

> عند تحدد حركة العين للأعلى يشير اختبار التحريك القسري الإيجابي إلى انحشار العضلة المستقيمة السفلية.

> ويشير وجود بطء القلب والغثيان والإغماء إلى المنعكس المبهم الناجم عن انحشار العضلة.

> يشكو المريض من شفع بإحدى وضعيات التحديق أو كلها.

> قد يرافق كسرَ أرض الحجاج كسرُ الجدار الإنسي للحجاج وانحشار العضلة المستقيمة الإنسية في بعض الحالات.

> يفيد التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغنطيسي في إظهار وجود الكسر وامتداده، إضافة إلى إظهار أي انحشار عضلي ضمنه.

> في الانحشار العضلي لابد من التداخل الجراحي بعد زوال الوذمة لإزالة الانحشار وإصلاح الكسر، ويمكن بعد ذلك إجراء الإصلاح الجراحي للحول المتبقي بعد مرور 6 أشهر على الأذية الرضية.

خامساً- أشكال خاصة من الحول:

الشكل (15): متلازمة دوين بالعين اليسرى.

- 1متلازمة دوين :Duane syndrome

> تتظاهر بعدة أشكال سريرية، تتميز كلها بتقلص متواقت في العضلات المستقيمة الإنسية والوحشية مما يؤدي إلى انسحاب المقلة إلى لخلف في أثناء التقريب أو محاولة التقريب (الشكل 15).

> من الشائع وجود درجات مختلفة من تحدد حركات العين الأفقية تشمل التقريب والتبعيد.

> غالباً ما تكون هذه المتلازمة معزولة، وقد ترافقها اضطرابات جهازية مثل متلازمة غولدنهار Goldenhar، أو متلازمة ويلدرفانك Wildervanck.

> تصيب الإناث أكثر من الذكور.

> تصيب العين اليسرى أكثر من اليمنى.

> أظهرت الكثير من الدراسات التشريحية والشعاعية في المصابين بهذه المتلازمة غياب نواة العصب القحفي السادس ووجود فرع شاذ للعصب القحفي الثالث يعصب العضلة المستقيمة الوحشية.

> تصنف متلازمة دوين بحسب تصنيف هوبر إلى:

أ- نمط 1: وهو الأكثر شيوعاً، ويصادف في 50-80% من الحالات. يتظاهر بحول إنسي يرافقه تحدد تبعيد، وتقريب طبيعي.

ب- نمط 2: يتظاهر بحول وحشي يرافقه تحدد تقريب وتبعيد طبيعي.

ج- نمط 3: يتظاهر بتحدد في التقريب والتبعيد، يرافقه حول إنسي أو وحشي أو غياب الحول بالوضعية البدئية للنظر.

> 15% من الحالات ثنائية الجانب، وقد يصادف نمطان مختلفان من المتلازمة في كل عين.

> لا يمكن للجراحة أن تعيد حركات العينين طبيعية، وتستطب الجراحة حين وجود حول بالوضعية البدئية للنظر، أو وجود وضعية رأس معيبة، أو حدوث انسحاب شديد بالعين إلى الخلف في أثناء التقريب، أو وجود انزياح عمودي مفاجئ كبير في أثناء التقريب.

-2 متلازمة براون :Brown syndrome

> معظم الحالات ولادية.

> تنجم الحالات المكتسبة عن رض منطقة البكرة أو الأمراض الالتهابية الجهازية، وتؤدي الحالات الالتهابية الجهازية إلى متلازمة براون متقطعة تتحسن تلقائياً.

> وقد يؤدي التهاب الجيوب إلى متلازمة براون؛ لذا يجب إجراء تصوير مقطعي محوسب للحجاجين والجيوب الأنفية لنفي التهاب الجيوب في المصابين بهذه المتلازمة ذات البدء المفاجئ الحاد من دون سبب واضح.

> تتميز متلازمة براون بتحدد الرفع بدءاً من وضعية التقريب، وهو يتحسن حين تكون العين في وضعية التبعيد (الشكل 16).

الشكل (16): متلازمة براون بالعين اليسرى.

> يجب التفريق بين هذه المتلازمة وشلل العضلة المنحرفة السفلية (الجدول).

المعالجة: غالباً ما تكون المراقبة كافية للحالات الخفيفة، أما الحالات التي ترافق التهاب المفاصل الرثواني (الروماتويدي) أو الأمراض الالتهابية الجهازية الأخرى فقد تتحسن فيها بعلاج المرض الجهازي وهجوعه، أو بحقن الستيروئيدات القشرية بالقرب من البكرة.

> وتستطب الجراحة للحالات الشديدة التي ترافقها وضعية رأس معيبة أو حول بالوضعية البدئية للنظر.

-3 شلل العصب القحفي الثالث :third cranial nerve paralysis:

> قد يكون شلل العصب القحفي الثالث في الأطفال خلقياً في 40-50% من الحالات، أو مكتسباً في سياق أسباب أخرى كالرض، والالتهاب، والخمج الڤيروسي، والشقيقة.

> أما في البالغين فقد ينجم شلل العصب القحفي الثالث عن الإصابة بالسكري، أو الأورام والرضوض، أو الالتهابات، أو أمهات الدم داخل القحف.

> يؤدي شلل العصب القحفي الثالث الكامل إلى تحدد التقريب والرفع والخفض، وحدوث حول وحشي وسفلي تحت تأثير العضلات المتبقية السليمة، وهي المستقيمة الوحشية، والمنحرفة العلوية (الشكل 17).

الشكل (17): شلل العصب القحفي الثالث الأيمن الكامل.

> يحدث عادة إطراق جفن علوي مرافق في جهة الإصابة.

المعالجة: الهدف الأساسي من الجراحة هو: تحقيق استقامة العينين في الوضعية البدئية للنظر، وفي وضعية النظر للأسفل من أجل القراءة.

> من المناسب الانتظار من 3-6 أشهر قبل التداخل الجراحي في الحالات المكتسبة؛ وذلك لاحتمال حدوث التحسن التلقائي خلال هذه الفترة.

> يجب الانتباه لعلاج الغمش في الحالات الولادية.

> إن العلاج الجراحي معقد لإصابة عدة عضلات محركة عينية بآن واحد، ويتضمن العمل تصحيح الحول الوحشي وتصحيح الحول السفلي.

> يصحح إطراق الجفن العلوي في مرحلة لاحقة بعد تصحيح الحول.

-4 المرض الدرقي العيني :thyroid eye disease

> يصيب المرض العيني الدرقي العين والحجاج، وتتظاهر الإصابة بأشكال مختلفة.

> يحدث تحدد حركة العين نتيجة إصابة العضلات المحركة للعين بالوذمة والالتهاب والتليف الناجم عن ارتشاحها بالخلايا اللمفاوية.

> قد يحدث اعتلال انضغاطي للعصب البصري إضافة إلى حصار حركي بسبب ضخامة العضلات.

> يؤدي تضخم العضلات العينية الخارجية إلى انضغاط العصب البصري واعتلاله.

> يفيد التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغنطيسي في إظهار تضخم العضلات العينية الخارجية.

> أكثر العضلات تعرضاً للإصابة هي بالترتيب: المستقيمة السفلية والمستقيمة الإنسية والمستقيمة العلوية والمستقيمة الوحشية، والإصابة غالباً ثنائية الجانب وغير متناظرة.

> اختبار التحريك القسري إيجابي.

> ويلاحظ لدى المريض انسحاب الجفن العلوي والجحوظ، إضافة إلى حول سفلي، وحول إنسي. والاعتلال العيني الدرقي سبب شائع للحول العمودي المكتسب عند البالغين ولاسيما النساء.

> وجود الشفع ووضعية الرأس المعيبة هما الاستطبابان الرئيسان للعلاج الجراحي.

> يجب الانتظار مدة 6 أشهر على الأقل قبل إجراء الجراحة للتأكد من ثبات زاوية الحول.