أمراض الجملة الناقلة واضطرابات النظم

تبدأ أحداث الضربة القلبية في الحالة السوية بشحنة كهربائية تصدر من العقدة الجيبية sinus node. ونتيجة لمرور هذه الشحنة عبر نسج ناقلة خاصة يتم زوال استقطاب الأذينتين والبطينين.

تعمل العقدة الجيبية ناظم (صانع) خُطاً له سرعة داخلية تضبطها جملة عصبية ذاتية؛ إذ إن الفعالية المبهمة تبطئ سرعة القلب في حين تسرعها الفعالية الودية.

إذا تباطأت سرعة العقدة الجيبية إلى حد غير ملائم، فقد يتولى المركز الأدنى دور الناظم، وهذا ما يُعرف بنظم الهروب الذي قد ينشأ من العقدة الأذينية البطينية، ويسمى بالنظم العقدي.

وقد ينشأ من البطينين، ويعرف عندئذ بالنظم البطيني الذاتي.

يمكن لاضطرابات النظم أن تسبب خفقاناً ودواراً وغشياً وإزعاجاً في الصدر، كما قد تثير حدوث استرخاء قلب أو موت مفاجئ.

هناك ثلاث آليات مسؤولة عن اضطرابات النظم السريع:

1- زيادة التلقائية الذاتية، وفيها ينجم التسرع عن زوال استقطاب عفوي متكرر لبؤرة نابذة استجابةً للكاتيكولامينات غالباً.

2- عودة الدخول، وفيها يبدأ التسرع من ضربة نابذة، ويستمر من خلال حلقة عودة دخول. وتفسر هذه الآلية معظم اضطرابات النظم السريع.

3- الفعالية المستثارة، وهي التي قد تحدث تسرعات بطينية عند مرضى الداء الإكليلي.

هناك آليتان تفسران بطء القلب:

1- تناقص التلقائية الذاتية، مثل بطء القلب الجيبي.

2- حصار النقل أو بطؤه، مثل الحصار الأذيني البطيني.

اللانظمية الجيبية

عدم الانتظام الجيبي: تبدل طوْري في سرعة القلب في أثناء التنفس؛ إذ تزداد السعة الجيبية في الشهيق، وتبطؤ في الزفير، وتزول هذه الظاهرة بحبس التنفس أو حين زيادة سرعة القلب، وليست لها أهمية سريرية، وأكثر ما تشاهد عند الأطفال والشباب.

بطء القلب الجيبي: تكون السرعة الجيبية فيه أقل من 60 ضربة/د، ويحدث بطء القلب الجيبي في أثناء الراحة والنوم، وهي ظاهرة شائعة بين الرياضيين. وهناك أسباب مرضية عديدة لهذه الحالة (الجدول 1).

أسباب تسرع القلب الجيبي	أسباب بطء القلب الجيبي
الحمى	تقدم العمر (تنكسي)
فرط نشاط الدرق	قصور الدرق
التجفاف	اضطرابات الشوارد (نقص البوتاسيوم أو زيادته)
الشدة النفسية	أسباب دوائية (حاصرات بيتا، حاصرات الكلسيوم)
فقر الدم	أسباب خمجية (التهاب الشغاف، داء شاغاس)
الأخماج	آفات النسيج الضام (الذئبة الحمامية)
الصمّة الرئوية	الآفات الارتشاحية
نقص التروية القلبية
قصور العضلة القلبية
نقص الأكسجة
بعض الأدوية (الثيوفيلين، الكافئين، الإفدرين)
ورم القواتم
(الجدول1) بعض الأسباب المرضية لبطء القلب الجيبي وتسرع القلب الجيبي

الشكل (1) عدم الانتظام الجيبي في شاب عمره 25 سنة، وهنا يلاحظ تبدل المسافة RR في الشهيق

تسرع القلب الجيبي: تبلغ السرعة الجيبية فيه أكثر من 100 ضربة/د وينجم عادة عن زيادة الفعالية الودية المرافقة للجهد أو الاستثارة العاطفية أو الحمل، وله أسباب مرضية عديدة (الجدول1).

اضطرابات النظم الأذينية

1- الضربات النابذة الأذينية: لا ترافقها أعراض عادة، ولكنها قد تعطي إحساساً بفقدان ضربة، أو بضربة قوية غير مألوفة. ويشاهد في مخطط كهربائية القلب مركّب QRS باكر، ولكنه سوي، وتسبقه موجة P ذات شكل مختلف؛ لأن الأذينة تتفعل من مكان مختلف عن العقدة الجيبية، وتكون فترة المعاوضة غير تامة، ويندر أن يكون العلاج ضرورياً.

2- تسرع القلب الأذيني: يتميز بتسرع منتظم ناجم عن بؤرة منتبذة وحيدة في الأذينة، وتكون سرعة القلب عادة 180-240 ضربة/د، وسرعة البطين منتظمة أو غير منتظمة تبعاً لدرجة الحصار الأذيني البطيني الذي يرافق هذا التسرع، وقد يكون تظاهرة للانسمام الديجيتالي.

3- التسرع الأذيني متعدد البؤر: يتميز النظم فيه بتبدل شكل الموجة P بين الضربات (وجود ثلاث بؤر أو أكثر) مع عدم انتظام واضح في المسافة PP، وتراوح السرعة بين 100-140 ضربة/د، وأكثر أسبابه شيوعاً هي الآفات الرئوية السادة المزمنة (COPD)، ويتركز العلاج بصفة أساسية على علاج الحالة المستبطنة. وقد يفيد الفيرباميل في بعض المرضى علماً أن تدبير هذه اللانظمية بالغ الصعوبة.

4- الرفرفة (الفلتر) الأذينية atrial flutter: الرفرفة أقل شيوعاً من الرجفان الأذيني، وتنجم عن دائرة عودة دخول كبيرة داخل الأذينة اليمنى، وتنجم عنها سرعة أذينية تتفاوت بين 250-350 ضربة/د، ويرافقها عموماً حصار 2: 1 أو 3: 1 أو 4: 1، ونادراً ما تنتقل كل ضربة، فتكون السرعة البطينية نحو 300ضربة/د مما يؤدي إلى وهط وعائي.

إن شكل المركّب الأذيني في مخطط كهربائية القلب هو كأسنان المنشار، ويجب توجيه الشك إلى الرفرفة الأذينية في كل مخطط تكون فيه مركّبات QRS ضيقة مع سرعة تقارب 150 ضربة/د إذ إن درجة الحصار هي 2: 1 في معظم حالات الرفرفة. وقد يفيد تمسيد الجيب السباتي أو الأدينوزين الوريدي في تأكيد التشخيص عن طريق الزيادة المؤقتة في درجة الحصار وإظهار موجات الرفرفة. وأكثر ما تشاهد الرفرفة في أمراض القلب الإكليلية والصمامية واسترخاء القلب الاحتقاني والفتحة بين الأذينتين وبعد الإصلاح الجراحي لآفات القلب الولادية.

التدبير: يمكن استعمال الديجوكسين أو الفيرباميل أو حاصرات بيتا لضبط سرعة البطين وزيادة درجة الحصار، علماً أن العلاج الأمثل هو استعادة النظم الجيبي. ويتم ذلك إما بالصدمة الكهربائية وهو إجراء فعّال نسبة نجاحه نحو 90% ويتم بطاقة منخفضة نسبياً تبلغ 25-50 جول، وإما بإعطاء الإيبوتيلايد ibutilide الوريدي، وهو من المجموعة الثالثة من الأدوية المضادة للاّنظميات، وبإمكانه أن يقلب النظم بنسبة نجاح 50-70% في 60-90 دقيقة بعد تسريب 1-2 ملغ منه.

إن بقاء وظيفة تقلص الأذينة في هذا النوع من اللاّنظمية يعطي بعض الحماية من تشكل الخثرات، مع أن خطر الانصمام الجهازي يبقى كبيراً مع هذه اللاّنظمية.

العلاج: تجب معالجة مرضى الرفرفة الأذينية بمضادات التخثر كمرضى الرجفان الأذيني الذين سيخضعون لقلب النظم إلى النظم الجيبي:

أ- إذا مضى على بدء الرفرفة أقل من 48 ساعة يعطى الوارفارين لتحقيق INR (2-3) مدة 3 أسابيع قبل قلب النظم، و4 أسابيع بعد قلب النظم.

ب- إذا مضى على بدء الرفرفة أكثر من 48 ساعة فإن الحاجة إلى تمييع الدم قبل قلب النظم تعتمد على نحو أساسي على عوامل الخطورة المؤهبة لحدوث صمّات خثرية لدى هؤلاء المرضى.

وإذا كانت الحاجة إلى قلب النظم إسعافية بسبب وجود وهط دوراني؛ يعطى الهيبارين لتحقيق PPT (1.5-2) ضعف الشاهد، ثم يعطى الوارفارين مدة 4 ساعات بعد قلب النظم.

ج- الاجتثاث بالقثطرة catheter ablation: يحمل نسبة نجاح تبلغ 90% في إحداث شفاء تام، وهو يستطب في الحالات المعاودة العرضية.

الشكل (2) تسرع أذيني متعدد في مريض لديه آفة رئوية سادة. يلاحظ وجود ثلاثة أشكال لموجة P على الأقل

الشكل (3) الرفرفة الأذينية

الرجفان الأذيني

هو أكثر أشكال اضطرابات النظم المستمرة شيوعاً، ويزداد شيوعه مع تقدم العمر؛ إذ تتقلص الأذينة في أثناء الرجفان الأذيني بطريقة غير متناسقة وغير فعالة، ويتم تفعيل البطينات على نحو غير منتظم وبسرعة يحددها النقل عبر العقد الأذينية البطينية، وهذا يؤدي إلى انعدام الانتظام.

يبدي مخطط كهربائية القلب مركّبات QRS سوية تفصلها مسافات متباينة، وليست هناك موجة P، ولكن قد يظهر الخط القاعدي موجات رجفانية غير منتظمة.

يصنف الرجفان الأذيني في ثلاثة أشكال:

1- رجفان أذيني اشتدادي (متقطع مع نوب متكررة محددة لذاتها تستمر أقل من أسبوع).

2- رجفان أذيني مستمر (نوب طويلة تستمر أكثر من سبعة أيام يمكن أن تزول بقلب النظم).

3- رجفان أذيني دائم (يستمر أكثر من سنة).

يمكن للرجفان الأذيني أن يكون الظاهرة الأولى لأمراض قلب عديدة، ولاسيما تلك المصحوبة بتوسع الأذينة اليسرى. ويرى 50% من نوب الرجفان الأذيني الاشتدادي و10% من نوب الرجفان الأذيني المستمر أو الدائم لدى أشخاص ذوي قلب سوي، وهذا ما يسمى الرجفان الأذيني المعزول.

يرافق الرجفان الأذيني تضاعف نسبة الوفيات والخطورة بسبب تأثيره في تفاقم المرض القلبي المستبطن وزيادة خطر الانصمام الدماغي.

الشكل (4) الرجفان الأذيني

الأسباب الشائعة للرجفان الأذيني:

- آفات الشرايين الإكليلية.

- آفات القلب الصمامية، وخاصة الصمام التاجي.

- ارتفاع الضغط الشرياني.

- مرض العقدة الجيبية.

- فرط نشاط الدرق.

- الكحول.

- اعتلال العضلة القلبية.

- آفات القلب الولادية.

- الصمَّة الرئوية.

- التهاب التأمور.

- أسباب مجهولة (الرجفان الأذيني المعزول).

التدبير: تشمل مقاربة المريض - المشخص له حديثاً رجفان أذيني- أخذ القصة المرضية وإجراء فحص سريري كامل وصدى القلب واختبارات الدرق. وعموماً، عندما يكون الرجفان الأذيني تالياً لآفة مرضية أخرى يؤدي العلاج الفعال لتلك الآفة إلى تراجع الرجفان الأذيني؛ ومثال ذلك حدوث الرجفان الأذيني بعد صمَّة رئوية. إن علاج الصمَّة يفضي إلى تراجع هذا الرجفان.

ويرتكز العلاج في الحالات الأخرى على ثلاثة محاور:

1- قلب النظم: ويتم ذلك باستعادة النظم الجيبي (إما دوائياً وإما بالصدمة الكهربائية الانتقائية) والمحافظة عليه. ومن المألوف أن تستخدم هذه الطريقة حينما يكون الرجفان حديثاً أو معزولاً.

2- السيطرة على السرعة: ويتحقق ذلك بإبطاء سرعة الاستجابة البطينية إلى الحد السوي بإعطاء الأدوية المناسبة، وتستخدم هذه الطريقة عندما يكون الرجفان مزمناً.

3- العلاج المضاد للتخثر: وهنا يجب أن يتبع مرضى الرجفان الأذيني جميعاً خطة تمييع دم واضحة ودقيقة، وأن يتناولوا الوارفارين أو الأسبرين، وذلك بحسب نسبة عوامل الخطورة لديهم.

علاج الرجفان الأذيني الاشتدادي:

1- السيطرة على السرعة: تستخدم عادة حاصرات بيتا أو حاصرات الكلسيوم. وإن لحاصرات بيتا والفيرباميل والديلتيازيم الأفضلية على الديجوكسين إذ إنها تضبط السرعة في أثناء الجهد. وقد تكون لها فوائد أخرى في مرضى ارتفاع الضغط الشرياني أو حين وجود مرض قلب بنيوي. ويتم اللجوء إلى الديجوكسين في قصور القلب الاحتقاني.

2- السيطرة على النظم: من المألوف تراجع الرجفان الانتيابي تلقائياً، ويُلجأ إلى إجراء صدمة كهربائية متزامنة حين وجود أعراض عدم استقرار حركي دموي. ويتم قلب النظم دوائياً أو كهربائياً لدى المرضى المستقرين حينما يرافق الرجفان أعراض لا يتحملها المريض، أو عندما تكون نوبة الرجفان الأذيني هي الأولى. ويفضل إجراء الصدمة الكهربائية لأن نسبة نجاحها أعلى من نسبة نجاح الأدوية.

3- الوقاية من النكس: يجب اللجوء إليها في حالة كون الرجفان الانتيابي متكرراً. ويعتمد انتقاء الدواء على الموجودات السريرية المرافقة. ففي غياب آفة قلبية مرافقة يعطى الفليكينايد flecainide أو السوتالول sotalol أو البروبافينون propafenone. وفي حالة قصور القلب يستخدم الدوفيتيلايد dofetilide أو الأميودارون amiodarone. أما في وجود إصابة إكليلية فيعطى السوتالول أو الأميودارون. ويعدّ الأميودارون أفضل الأدوية فعالية في منع تكرار نوب الرجفان الأذيني، غير أن تأثيراته الجانبية تحدّ أحياناً من استعماله.

4- العلاج المضاد للتخثر:

- حين إجراء قلب النظم دوائياً أو بالصدمة الكهربائية يتم اللجوء إلى الخطة نفسها المتبعة في تمييع دم مرضى الرفرفة الأذينية الذين سيخضعون لقلب النظم.

- استخدام الوارفارين (مع الهيبارين في البداية حتى استقرار INR) مدة ثلاثة أسابيع قبل قلب النظم وأربعة أسابيع بعده.

- يستغنى عن استعمال الوارفارين قبل قلب النظم إذا مضى على بدء الرجفان أقل من 48 ساعة، أو عندما لا توجد خثرة في الأذينة بالاعتماد على استخدام الصدى عبر المريء.

ويتم تمييع دم مرضى الرجفان الأذيني الانتيابي دائماً بحسب عوامل الخطورة المرافقة بإعطاء الأسبرين أو الوارفارين. ويعامل هؤلاء المرضى كمعاملة مرضى الرجفان الأذيني الدائم؛ إذ وجدت الدراسات أن خطورة انطلاق صمّات محيطية لديهم مساوية لما هي عليه في مرضى الرجفان الأذيني الدائم.

5- الاجتثاث بالتردد الراديوي radiofrequency ablation: برز علاجاً واعداً لمرضى الرجفان الأذيني الاشتدادي ممن ليس لديهم مرض قلبي بنيوي، حيث توجّه الأمواج إلى فوهة الأوردة الرئوية التي تنبعث منها الضربات الهاجرة المثيرة لنوبة الرجفان الأذيني. إن الاجتثاث عن طريق القثطرة يمنع تكرار النوب في 70% من الحالات.

علاج الرجفان الأذيني المستمر أو الدائم:

1- استعادة النظم الجيبي والمحافظة عليه أو ضبط السرعة.

2- الوقاية من الصمّات المحيطية.

كان يعتقد في السابق أن استعادة النظم دوائياً أو بالصدمة الكهربائية مع المحافظة على النظم الجيبي أفضل من السيطرة على السرعة، ولكن معظم الدراسات بينت:

1- أن نسبة حدوث الصمّات المحيطية متساوية في كل من الطريقتين العلاجيتين، لهذا يجب تمييع دم المرضى على نحو متساوٍ بحسب عوامل الخطورة المرافقة.

2- هناك إمكان نكس الرجفان الأذيني رغم العلاج بمضادات اللاّنظمية.

3- هناك تأثيرات جانبية للأدوية المضادة للاّنظمية المستخدمة في الحفاظ على النظم وخصوصاً تحريض اللاّنظميات.

ويتم استعادة النظم - أي قلب الرجفان الأذيني إلى نظم جيبي- حين:

- استمرار الأعراض (خفقان، ضيق تنفس، تفاقم أعراض قصور القلب) برغم ضبط السرعة جيداً.

- فقدان القدرة على السيطرة على سرعة القلب جيداً.

- تفضيل المريض قلب النظم وقبوله المضاعفات المحتملة. ويستطب قلب النظم إلى النظم الجيبي عند الشباب، وخصوصاً حينما تكون النوبة هي الأولى. وإن وجود العوامل التالية يجعل نسبة نجاح قلب النظم كبيرة ونسبة النكس قليلة:

1- قطر الأذينة اليسرى أقل من 4.5-5 سم.

2- وجود عوامل مؤهبة للرجفان عكوسة مثل: فرط نشاط الدرق والتهاب التأمور والجراحة القلبية والصمّة الرئوية.

3- عدم وجود فرط ضغط شرياني أو اعتلال عضلة قلبية بفرط الضغط الشرياني.

4- عدم وجود توسع في البطين الأيسر أو قصور قلب.

ويجعل كل من العوامل التالية نسبة نجاح قلب النظم قليلة؛ والنكس أعلى:

1- امتداد فترة الرجفان الأذيني أكثر من سنة.

2- زيادة أبعاد الأذينة اليسرى < 4.5-5 سم.

3- الرجفان الأذيني النوبي الذي يستمر فترات قصيرة إذ يزول عادة تلقائياً، وغالباً ما ينكس.

4- قد تكون المحافظة على النظم الجيبي صعبة في وجود قصور قلب غير مسيطر عليه، أو فرط نشاط درق، أو آفة رئوية سادّة مزمنة.

استعادة النظم الجيبي:

تتم إما بالصدمة الكهربائية وإما دوائياً. إن الصدمة الكهربائية ناجحة في 75% من المرضى، ولكن تبلغ نسبة النكس 20-50% بعد شهر و70-90% بعد سنة. ويمكن استعادة النظم الجيبي دوائياً بتسريب الفليكانيد أو الأميودارون.

ضبط السرعة:

إن لم يكن ممكناً استعادة النظم الجيبي، يوجَّه العلاج نحو ضبط سرعة القلب بإعطاء الديجوكسين أو حاصرات بيتا أو الفيرباميل أو الديلتيازيم؛ إذ يمكن لهذه الأدوية أن تنقص سرعة القلب بزيادة درجة الحصار البطيني الأذيني. وإن لحاصرات بيتا والفيرباميل والديلتيازيم أفضلية على الديجوكسين؛ لأنها تضبط السرعة في أثناء الجهد، وقد تكون ذات فوائد أخرى في مرضى ارتفاع الضغط الشرياني أو بوجود مرض قلب بنيوي.

الوقاية من الانصمام الخثري في الرجفان الأذيني:

إن غياب تقلص الأذينة اليسرى وتوسعها يحدث فيها ركودة دموية؛ الأمر الذي قد يؤدي إلى تشكل خثرات فيها، وهذا يؤهب للنشبات الدماغية والأشكال الأخرى من الصمّات الجهازية. وتبلغ نسبة خطورة هذه الأحداث الصميّة في مرضى الرجفان الأذيني الدائم نحو 5% سنوياً.

وقد أظهرت الدراسات العشوائية الكبيرة أن العلاج بالوارفارين مع INR (2-3) ينقص خطر الانصمام نحو الثلثين مع زيادة خطر النزف حتى قرابة 1-1.5% سنوياً، في حين تنقص المعالجة بالأسبرين خطر الانصمام إلى نسبة الخمس تقريباً.

ويفيد تقييم حالة المريض بدقة في تحديد الفائدة المرجوة من العلاج المضاد للخثار. ويتم إجراء هذا التقييم سريرياً أو عن طريق الصدى القلبي لتحري عوامل الخطورة المؤدية إلى حدوث صمة خثرية. ويعدّ معيار CHADS أفضل المعايير السريرية المعتمدة لتقدير درجة خطورة الانصمام المحيطي لدى مرضى الرجفان الأذيني، وفيه يعطى المريض نقطة أو نقطتين أو صفراً، وذلك بحسب الأمراض المصاب بها:

المرض	النقاط
( C) قصور القلب الاحتقاني	1
( H) فرط الضغط الشرياني	1
( A) العمر > 75 سنة	1
( D) الداء السكري	1
( S) حادثة صميّة جهازية	2

فإذا كان مجموع ما حصل عليه المريض على معيار CHADS يساوي صفراً؛ فالعلاج هو الأسبرين 325 ملغ.

وإذا حصل على نقطة واحدة، فالعلاج هو إما الأسبرين وإما الوارفارين، وذلك بحسب تفضيل المريض والوعي السريري اللازم لمراقبة التمييع على نحو دقيق.

أما إذا حصل المريض على نقطتين، فالعلاج هو الوارفارين مع ضبط قيمة INR (2-3).

التسرع الاشتدادي فوق البطيني

يعدُّ أكثر أنواع التسرعات الاشتدادية انتشاراً، ويحدث عموماً في غياب مرض قلب بنيوي. تبدأ النوبة على نحو مفاجئ، وتستمر من دقائق إلى ساعات، وربما أطول من ذلك.

تبلغ سرعة القلب فيه عادة بين 160-220 ضربة/د، وهو منتظم بصفة عامة، وتختلف موجة P في شكلها عما هي في النظم الجيبي، وتكون مختبئة في المركّب QRS. وقد يبدو المريض لاعرضياً، كما قد يشكو خفقاناً أو ألم صدر خفيفاً أو ضيق نَفَس.

إن الآلية الأكثر شيوعاً في إحداثه هي عودة الدخول حيث تشمل دائرة عودة الدخول طريقين: أحدهما بطيء والآخر سريع، وذلك داخل العقدة الأذينية البطينية.

الشكل (5) التسرّع الاشتدادي فوق البطيني

العلاج: يندر حدوث تأثيرات خطرة في حال غياب مرض قلب، وتتراجع معظم النوب على نحو تلقائي. ويُلجأ إلى إنهاء الهجمة سريعاً في حال وجود استرخاء قلب أو غشي أو ألم خناقي، أو عند وجود مرض قلبي ولاسيما داء إكليلي مستبطن.

الإجراءات الميكانيكية: استعملت طرق عديدة لإيقاف الهجمة، وبوسع المريض تعلمها، وهي تشمل مناورة ڤالسالڤا، أو خفض الرأس بين الركبتين، أو دفق ماء بارد على وجه المريض. أما تمسيد الجيب السباتي فيجريه الطبيب، ويجب تجنبه في وجود حفيف سباتي أو هجمات نقص تروية دماغية عابرة. إن هذه المناورات تحرض العصب المبهم، وتؤخر النقل الأذيني البطيني، وتحصر آلية عودة الدخول، وتنهي اللاّنظمية.

العلاج الدوائي: إذا أخفقت المناورات السابقة فهناك علاجان وريديان قادران على إنهاء التسرع بنجاح تزيد نسبته على 90%. الأول هو الأدينوزين الوريدي إذ تعطى دفقة من 6ملغ في 1-2 ثانية. فإن لم تحدث استجابة في 1-2 دقيقة تعطى دفقة ثانية من 12ملغ. ويتم تحمل هذا الدواء على نحو جيد، ويعاني 20% من المرضى توهجاً نتيجة استعماله. أما الثاني فهو الفيرباميل الوريدي، وتعطى دفقة من 2.5 ملغ متبوعة بـ 2.5-5 ملغ كل 1-3 دقائق حتى الوصول إلى جرعة كلية لا تتجاوز 20ملغ.

قلب النظم كهربائياً:

ويتم بصدمة كهربائية تبدأ من 100جول في وجود عدم استقرار حركي دموي أو إن لم يستجب المريض للأدينوزين أو الفيرباميل.

الوقاية: إن الاجتثاث بالقثطرة هو العلاج المنتقى في الحالات المعاودة العرضية الناجمة عن عودة الدخول.

كما يمكن استخدام أدوية كالفيرباميل أو حاصرات بيتا. فإن لم يستجب المريض لها تعطى الأدوية المضادة للاّنظميات كأدوية المجموعة 1C، ومنها الفليكينايد والبروبافينون، في غياب مرض قلبي بنيوي. أما إن وجد هذا المرض فتفضل أدوية المجموعة الثالثة كالأميودارون أو السوتالول.

التسرعات فوق البطينية الناجمة عن وجود حزم أذينية بطينية إضافية (متلازمة التنبيه المبكر)

تشمل متلازمات عديدة، أهمها متلازمة وولف - باركنسون - وايت التي تتميز بقصر فترة PR مع موجة دلتا باكرة في مركّب QRS، ومتلازمة لاون - غانونغ - ليفين التي تتميز بقصر فترة PR فقط مع مركّب QRS سوي.

تشاهد الطرق الإضافية في نسبة ضئيلة من البشر، وهي تسهل اضطرابات النظم الناجمة عن عودة دخول بسبب التباين في أزمنة العصيان بين العقدة الأذينية البطينية والطريق الإضافي. وإن الذي يحدد كون المركّب ضيقاً أو عريضاً في أثناء التسرع هو النقل النازل عبر العقدة (في حالة المركّبات الضيقة) وعبر الطريق الإضافي (في حالة المركّبات العريضة).

الشكل (6) متلازمة وولف - باركنسون - وايت

ويحدث في نحو 30% من مرضى متلازمة وولف ـ باركنسون ـ وايت رجفان أذيني أو رفرفة مع نقل نازل عبر الطريق الإضافي مع استجابة بطينية سريعة، ويمكن أن تؤهب هذه اللاّنظمية لرجفان بطيني.

العلاج:

- الاجتثاث بالقثطرة: يجب أن تدرس حالات مرضى متلازمة التنبيه المبكر مع نوب رجفان أذيني أو رفرفة في مخبر فيزيولوجية كهربائية القلب. فإذا كانت فترة RR أقل من 220 ميلي/ثا فإن فترة عصيان قصيرة موجودة، وهؤلاء المرضى معرضون لخطورة عالية للموت المفاجئ. ولذلك يجب إجراء الاجتثاث، ويتم هذا بنسبة نجاح تفوق 90%.

- العلاج الدوائي للنوب: تعالج التسرعات مع مركّبات ضيقة كما تعالج التسرعات الأذينية البطينية مع مركّب R ضيق (AVNRT). أما الرجفان الأذيني والرفرفة فيجب معالجتهما على نحو مختلف؛ إذ إن الديجوكسين أو الفيرباميل حتى حاصرات بيتا قد تنقص العصيان في الطريق الإضافي أو تزيده في العقدة الأذينية البطينية؛ مؤدية إلى سرعات بطينية أعلى، ولذلك يجب تجنب هذه العلاجات. أما أدوية المجموعة 1A و 1C أو المجموعة الثالثة فهي تزيد الحصار في الطريق الإضافي، وبالتالي هي العلاجات المنتقاة في تسرعات القلب مع مركّب QRS عريض. وتستطب الصدمة الكهربائية حين وجود اضطراب حركي دموي.

- العلاج الطويل الأمد: يشمل مشاركة العوامل التي تزيد عصيان الطريق الإضافي والوصل الأذيني مثل الفيرباميل أو الديجوكسين أو حاصر بيتا شريطة عدم وجود رجفان أذيني أو رفرفة مع قصر RR.

إن أدوية المجموعة الثالثة كالأميودارون والسوتالول فعالة في الحالات المعندة؛ أما المرضى الذين يصعب تدبيرهم فيجرى لهم تقييم كهربائي فيزيولوجي.

اضطرابات النظم الوصلية

- خوارج الانقباض الوصلية: تكون موجة P مقلوبة، فهي سلبية في AVF وإيجابية في AVR، وتكون موجة P قبل المركّب QRS مع قصر PR، أو ضمن المركّب أو بعده مباشرة بحسب منشأ الخارجة من أعلى الوصل الأذيني البطيني أو أوسطه أو أسفله.

- النظم الوصلي الأذيني البطيني: هو نظم هروب سرعته 40- 60 ضربة/د، وقد يشاهد في التهاب العضلة القلبية أو الانسمام الديجيتالي أو في قلب سوي. وهو نظم يحدث حينما تتثبط وظيفة العقدة الجيبية مع حصار جيبي أذيني، أو تأخر النقل في العقدة الأذينية، وتستجيب سرعة النظم على نحو سوي للجهد.

- التسرع الوصلي الاشتدادي: ينجم عن زيادة ذاتية النسيج الوصلي بسبب الانسمام الديجيتالي أو نقص التروية. وفيه يكون مركّب QRS ضيقاً مع سرعة أقل من 120 - 130 ضربة/د، وتعدّ الحالة سليمة بصفة عامة حينما تحدث في مريض الاحتشاء الحاد.

اضطرابات النظم البطينية

- الضربات النابذة البطينية: قد يشعر المريض بعدم انتظام النبض أو بضياعه أو بالضربة القوية التي تلي الخارجة، وإذا رافقها قلب سوي فإنها تزول بالجهد.

وفي مخطط كهربائية القلب يبدو مركّب QRS عريضاً ومشوهاً وباكراً مع فترة معاوضة تامة. وتكون الضربات النابذة البطينية متماثلة الشكل إن كانت وحيدة البؤرة. أما عندما تكون من مناشئ متعددة فإنها تتخذ أشكالاً متعددة. ويقال بوجود توءمة بطينية ventricular bigeminy حينما تتناوب كل ضربة طبيعية وضربة نابذة بطينية.

تعتمد أهمية الضربات النابذة البطينية على وجود مرض قلب مستبطن أو غيابه. وفي حال عدم وجود مرض قلب مستبطن يكتفى بطمأنة المريض وإعطائه مهدئات، وقد تظهر الحاجة إلى إعطائه حاصرات بيتا.

أما إذا رافقت هذه الضربات احتشاء العضلة القلبية؛ فإنها لا تتطلب علاجاً. وإذا استمر تواترها أكثر من 10ضربات/د في الطور الحاد من الاحتشاء، تعدّ مؤشراً إنذارياً غير جيد. وباستثناء حاصرات بيتا، فإن أدوية اللانظميات الأخرى لا تحسن الإنذار.

إن الضربات النابذة البطينية شائعة في مرضى استرخاء القلب، وتدل على إنذار غير جيد، ولا يتحسن الإنذار بعلاجها بأدوية اللانظميات، وقد يثبطها العلاج الفعال لاسترخاء القلب.

- التسرع البطيني: يعرف بوجود ثلاث ضربات بطينية نابذة متتابعة أو أكثر، والسرعة المألوفة أكثر من 120 ضربة/د، وعادة 160- 240 ضربة/د. وتكون مركّبات QRS عريضة، وقد يصعب تمييزه من التسرع فوق البطيني مع زوغان.

وقد يكون التسرع غير مستمر إذا امتد أقل من 30 ثانية، أو يكون مستمراً إذا امتد أكثر من 30 ثانية. وقد يكون لاعرضياً أو مرافقاً غشياً أو أعراضاً بسيطة ناجمة عن نقص إرواء دماغي.

إن أسبابه الشائعة هي اعتلالات العضلة القلبية، واحتشاء العضلة القلبية الحاد، ونقص التروية القلبية المزمن ولاسيما المترافق وأمهات دم بطينية أو ضعفاً في وظيفة البطين الأيسر. وقد يُرى التسرع في أشخاص ذوي قلب سوي بسبب ذاتية غير سوية في مخرج البطين الأيمن أو أحد تفرعات الغصن الأيسر.

الشكل (7) توءمة بطينية

الشكل (8) التسرع البطيني

العلاج:

1- العلاج السريع: تعتمد معالجة التسرع البطيني السريعة على درجة الاضطراب الحركي الدموي المرافق.فإن أحدث التسرع هبوط ضغط أو استرخاء قلب أو نقص تروية قلبية؛ وجب قلب النظم بصدمة كهربائية متزامنة تراوح بين 100- 360 جول وعلى نحو آني. أما إذا تحمل المريض اللانظمية فيتم قلب النظم بتسريب الأميودارون بإعطاء 150ملغ في 10 دقائق، ثم 1ملغ/د مدة 6 ساعات، ثم 0.5 ملغ/د فترة إضافية تبلغ 18- 42 ساعة. ويمكن لنقص البوتاسيوم والمغنزيوم، وكذلك الحماض ونقص الأكسجة أن تفاقم الحالة، ومن الواجب تصحيح هذه الاضطرابات. ويمكن استعمال الليدوكائين الوريدي بديلاً من الأميودارون؛ غير أنه قد يثبط وظيفة البطين الأيسر محدثاً هبوط ضغط أو استرخاء قلب حاداً.

2- المعالجة المزمنة للتسرع البطيني المعاود:

أ- التسرع البطيني المستمر: إن مرضى التسرع البطيني المعاود مع غياب سبب مؤهب عكوس (احتشاء العضلة القلبية، اضطراب شاردي، انسمام دوائي) معرضون لدرجة عالية من احتمال النكس. وبالتالي إذا ترافق ذلك التسرع المعاود وسوء وظيفة بطين أيسر؛ فإن خطر الموت المفاجئ شائع، ويجب علاج هؤلاء المرضى بمزيل الرجفان المزدرع (ICD) implantable cardiac defibrillator.

وفي حالة غياب سوء وظيفة البطين الأيسر، تتم الوقاية بإعطاء الأميودارون مشاركاً لحاصرات بيتا أحياناً. أما في مرضى التسرع المعاود مع وظيفة بطين أيسر سوية؛ فقد يفيد إجراء اجتثاث بالأمواج الراديوية عن طريق القثطرة.

ب- التسرع البطيني غير المستمر: قد يكون المريض لاعرضياً أو عرضياً. وفي حالة وجود مرض قلبي بنيوي- مع تناقص الجزء المقذوف خاصة - هناك زيادة في خطر حدوث تسرع بطيني عرضي أو موت مفاجئ. ويمكن لحاصرات بيتا أن تنقص هذا الخطر لدى مرضى الداء الإكليلي، وخصوصاً إذا ترافق وسوء وظيفة البطين الأيسر (الجزء المقذوف أقل من 35%)، وإذا أظهرت اختبارات الدراسة الكهربائية الفيزيولوجية للقلب تسرعاً بطينياً مستمراً محدثاً؛ فقد يستطب وضع مزيل رجفان في هذه الحالة.

الرجفان البطيني والموت

يدل تعبير الموت القلبي المفاجئ على موت بسبب غير متوقع لمريض مستقر سابقاً وذلك في ساعة من بدء الأعراض. إن النظم المسبب في معظم الحالات هو الرجفان البطيني الذي يسبقه عادة تسرع بطيني، وإن لدى أكثر من 75% من ضحايا الموت القلبي المفاجئ داءً إكليلياً شديداً. وقد يكون الموت المفاجئ التظاهرة الأولى للرجفان البطيني في نحو 20% من المرضى، وهو المسؤول عن 50% من وفيات الداء الإكليلي. وتشمل الحالات الأخرى التي تؤهب للموت المفاجئ- إضافة إلى الداء الإكليلي- ضخامة البطين الأيسر الشديدة، واعتلال العضلة القلبية الضخامي، والاعتلال التوسعي، وتضيق الأبهر، وارتفاع الضغط الرئوي البدئي، وأمراض القلب الولادية المزرقة، والأورام المخاطية الأذينية، وانسدال الصمام التاجي، واضطراب الشوارد، ومتلازمة تطاول QT، وآفات الجملة الناقلة.

الشكل (9) الرجفان البطيني

العلاج: ما لم يحدث الرجفان البطيني في فترة قصيرة بعد الاحتشاء القلبي الحاد أو مع نقص التروية القلبية أو حالات أخرى قابلة للتصحيح، كاضطرابات الشوارد أو الانسمام الدوائي أو تضيق الأبهر؛ فإن من الواجب تقييم حالة الناجين لأن النكس مألوف. ومن الضروري إجراء تصوير إكليلي؛ لأن إعادة الإرواء قد تمنع النكس. وإذا حدث الرجفان البطيني عند المريض في الـ 24 ساعة الأولى بعد الاحتشاء الحاد؛ فإن التدبير طويل الأمد لا يختلف عما ينطبق على غيره من المرضى. وهناك إجماع متزايد على أنه في حال غياب احتشاء حاد أو نقص تروية أو أسباب أخرى مؤهبة للرجفان البطيني؛ فإن مزيل الرجفان المزدرع هو العلاج المختار في الناجين من الرجفان البطيني.

النظم البطيني الذاتي المتسارع:

هو نظم منتظم بمركّبات عريضة على سرعة 60- 120 ضربة/د. وبما أن سرعته قريبة من سرعة النظم الجيبي، فمن الشائع مشاهدة الضربة المندمجة، والآلية المحتملة هي:

1- نظم هروب ناجم عن تثبيط النواظم العلىا.

2- زيادة التلقائية الذاتية.

3- عودة الدخول، وهي الأقل احتمالاً.

يحدث اضطراب النظم هذا على نحو شائع في سياق الاحتشاء الحاد وبعد إعادة التروية حين المعالجة بحالاّت الخثرة. ولا حاجة إلى العلاج هنا ما لم يكن هناك تأثير حركي دموي، كما أن اللانظمية شائعة في الانسمام الديجيتالي.

متلازمة تطاول :QT

- متلازمة تطاول QT الولادية: هي غير شائعة، وتتميز بغشي متردد مع تطاول QT ولا نظميات بطينية وموت مفاجئ. وقد تكون مترافقة وصمماً (متلازمة جيرڤل ولانغ- نيلسن)، أو من دون صمم (متلازمة رومانو- ورد). وتعدّ هذه الأشكال الولادية اضطراباً عائلياً وراثياً يتصف بطفرة في المورثات التي تنمّط قنوات الصوديوم أو البوتاسيوم للقلب. والإنذار بعيد الأمد وجيد إن أمكن ضبط اللانظميات ومنع تكرارها بإعطاء حاصرات بيتا أو قطع الودّي الأيسر الرقبي الصدري. ويستطب ازدراع مزيل الرجفان البطيني (ICD) علاجاً أولياً في حالات معيّنة؛ ويشمل ذلك المرضى الناجين من موت قلبي مفاجئ، والمرضى مع قصة عائلية صريحة لموت مفاجئ.

- تطاول QT الكسبي: ويكون تالياً للأدوية المضادة للانظميات أو اضطراب الشوارد أو نقص التروية القلبية، أو لبطء قلب شديد (الجدول 2).

أسباب استقلابية

اضطرابات النظم التباطؤية

أسباب دوائية

أسباب أخرى

نقص البوتاسيوم

نقص المغنزيوم

نقص الكلسيوم

قصور الدرق

القهم العصابي

اضطرابات العقدة الجيبية

حصارات القلب درجة 2 و3

مضادات اللانظمية:

1- الكينيدين

2- البروكائين أميد

3- الديزوبيراميد

4- السوتالول

5- الأميودارون

الصادات:

1- الكلاريثرومايسين

2- الإريثرومايسين

3- البنتاميدين

4- الفلوروكينولونات

5- السبيرامايسين

مضادات الاكتئاب

مضادات الهستامين

احتشاء العضلة القلبية أو نقص التروية.

الآفات داخل القحف.

فيروس عوز المناعة المكتسب.

نقص الحرارة.

أمراض النسيج الضام (الذئبة الحمامية).

(الجدول2) أسباب تطاول QT المكتسب

إن مرضى متلازمة تطاول QT عرضة لتسرع بطيني من نوع تبدل الذُّرا (twisting points)، وفيه يُظهر مخطط كهربائية القلب مركَّبات سريعة تنوس من وضعية منتصبة إلى وضعية مقلوبة. وهذه اللانظمية غير مستمرة ومعاودة، وقد تتطور نحو رجفان بطيني.

وفي علاج نوبة التسرع المذكورة يُلجأ إلى تسريب المغنزيوم، إذ يعطى 8 ميلي مول في 15 دقيقة، ثم 72 ميلي مول في 24 ساعة، ويعطى المغنزيوم في الحالات كافة. وقد يعتمد الإنظام الأذيني بناظم خارجي لتثبيط اللانظمية بوساطة تقصير الـ QT المعتمد على السرعة. ويمكن أن يكون الإيزوبروترنول بديلاً مقبولاً من الإنظام الخارجي، ولكن يجب تجنبه في مرضى تطاول QT الولادي.

التظاهرات الموجهة إلى تسرع بطيني في التشخيص التفريقي للتسرعات مع مركّبات عريضة:

1- افتراق أذيني بطيني.

2- ضربات مقتنصة capture أو ضربات مندمجة.

3- انحراف محور شديد للأيسر.

4- مركّب < QRS 140 ميلي/ثا.

5- عدم الاستجابة لتمسيد السباتي أو إعطاء الأدينوزين.

اللانظميات البطيئة واضطرابات النقل:

متلازمة العقدة الجيبية المريضة :sick sinus syndrome يمكن أن تحدث في أي عمر، ولكنها أكثر شيوعاً عند المسنين. ولم يتم تحديد الآلية المسؤولة بعد، ولكنها قد تشمل تليفاً أو تنكساً أو نقص تروية للعقدة الجيبية الأذينية، وتتميز بالعديد من اللانظميات. وقد تتظاهر بخفقان أو بنوب من دوار أو غشي.

يستطب الناظم الدائم في بطء القلب العرضي، أو لعلاج بطء القلب العرضي المحدث بالأدوية اللازمة لتثبيط التسرعات. ولا يستطب الناظم الدائم في الحالات اللاعرضية.

اللانظميات الشائعة في متلازمة العقدة الجيبية المريضة:

1- بطء قلب.

2- حصار جيبي أذيني (توقف جيبي).

3- تسرع فوق بطيني اشتدادي.

4- رجفان أذيني اشتدادي.

5- حصار أذيني بطيني.

حصارات القلب:

1- الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: وفيه يحدث تطاول في فترة PR أكثر من 2/10 ثانية، ونادراً ما يسبب أعراضاً.

الشكل (10) حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى

2- الحصار من الدرجة الثانية من النمط الأول لموبيتز: يحدث فيه تطاول متزايد في الـ PR ثم سقوط ضربه (لا تنتقل موجة P إلى البطين)، وتسمى بظاهرة وينكِباخ، وتنجم عادة عن ضعف النقل في العقدة الأذينية البطينية. وقد يشاهد تظاهرة فيزيولوجية عند الرياضيين الشباب، وفي أثناء النوم خاصة.

الشكل (11) حصار من الدرجة الثانية من النمط الأول لموبيتز

3- الحصار من الدرجة الثانية من النمط الثاني لموبيتز: تكون فيه مسافة PR ثابتة، لكن لا تنتقل بعض موجات P، وينجم عن مرض في جملة هيس- بوركنجي يحمل خطر توقف القلب.

4- حصار القلب التام: يلاحظ فيه فشل تام في النقل الأذيني البطيني، لذلك تتفعَّل الأذينة على نحو مستقل عن البطين، ويتم الحفاظ على الفعالية البطينية من نظم هروب ينشأ من العقدة الأذينية البطينية أو حزمة هيس (مركّبات ضيقة) أو من نسيج بوركنجي البعيد (مركّبات عريضة). وتراوح سرعة البطين بين 35- 50 ضربة/د، وفيما عدا حصار القلب الولادي فإن السرعة لا تتغير مع الجهد.

الشكل (12) حصار القلب التام

وقد تُرى في العنق موجات مدفعية مع تبدل في شدة الصوت الأول. أما نوب ستوكس- آدامز فهي نوب فقدان وعي مفاجئ دون سابق إنذار مع شحوب في النوب، وهي ناجمة عن توقف قلب نوبي. وقد تشاهد في مرضى حصار القلب التام، أو حصار الدرجة الثانية من النمط الثاني لموبيتز، وفي متلازمة العقدة الجيبية المريضة.

العلاج: يستطب في الحصار المزمن وضع ناظم (صانع) الخُطا الدائم في مرضى حصار الدرجة الثانية من النمط الثاني لموبيتز اللاعرضي، أو حصار القلب التام. أما حصار الدرجة الثانية من النمط الأول لموبيتز فلا يتطلب علاجاً، ولكن قد يكون مؤشراً على مرض قلبي مستبطن.

عيوب النقل داخل البطين:

تشمل حصارات الأغصان bundle branch block كحصار الغصن الأيمن وحصار الغصن الأيسر. ويمكن لحصار الغصن الأيمن أن يكون تظاهرة سوية، لكن حصار الغصن الأيسر يدل عادة على داء قلبي مستبطن. ينقسم الغصن الأيسر إلى شعبة أمامية وشعبة خلفية، ولا تؤدي إصابة هذه الشعب إلى زيادة في عرض المركّب QRS، لكنها تبدل في محور القلب، فحصار الشعبة الأمامية يحدث انحراف محور شديداً للأيسر، في حين يُحدث حصار الشعبة الخلفية انحراف محور شديداً للأيمن. ويؤدي تشارك حصار الغصن الأيمن وإحدى الشعبتين إلى حصار ثنائي الحزمة.

أهم أسباب حصار الغصن الأيمن:

1- حالة سوية.

2- ضخامة البطين الأيمن أو إجهاد على البطين الأيمن كما في الصمّة الرئوية.

3- فتحة ثانوية بين الأذينتين.

أهم أسباب حصار الغصن الأيسر:

1- الداء الشرياني الإكليلي.

2- فرط الضغط الشرياني.

3- اعتلال العضلة القلبية.

تصنيف الأدوية المضادة لاضطرابات النظم:

المجموعة الأولى: حاصرات قنوات الصوديوم، وتشمل:

:1a تحصر قنوات الصوديوم وتطيل كمون العمل (كينيدين، بروكائين أميد، ديزوبراميد).

:1b تحصر قنوات الصوديوم وتقصر كمون العمل (ليدوكائين، مكسيلتين).

:1C تحصر قنوات الصوديوم ولا تؤثر في كمون العمل (فليكينايد، بروبافينون).

المجموعة الثانية: حاصرات المستقبلات الأدرينالية بيتا.

المجموعة الثالثة: التأثير الرئيسي إطالة فترة كمون العمل (الأميودارون والسوتالول).

المجموعة الرابعة: حاصرات قنوات الكلسيوم البطيئة (الفيرباميل والديلتيازيم).

الإجراءات العلاجية في اللانظميات القلبية:

1- مزيل الرجفان الخارجي بالصدمة الكهربائية:

يعطي مزيل الرجفان صدمة ناجمة عن تيار مباشر قصير الأمد عبر قبضتين معدنيتين تُدهنان بهلام ناقل، توضع إحداهما على القص والأخرى عند قمة القلب. وقد يثير تطبيق الطاقة حول ذروة موجة T حدوث رجفان بطيني، ولذلك فحينما تستعمل هذه التقنية لعلاج اضطراب نظم مميز- مثل الرجفان الأذيني أو التسرع البطيني- يجب أن تكون الصدمة متزامنة مع تخطيط القلب بحيث تبعد 0.02 ثانية عن ذروة الموجة R. وليس لهذا الأمر قيمة في الرجفان الأذيني حيث تُجرى الصدمة بصادم خارجي ثنائي الطور بطاقة من 100- 150 جول، ولا حاجة إلى التخدير إذا كان المريض غير واعٍ، أما في قلب النظم الانتقائي فيجب تخدير المريض.

2- مزيل الرجفان المزدرع :ICD

وهو يتحسس ذاتياً لاضطرابات النظم المهددة للحياة، ويطلق صدمة كهربائية داخل القلب لإنهاء اللانظمية. إن لمزيل الرجفان المزدرع جميع وظائف ناظم (صانع) الخطا في التعامل مع بطء القلب، إضافة إلى كونه قادراً على التعامل والتسرعات البطينية باستعمال طريقة الإنظام فائق السرعة overdrive pacing.

استطباب مزيل الرجفان المزدرع في الوقاية الأولية:

- يستطب في الوقاية الأولية لإنقاص نسبة الوفيات الكلية من خلال إنقاص حالات الموت المفاجئ بعد مضي 40 يوماً على الأقل من احتشاء سابق مع جزء مقذوف للبطين الأيسر مساوٍ أو أقل من 30% ومع تصنيف وظيفي من الدرجة الثانية أو الثالثة بحسب تصنيف جمعية نيويورك لأمراض القلب (NYHA)، ومعالج دوائياً على نحو مثالي مع توقع البقيا أكثر من سنة.

- يستطب أيضاً مزيل الرجفان المزدرع في الوقاية الأولية لإنقاص حالات الموت القلبي المفاجئ في مرض اعتلال العضلة القلبية غير الناجم عن نقص التروية مع جزء مقذوف للبطين الأيسر مساوٍ أو أقل من 30%، ومع تصنيف وظيفي من الدرجة الثانية أو الثالثة بحسب تصنيف جمعية نيويورك لأمراض القلب، ومعالجين دوائياً على نحو مثالي مع توقع البقيا أكثر من سنة.

- يستطب مزيل الرجفان المزدرع للمرضى مع جزء مقذوف من 30- 35% مهما يكن السبب، وبتصنيف وظيفي من الدرجة الثانية أو الثالثة بحسب تصنيف جمعية نيويورك لأمراض القلب، ومعالجين دوائياً على نحو مثالي مع توقع البقيا أكثر من سنة.

- يستطب مزيل الرجفان المزدرع لإطالة حياة المرضى المصابين باسترخاء قلب مع تناقص في الجزء المقذوف، ومع قصة توقف قلب أو رجفان بطيني أو تسرعات بطينية تحدث عدم استقرار حركي دموي.

3- العلاج بإعادة التزامن القلبي (CRT) cardiac resynchronization therapy:

استخدم ذلك في مرضى استرخاء القلب، وأدى إلى تحسين الأعراض وإنقاص عدد الوفيات بين مرضى تصنيفهم الوظيفي من الدرجة الثالثة أو الرابعة بحسب تصنيف جمعية نيويورك لأمراض القلب، وعندهم الجزء المقذوف للبطين الأيسر مساوٍ أو أقل من 35%، وعرض مركّب QRS أكثر من 120 ميلي/ثا.

يوضع سلك في الأذينة اليمنى، ويوضع سلك ثانٍ في البطين الأيمن، وثالث عبر الجيب الإكليلي حتى يصل إلى أحد الأوردة السطحية على سطح البطين الأيسر. إن الإنظام المتزامن للحجاب البطيني مع جدار البطين الأيسر يعيد تزامن تقلص البطين الأيسر. وهناك ما يسمى ICD-CRT حيث تضاف ميزات إزالة الرجفان إلى الوظيفة السابقة.

4- الاجتثاث بالقثطرة :catheter ablation

أصبحت هذه الوسيلة العلاج المختار في عديد من مرضى اللانظميات المعاودة بوساطة مسارٍ كهربائية تزرع في القلب عبر الجملة الوريدية، حيث يتم تحديد بؤرة اللانظمية. وحالما يتم تحديدها يجرى اجتثاثها باستعمال الحرارة بالأمواج الراديوية وأحياناً بالتجميد.

ويتطلب الإجراء نحو 2-3 ساعات، ولا يستلزم تخديراً عاماً، وتبلغ نسبة حدوث مضاعفة خطرة أقل من 1%، وتشمل حدوث حصار قلب دائم أو اندحاس تأموري.

ويعدّ هذا الإجراء حالياً العلاج المنتقى في تسرعات عودة الدخول عبر العقدة الأذينية البطينية، وفي تسرعات عودة الدخول الأذينية البطينية عبر الطريق الإضافي؛ إذ يشفي في أكثر من 90% من الحالات. كما استخدم لمنع تكرار الرجفان الأذيني باجتثاث المنطقة حول الأوردة الرئوية، وهو فعال أيضاً في إنقاص عدد نوب الرجفان الأذيني في 70- 80% من المرضى الشباب مع قلب سوي، ويحتفظ به لمرضى الرجفان الأذيني المعند على العلاج.

ناظم (صانع) الخُطا المؤقت:

وله نموذجان يعملان بطريقتين هما:

أ- الإنظام عبر الجلد: ويتم ذلك بوساطة مسريين، وهما رقعتان كبيرتان تلتصقان على سطح الجلد بهلام لاصق توضع إحداهما فوق القمة؛ والأخرى أعلى القص وأيمنه. وقد توضع إحداهما أمام القلب؛ والأخرى على الظهر خلف القلب.

ب- الإنظام عبر الوريد: وفيه يوضع مسرى ثنائي القطب عبر الوريد الوداجي الباطن أو تحت الترقوة أو الوريد الفخذي، إذ يوضع المسرى في قمة البطين الأيمن، ويتصل بمولد نبضان خارجي.

يستطب ناظم (صانع) الخُطا المؤقت في علاج حصار القلب العابر أو اللانظميات البطيئة الأخرى العابرة، أو مقدمة لوضع ناظم دائم. ويبدي مخطط كهربائية القلب في الناظم المزروع في قمة البطين الأيمن مركّب QRS عريضاً على نمط حصار غصن أيسر.

وهناك نواظم مؤقتة ثنائية الحجرات، وفيها يوضع أحد الأسلاك في البطين والآخر في الأذينة، وذلك للمحافظة على التوافق بين تقلص الأذينة والبطين.

ناظم (صانع) الخُطا الدائم:

هناك نواظم أحادية الحجرة يغرس فيها سلك في قمة البطين الأيمن أو في لسينة الأذينة اليمنى. وهناك نواظم ثنائية الحجرات يغرس فيها سلك في قمة البطين الأيمن وآخر في لسينة الأذينة اليمنى. وتوصل هذه الأسلاك بمولّد نبضان يغرس تحت الجلد قابل للبرمجة بوساطة مبرمج خارجي.

إن الناظم الأذيني وحيد الحجرة مناسب لمرضى متلازمة العقدة الجيبية المريضة دون حصار أذيني بطيني. أما الناظم البطيني وحيد الحجرة فمناسب لمرضى الرجفان الأذيني المستمر مع بطء قلب. ويستطب في الحالات المتبقية الناظم ثنائي الحجرة الذي يحافظ على التوافق بين تقلص الأذينة وتقلص البطين؛ مما يحافظ على نتاج القلب.

وهناك رموز متعارف عليها لتحديد نمط الإنظام في كل ناظم (الجدول3). فالناظم الذي يحدث إنظام الأذينة، ويتحسس من الأذينة، ويتثبط عمله إذا تحسس فعالية عفوية من الأذينة؛ يقال عنه AAI.

الاستجاية للتحسس	الجوف المحسس	الجوف الذي يتم إنظامه
O لااستجابة	O لايوجد	O لايوجد
T مثارة	A أذينة	A أذينة
I مثبطة	V بطين	V بطين
D كلاهما	D كلاهما	D كلاهما
(الجدول3) الرموز الدولية لنواظم (صانعات) الخُطا

أما في الناظم ثنائي الحجرة فالرمز عادة هو DDD، إذ يُثار إنظام البطين بموجة P جيبية يتم تحسسها، ويتثبط من مركّب QRS عفوي جرى تحسسه. ويضاف الحرف الرابع R في الرموز إذا كانت للناظم وظيفة الاستجابة للسرعة المطلوبة. وتضاف هذه الميزة إلى المرضى غير القادرين على زيادة سرعة القلب استجابة للجهد أو لتسرع التنفس.

وتشمل المضاعفات الباكرة حين ازدراع الناظم استرواح الصدر والاندحاس والخمج وزحول السلك المزروع. أما المضاعفات المتأخرة فتشمل الخمج وائتكال الجلد فوق الناظم وانكسار سلك الناظم.