الأدواء الناجمة عن الجراثيم اللاهوائية
ادواء ناجمه عن جراثيم لاهواييه
Diseases caused by anaerobic bacteria - maladies causées par des bactéries anaérobies
الأدواء الناجمة عن الجراثيم اللاهوائية
بطرس نصر الله
| اللاهوائيات |
| الجراثيم اللاهوائية إيجابية الغرام |
| الجراثيم اللاهوائية سلبية الغرام |
اللاهوائيات anaerobics هي أحياء دقيقة (مكروبات) microorganism قادرة على البقاء حية من دون وجود الأكسجين الذي قد يكون قاتلاً لها. وقد انتبه لهذه الكائنات منذ أعمال باستور (1863).
تتشكل هذه العائلة من مجموعة من الجراثيم: مكورات أو عصيات إيجابية الغرام أو سلبية الغرام، مشكلة للأبواغ أو غير مشكلة لها. ويمكن على نحو مبسط تقسيمها بحسب الجدول (1)
|
||||||||||||||
تصادف الأخماج باللاهوائيات في معظم مناطق الجسم، ويشتبه بوجودها حين وجود مفرزات كريهة الرائحة أو وجود عدة جراثيم حين تلوين المحضرات بالغرام.
التظاهرات السريرية:
-1 أخماج الجهاز العصبي المركزي
ومن أهمها الخراجات الدماغية وفوق الجافية وتقيح تحت الجافية، ولما كانت السحايا نادراً ما تصاب بها فإن نمو أحدها يعني إما تجمعاً مجاوراً للسحايا، وإما خمج تحويلة (Shunt)، وإما تلوثاً.
-2 أخماج الجهاز التنفسي العلوي
آ- الأسنان: وتراوح الإصابة بين إصابة اللب وتشكل الخراجات إلى أخماج حول الفك السفلي.
ب- اللثة بما فيها التهاب اللثة التقرحي الناخر الحاد (Vincents gingivitis)، وهو خمج خاطف مع ألم شديد وتهتك الأنسجة وتشكل أغشية كاذبة ومفرزات كريهة الرائحة.
ج- أخماج أعماق العنق Deep neck space infections : تنجم عن إصابة سنية وتؤدي إلى تشكل فراغات بسبب التصاق الصفاق على امتداد الفك السفلي ومن أخطر هذه الأخماج:
- ذبحة لودفيغ (Ludwig's angina) (التهاب قاع الفم): وهو إصابة الفراغات تحت اللسان وتحت الفك السفلي في الجانبَين مع تورم قاعدة اللسان وإعاقة الطريق الهوائي ومنها جاء تعبير خناق.
- متلازمة(Lemierre) : وهي التهاب الوريد الوداجي التهاباً خثرياً قيحياً.
-3 الأخماج الرئوية والجنبيةPleuropulmonary infections :
يغلب أن تغفل ولا سيما في البداية، وتنجم عن استنشاق المفرزات الفموية أو السنية. ومع تطور المرض تتنخر الأنسجة وتشكل خراجات أو تقيح جنب، ثم تبدأ المفرزات كريهة الرائحة بالظهور مع نقص وزن وفقر دم. وهاتان العلامتان الأخيرتان هما ما يلفت النظر، إذ لا تظهر لوحة ذات الرئة الحادة المعتادة بالرئويات (مثل العرواء والألم الصدري).
-4 أخماج البطن:
تكوِّن عديدة الجراثيم واللاهوائية جزءاً منها، وتشمل التهاب الصـفاق المعمم أو الموضع (فلغمون Phlegmon) وخراجات داخل البطن والتهابات الزائدة والمرارة. وعندما يحدث انقطاع في دفاع الحاجز المخاطي الطبيعيnormal mucosal defense barrier مثل انثقاب الأمعاء أو القرحات؛ فإن النبيت المعوي يدخل هذه المنطقة ويسبب هذه الأخماج والعلاج هنا مايلي:
- جراحي (إغلاق الانثقاب ووضع مفجرات للخراجات)
- دوائي بالصادات الحيوية ويكون العلاج تخبرياً empiric ، وهناك مجموعة من الصادات يمكن اللجوء إليها، ويستعمل صاد واحد أو أكثر من صاد اعتماداً على شدة الإصابة أو العوامل الشخصية (العمر و المناعة،....). ومن الأدوية المستعملة :piperacillin, carbapenem metronidazole، وغيرها.
-5 أخماج الجهاز التناسلي في السيدات: باستثناء الأمراض المنتقلة بالجنس فإن اللاهوائيات مسؤولة عن معظم الإصابات التناسلية الأخرى ومن أهمها:
آ- خراجات غدد بارتولان Bartholin والمبيض والملحقات.
ب- التهابات بطانة الرحم والبوق والنسيج الخلوي في الحوض.
ج- التهاب الجروح التالية للجراحات النسائية والتوليد والإجهاضات والتهاب السلى .Amnionitis
-6 أخماج النسج الرخوة Soft tissue infections: للاهوائيات ولاسيما جراثيم النبيت الجلدي مثل peptostreptococus شأن مهم في إحدثها ومنها: الخراجات، أخماج الأكياس الدهنية والشعرية والداحس، الجروح التالية للعضات، تقرحات القدم السكرية والاضطجاع. ويدل على وجودها ظهور رائحة كريهة في الجرح. وهناك أيضاً أخماج أخرى أكثر عمقاً مثل التهاب الصفاق المنخر والتهاب النسيج الخلوي الفرقعي والغنغرينة الغازية.
-7 إنتان الدم: بؤرة الدخول المشتبهة تكون إما من داخل البطن، وإما من القناة التناسلية في المرأة، وإما في السبيل التنفسي السفلي أو العلوي وأخيراً النسج الرخوة. Bacteroides Fragilis والأكثر مصادفة فيها العصوانية الهشة.
التدبير بالصادات:
العلاج تخبري كما سبق ذكره لأن إجراءات العزل (الاستفراد isolation) والزرع نادراً ما تتم للأسباب التالية:
آ- تكون النتيجة عادةً إما وجود عدة جراثيم وإما سلبية كاذبة لصعوبة تقنيات الزرع.
ب- من الصعب الحصول على النتائج خلال الوقت المتوقع.
ج- تكون نتيجة العلاج أسرع من النتائج المنتظرة من الزرع.
لذلك فإن التوصيات الحديثة تقترح الاكتفاء بإجراء اختبارات العزل والزرع في الحالات التالية:
-1 ضبط الحالات المقاومة للصادات وكشفها.
-2 اختبار الصادات الجديدة.
-3 في حالات فردية مثل خطورة الحالة السريرية أو استمرار الإصابة على الرغم من الصادات.
(1 الجراثيم اللاهوائية إيجابية الغرام:
1- المكورات إيجابية الغرام اللاهوائية:
- العقدية الهضمونية:
العقدية الهضمونية Peptostreptococcus جراثيم مكورة إيجابية الغرام لاهوائية، غير مبوغة، بطيئة النمو، تنمو في المزارع بشكل حبال صغيرة ،ازدادت مقاومتها للصادات على نحو واضح في الآونة الأخيرة ،ولها عدة أنواع أكثرها شيوعاً P.magnus. تعيش هذه الجراثيم في الفم والجلد وجهاز الهضم والمهبل والجهاز البولي، وتؤلف جزءاً من النبيت الجرثومي الطبيعي. تصبح هذه العضويات ممرضة في بعض الظروف، مثل الرضوض و نقص المناعة مؤدية إلى حالة خمج قد تؤذي المضيف.
تحدث هذه الجراثيم خراجات في الدماغ والكبد والثدي والرئة، وقد تكون السبب في التهاب الخشاء والتهاب العظم والنقي وخراجات البطن والحوض والتهاب الشغاف إضافة إلى إمكان إحداث خمج نخري غازٍ في النسج الرخوة. وتستجيب للمعالجة بزمرة بيتا لاكتام.
-2 العصيات إيجابية الغرام اللاهوائية
أ - الشعيات
 |
|
الشكل (1): الشعيات الإسرائيلية على مزرعة مرق بتلوين غرام يلاحظ تعدد أشكال هذه الجراثيم إيجابية الغرام التي تراوح ما بين الشكل الوتدي والخيوط المكوراتية |
الشعيات Actinomyctes: هي جراثيم إيجابية الغرام تنتمي إلى رتبة الشعَّاءات actinomycetales، فصيلة الشعيات actinomycetacaes، نوع actinomyces. وتنتمي كلٌّ من النوكارديا Nocardia والمتفطرات إلى الرتبة ذاتها. وصفَ إسرائيل israel الشعيات عام 1878 ووصفها بعده wolf، وهي لاهوائيات مجبرة أو مخيرة، غير مشكلة للأبواغ، أشكالها عديدة من شبه خيوط الوتديات إلى مكورات. وقد سميت في البدء الفطور الشعية بسبب المظهر الخيطي شبه الفطري، وهو مظهرها المميز في النسج المصابة. ومع ذلك فهي جراثيم حقيقية مع خيوط أقل ثخناً من الخيوط الفطرية hyphae، وهذه الخيوط تنقسم بسهولة إلى أشكال عصوية في حين لا تنشطر أبداً الخيوط الأنبوبية لفطر العفن وتحافظ على نموذجها الغصني (الشكل1).
التظاهرات السريرية وأشكال المرض:
-1داء الشعيات الرقبي الوجهيCervicofacialactinomycosis :
داء مزمن يتميز بخراجات ونواسير وتليف الأنسجة، وهو يقلد الخباثات والأمراض الحبيبومية ويدخل في التشخيص التفريقي تورمات النسج الرخوة في الرأس والعنق.
من الناحية الوبائية يعد الإنسان الثوي (Host) الوحيد للشعيات، وهو داء نادر عموماً، ومن العوامل المؤهبة لحدوثه يذكر تنخر الأسنان وقلحها والتهاب اللثة ورضوضها وخمج لدى بزوغ الأسنان ثانية. يضاف إلى ذلك الداء السكري وتثبيط المناعة وسوء التغذية وغيرها.
اللوحة السريرية: يميز فيها شكلان:
آ- مزمن وهو الأكثر شيوعاً يبدأ بكتلة قاسية غير مؤلمة تتطور إلى خراجات ونواسير.
ب- حاد وهو أقل شيوعاً: يبدو بخمج قيحي حاد وظهور خراجات. يظهر الألم والضزز في هذه المرحلة ولاسيما حين يحدث التهاب حول الفك السفلي. وقد تظهر الحمى والتعب، ويعد التنوسر من المظاهر الشائعة للداء. ومع الوقت تتطور الآفات وتلتصق بالجلد معطية إياه لوناً ضارباً إلى الزرقة أو الحمرة يشبه التهاب النسيج الخلوي ولكنه في الحقيقة احتقان الأوردة.
التشخيص ومعوقاته:
سمي داء الرأس والرقبة الداء التنكري The great masquerader of head and neck disease ، يتأخر التشخيص لعدم تفكير عدد كبير من الأطباء به وإهمال أخذ عينات للزرع والتشريح المرضي في الوقت المناسب. وبما أن الداء يستجيب لبعض الصادات فإن ذلك يفاقم من صعوبة عزل الجرثوم بعد 7-10أيام من العلاج، كما يزداد التليف وإزمان المرض مما يعوق كشف «حبيبات الكبريت» بالتشريح المرضي وعزلها. كما تزداد مع الزمن قساوة الأنسجة وتقلد الخباثات، ويؤدي وجود الحبيبومات إلى وضع تشخيص التدرن والنوكارديا.
ومع ذلك يجب ألا ننسى أن الخباثات لا تستجيب للصادات، كما أن كلاً من المتفطرات والنوكارديا مقاومة للحمض في حين أن الشعيات ليست كذلك.
التشخيص النهائي:
يتم بزرع الكائنات الحية ضمن شروط مثالية (أوساط لا هوائية صارمة وعدم تلوث العينات بالنبيت الجرثومي flora ومدى الانتظار 14 يوماً تقريباً).
 |
|
الشكل (2): حبيبات الكبريت في الشعيات تلوين غرام لرشافة من خراج فموي. تنمو الشعيات بشكل تجمعات تدعى حبيبات الكبريت يلاحظ وجود خيوط متغصنة إيجابية الغرام على حواف هذه الحبيبات. |
التشريح المرضي:
يشاهد نسيج حبيبي التهابي حاد أو مزمن مع ارتشاح بالعدلات وغيرها من الخلايا محاطة بتليف كثيف. يجب البحث عن الحبيبات الكبريتية، وهي حبيبات متعددة يراوح قطرها بين 100 و 1000 ميكرو متر (وسميت بهذا الاسم للون الحبيبات الأصفر ضمن القيح مع عدم وجود مادة الكبريت أبداً) تتألف من كتلة متشابكة الخيوط تحيط بها وردة محيطية ذات بتلات (الشكل2).
الاختبارات المصلية وهي غير نوعية.
العلاج:
الصادات الحيوية وعلى رأسها البنيسيلِّين:
آ- بالطريق الفموي في الحالات الخفيفة (2 - 4 غ أربع جرعات في اليوم) مدة 2 - 6 أشهر و البدائلtetracyclines, erythromycine Ëclindamycin .
ب- بالطريق الوريدي مع الجراحة في الحالات الشديدة (10- 20 مليون وحدة مقسمة من أربع إلى ست جرعات في اليوم) مدة أربعة إلى ستة أسابيع ثم تُتابع فموياً من 6 - 12 شهراً.
وهدف الجراحة استئصال النسج المتليفة والمتنخرة وتفجير الخراجات وكشط النسيج العظمي المصاب. أما الوقاية فتعتمد على صحة الأسنان والفم.
-2 داء الشعيات البطني:
الإمراضية: تتعايش الشعيات عادة في تجويف الفم والسبيل المعوي، ولكن عندما يحدث خرقٌ ما في النسج فإنها تصبح ممرضةً ولاسيما في منطقة الزائدة الدودية واللفائفي والأعور. وتتشكل الحبيبومات والتليف والخراجات والنواسير، ويمتد الخمج إلى الجوار ونادراً ما ينتقل بالدم. وتشكل الإصابات البطنية 20% من مجموع الإصابات بالشعيات.
التظاهرات السريرية:
يصعب التشخيص قبل العمل الجراحي بسبب ندرته ولا نوعية أعراضه وشبهه بأمراض أخرى (داء كرون، خباثات)، ويتميز بأعراض مهمة مثل التعب والحمى ونقص الوزن والألم البطني. وبالفحص السريري يمكن جس كتلة أو كشف ناسور، ولذلك فإن التشخيص يتم عادةً بعد العمل الجراحي الذي يسمح باستبعاد الأمراض الأخرى الشبيهة.
الاستقصاءات الأخرى:
آ- الأشعة التقليدية غير نوعية.
ب- التصوير المقطعي المحوسب: مفيد جداً لتوضيح امتداد المرض والمتابعة بعد بدء العلاج، وتظهر الطبيعة الارتشاحية للآفة ووجود كتلة وحيدة أو أكثر، ويساعد على إجراء الرشافة بالإبرة عبر الجلد و الكشف عن حبيبات الكبريت والقيح والحصول على عينات للزرع والتحسس مما يسمح بتجنب الجراحة.
ج- تنظير القولون.
د- التشريح المرضي والبحث عن حبيبات الكبريت.
ه- الزرع الجرثومي وهو نوعي ولا يكون إيجابياً في أكثر من 50% من الحالات لعدم توفير الشروط المناسبة للعينات.
العلاج:
 |
|
الشكل (3):المطثيات الحاطمة |
الصادات قبل الجراحة: penicilline G ( 10- 20مليون وحدة في اليوم) مدة أربعة إلى ستة أسابيع ثم الفموي (2 - 4 غ باليوم مدة 6 - 12شهراً). أما البدائل فهي كما ذكر أعلاه tetracycline, erythromycine, clindamycin.
وأما الجراحات فهي للآفات الواسعة مع تنخر شديد والخراجات والنواسير والنكس أو حين عدم القدرة على نفي الخباثات. تصل نسبة الشفاء في الجراحة الجيدة والصادات المناسبة إلى 90% من الحالات.
ب - المطثيات الحاطمة
المطثيات الحاطمة Clostridium perfringensوتعرف أيضاً بالمطثية الوِلشية C.Welchii أو عصية ولشي Welch’s bacillus أو العصية الغازية Gaz bacillus (الشكل 3) وهي المسؤولة عن الغنغرينة الغازية (تنخر العضلات)؛ وهي خمج مهدد للحياة ينتقل بالجوار نتيجة الرضوض أو عن طريق الدم من السبيل المعدي المعوي مع ازدراع في العضلات. وفيما يلي شكلان سريريان: الشكل الرضي والشكل العفوي أو التلقائي.
-1 الغنغرينة الغازية الرضيةTraumatic Gas Gangrene :
تؤدي الرضوض الناتجة من الجروح النافذة، مثل السكين أو طلقة مسدس أو جروح الهرس مع إصابة الأوعية الدموية؛ إلى إنتاج وسط لا هوائي مثالي لنمو المطثيات الحاطمة. ومن العوامل المؤهبة الأخرى تُذكر جراحات الأمعاء والطرق الصفراوية، والإجهاض وأمراض الجنين داخل الرحم وتأخر تمزق الأغشية إضافة إلى الحقن العضلية والمخدرات.
الإمراضية: هناك ذيفانان رئيسان للمطثيات الحاطمة:
آ- الذيفان ألفا (aα) و هو حال للدم.
ب- الذيفان ثيتا (qθ) perfringolysine ويصيب خلايا الجهاز الدوراني والمناعي.
حين حدوث الجرح تدخل الأشكال الناشطة والبوغية مباشرة إلى الأنسجة العميقة وما إن يخف وصول الدم حتى يتشكل وسط لا هوائي مثالي لنموها ويكون نخر العضلات شديداً. وبعكس حالات أخرى فإن العدلات تلتصق على بطانة الشعيرات الدموية والشرينات والوريدات بعد الشعيرات ولكنها لا تعبر البطانة ولا تصل إلى النسيج المصاب مما يفاقم من النخر، ويبدو أن الذيفان ألفا له الأثر الأساسي في هذه العملية. أما حالات الصدمة الخمجية فتحدث نتيجة تأثير مباشر وغير مباشر لكلا الذّيفانين ألفا (aα) وثيتا (qθ). فالذيفان الفا يكبت قلوصية العضلة القلبية وقد يفاقم هبوط الضغط عن طريق هبوط فجائي في الصبيب القلبي. أما الذيفان ثيتا فيؤدي إلى انخفاض المقاومة الوعائية انخفاضاً شديداً وازدياد صبيب القلب (صدمة حارة)، وذلك بتحريض وسائط داخلية موسعة للأوعية. ويتم تعويض انخفاض الضغط عادة بزيادة نتاج القلب، ولكن يبدو ذلك غير ممكن في الإصابة بالمطثيات بسبب التأثير السلبي للذيفان ألفا في قلوصية القلب.
- التظاهرات السريرية:
تبدأ الأعراض فجأة بألم شديد في مكان الرض وترتبط فترة الحضانة التي تكون عادة أقل من 24 ساعة بحجم اللقيحة inoculum وامتداد الإصابة الوعائية. ويعزى الألم إلى الإقفار نتيجة تأثير الذيفانات. يتغير لون الجلد بسرعة من الشاحب في البداية إلى البرونزي ثم الأرجواني الأحمر كما يصبح قاسياً ومؤلماً. والفقاعات قد تكون صافية أو حمراء أو زرقاء أو أرجوانية ثم تظهر علامات الحالة السمية والخمج المعمم مثل الحمى وتسرع القلب.
- التشخيص:
سريري وتجرى بعض الاستقصاءات الأخرى:
آ- الأشعة البسيطة أو التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالمرنان، والتي تبين مدى انتشار الغاز.
ب- التشريح المرضي: تجرى رشافة بالإبرة أو خزعة بالخرّامة Punch.
ج- المخبر: إثبات وجود عصيات عريضة متغيرة الغرام (ففي حين تتلون المطثيات بالغرام في أوساط الزرع قد تكون سلبية الغرام أو إيجابية الغرام حين الحصول عليها مباشرة من النسج المصابة). كما يجرى زرع الدم.
د- الاستقصاء الجراحي في مكان الإصابة لإرسال عينات إلى المخبر كما يساعد على فحص العضلات المصابة.
- التشخيص التفريقي:
يجب التذكير بـ:
-1التهابات اللِفافة المنخرة بالعقديات Necrotizing Fasciitis due to Streptococcus A..
-2 التهاب العضل القيحي بالعنقوديات المذهبة Pyomyositis due to staphylococcus aureus.
-3 الأخماج الفيروسية مثل الإنفلونزا A التي تؤدي إلى انحلال عضلي.
- العلاج:
-1 تنضير الأنسجة المتهتكة الجراحي؛ وهو إجراء أساسي لتحسين الحالة العامة وحفظ الأطراف ومنع حدوث المضاعفات.
-2 معالجة تخبرية بالصادات التي يجب أن تغطي كلاً من المطثيات والعقديات ومزيج الهوائيات واللاهوائيات. ومن الطرائق المستخدمة مشاركة البنيسيلّين penicillin G ( 3 - 4ملايين وحدة كل 4 ساعات) إما مع clindamycin: ( 600 - 900ملغ وريدياً كل 8 ساعات) وإما مع tetracycline ( 500ملغ فموياً كل 6 ساعات)
-3 استخدام الأكسجين مفرط الضغط ما يزال مثار جدل.
-4 تثبيط الذيفان وهو من آفاق المستقبل.
- الإنذار:
أفضل في إصابة الطرف مما هو في إصابة الجذع أو الأحشاء لأن التنضير في الطرف أسهل.
-2 الغنغرينة الغازية العفويةSpontaneous gas gangrene: وتسببها المطثية المنتنة C.septicum التي تنتقل عن طريق الدم أو ازدراع العضل وتكون بؤرة الدخول هضمية أو عن طريق طعوم عضلية هيكلية (وتر أو هلالة meniscus أو لقمة فخذيةfemoral condyles) ويتأخر التشخيص لعدم التفكير بهذه الآفة.
الآلية الإمراضية: المطثيات المنتنة C.Septicum -بعكس المطثيات الحاطمة- لا تتطلب شروطاً لا هوائية ويمكنها النمو في النسج الطبيعية، وتنتج عدة ذيفانات خارجية مثل:alfa toxin (منخر وقاتل وحال للدم) beta DNA ase, , delta (septicolysin) gamma hyaluronidase , protease neuraminidase ,.
التظاهرات السريرية:
قد تكون البداية حالة دعث أو تخليطاً ذهنياً، ولكن البدء يكون عادة فجائياً مع ألم عضلي شديد. وقد يكون الجلد ذا لون قرمزي يعكس على الأغلب حالة نقص دوران ناتج من الذيفان الجرثومي المنتشر في النسج المجاورة.
التشريح المرضي:
يُظهر انحلالاً خلوياً في العضل والنسج الضامة إضافة إلى تشكل الغاز؛ وهنا أيضاً تكون الخلايا الالتهابية غائبة.
التشخيص سريري بالدرجة الأولى إضافة إلى الأشعة والمخبر كما ذكر.
المعالجة:
التنضير الجراحي و الصادات المذكورة سابقاً. أما المطثية الثِلثية C.tertium فهي مقاومة لعدد من الصادات، وعلاجها إما vancomycine غراماً واحداً مرتين يومياً وإما Metronidazole 500 ملغ ثلاث مرات يومياً. وبعد شفاء المرضى يجب أن يجرى لهم تنظير قولونات لنفي آفات أخرى مثل الخباثات والأدواء الالتهابية.
- الإنذار:
تراوح نسبة الوفيات بين 67 و 100% و يحدث معظمها بعد 24 ساعة من بدء المرض.
ج - المطثيات العسيرة
المطثيات العسيرة Clostridium difficile هي المسؤولة عن التهاب القولون الغشائي الكاذب، وصفها Hall وO'toole أول مرة عام 1935. وسميت العسيرة لصعوبة استفرادها (عزلها) وزرعها على الأوساط التقليدية، وهي عصيات إيجابية الغرام لاهوائية مشكلة للأبواغ ومنتجة للذيفانات. وتعيش خارج القولون بشكل أبواغ مقاومة للحرارة والحموضة والصادات، وما إن يدخل البوغ spore عبر الطريق الفموي والقولون حتى يتحول إلى شكله المنتش germinative كامل الوظيفة ومنتج للذيفان وحساس للصادات.
حُدِّد عام 1978شأن المطثية العسيرة على أنها العامل المسبب للإسهال الناجم عن الصادات، ثم حدوث عدة ذراري من بينها 27 /B1 /NAP1 شديدة الفوعة والمنتجة لكمية أكبر من الذيفان.
العوامل التي تفاقم من إحتمال ظهور الداء هي: الصادات، الاستشفاء، العمر المتقدم والأمراض المرافقة، نقص حموضة المعدة، إضافة إلى الجراحات والمعالجات الكيميائية وغيرها. وعلى سبيل المثال فإن الصادات تفصم النبيت الجرثومي المعوي مقدمة وكراً أو عشاً مثالياً لتكاثر المطثيات وصنع الذيفانات، كما أن نمو مطثيات مقاومة للـ clindamycine وfluoroquinons يؤدي إلى ظهور ذراريّ عالية الفوعة.
الذيفانات:
تنتج المطثية العسيرة نوعين من الذيفانات الخارجية:
-1 الذيفان المعوي Enterotoxine = A الذي يرتبط بمستقبلة خاصة لتسهيل النقل داخل الخلية.
-2 الذيفان الخلوي Cytotoxine B الذي لم يتم تحديد مستقبلته حتى الآن.
ما إن تدخل الذيفانات داخل الخلية حتى يحدث خلل في بنية الخلية و يؤدي إلى انكماشها وموتها.
وفي الوسط الحي تتناسب معدَّلات الذيفان في البراز طرداً مع شدة المرض؛ فالذيفان A يؤدي إلى إفراز سائل معوي ورض في المخاطية والتهاب ويفعِّل العدلات، إضافة إلى أنه ومع الذيفان B يحرض الانجذاب الكيميائي chemotaxis للعدلات للتوضع في الأغشية الكاذبة والطبقة المخاطية المعوية المجاورة. أما الذيفان B فهو أساسي في فوعة المطثيات وشدته نحو عشرة أمثال الذيفان A. ولذا فإن الذراري التي تفتقر للذيفان A قد تكون فوعتها مماثلةً للذراري التي تملك كليهما.
وهناك عدد قليل من الذراري لا تملك أي ذيفان قد تستوطن السبيل المعوي وتنمو نمواً طبيعياً في أوساط الزرع من دون أي إمراضية.
أما الثوي فهناك ثلاثة عوامل تتداخل في تأثيره في الآلية الإمراضية:
-1 الأضداد: لوحظ أن لدى حاملي المرض اللاعرضيِّين كمية من الأضداد IgG أكثر مما لدى المصابين. كما أن استجابة الأضداد للذيفان A عند أول إصابة تحمي لاحقاً حين النكس.
-2 Interleukin 8: كلما كان تركيزه مرتفعاً في المصل ضعفت الاستجابة الخلطية وزادت شدة الإصابة بالمطثية العسيرة.
3- يفسر غياب المستقبلات المعوية في الرضع عدم إصابتهم، وهم حاملون لا عرضيون للجرثوم.
التظاهرات السريرية:
يمكن إجمال اللوحة السريرية في الكبار في الجدول (2):
|
||||||||||||||||||||||||||||||
وهناك أشكال غير تقليدية مثل اعتلال الأمعاء المضيع للبروتين مع حبن، والشكل التالي لداء الأمعاء الالتهابي IBD، ومضاعفات خارج القولون تتدخل الأسباب الأخرى للإسهال في التشخيص التفريقي.
والشكل (4) يبين المظاهر التنظيرية للإصابة بالتهاب القولون الغشائي الكاذب تلاحظ في الصورة العلوية (أ) بقع غشائية كاذبة على سـطح المخاطية تفصلها مناطق سليمة نسبيا،ً وبعض هذه الآفات لها هالة حمراء (الأسهم). أما الصورة المتوسطة (ب) فتظهر أغشية كاذبة صفراء دائرية الشكل تغطي مخاطية القولون كاملةً.
 |
|
الشكل (4) المظهر التنظيري لالتهاب القولون الغشائي الكاذب الناجم عن المطثيات العسيرة الصورة (أ) : تُشاهد أغشية كاذبة مبعثرة على ذرا الغشاء المخاطي، يفصل بينها مناطق من المخاطية السليمة نسبياً. تحاط بعض هذه الآفات بهالة حمراء (الأسهم). الصورة (ب) : غشاء كاذب حلقي أخضر اللون يستر المخاطية القولونية كاملةً. الصورة (ج): ترى الشبكية الوعائية بوضوح ويبدو الغشاء المخاطي لماعاً |
التشخيص:
يوضع التشخيص بوجود الإسهال إضافة إلى وجود اختبار إيجابي لتحري الذيفان أو المطثية في البراز أو وجود التهاب قولون غشائي كاذب بالتنظير والخزعة.
المخبر: PCR,(enzyme immunoassays) ELISA والزرع اللاهوائي النوعي.
يلجأ إلى تنظير القولون وإجراء الخزعة حين:
آ- الشك السريري المرتفع مع استقصاء مخبري سلبي.
ب- حين وجود ضرورة للتشخيص الفوري قبل ظهور النتائج المخبرية.
ج- عدم استجابة الخمج بالمطثية للعلاج.
د- ظهور لوحة غير نموذجية مع عِلَّوصIleus أو إسهال بكمية خفيفة.
وتساهم الأشعة في توضيح حجم الآفة واتساعها كما في الشكل التالي الذي يظهر فيه التصوير المقطعي المحوسب ثخناً واضحاً في جدار القولون (الأسهم)، ولكن هذا المظهر غير نوعي للمطثيات ويصادف في أشكال أخرى من التهاب القولون (الشكل5).
 |
|
الشكل (5): تفريسة sorn بالتصوير المقطعي المحوسب تظهر قسماً من جدار القولون السيني (الأسهم). هذا المظهر ليس نوعياً لالتهاب القولون الغشائي الكاذب فقد تشاهد في أي شكل من التهابات القولون |
العلاج:
المبادىء العامة للعلاج هي إيقاف الصادات المشتبهة واحترام قواعد النظافة الصارمة وتنظيم السوائل والشوارد وضبطها والتغذية. أما مضادات الإسهال فهي مثار جدل.
أ- الحالات غير الشديدة:
-1 Vancomycineفموياً 125ملغ أربع مرات أو 500ملغ أربع مرات مدة 10 - 14 يوماً وله فعالية الـ Metronidazole نفسها.
-2 Metronidazoleويعطى فموياً 500 ملغ ثلاث مرات أو 250 ملغ أربع مرات يومياً مدة 10- 14 يوماً، وإن لم يكن العلاج الفموي ممكناً فيعطى وريدياً 500ملغ ثلاث مرات.
النكس Recurrence هو عودة الأعراض للظهور بعد تراجعها التام بالعلاج وذلك بعد إيقافه. من العوامل المؤهبة للنكس العمر أكبر من 65سنة والأمراض المرافقة، ويتم علاج النكس بـ Fidaxomicin أو Vancomycine أو Metronidazole مع البروبيوتيك Probiotics أو من دونها.
ب - الحالات الشديدة:
لا يوجد إجماع واضح على تعريفها. وقد تم اقتراح كلٍّ من ارتفاع الكريات البيض أكثر من 15000 ارتفاع الكرياتينين وانخفاض الألبومين والحمى أكثر من 38.3 والعمر فوق الـ60 سنة، والموجودات التنظيرية والدخول إلى العناية المشددة بصفتها عوامل خطر الإصابة بالشكل الشديد للمرض؛ لذلك فإن قرار العلاج ونوعه (صادات أو جراحة) يعتمدان على قرار الأطباء وتقديرهم لكل حالة. كما يجب التذكير بحالة ضخامة القولون السمية حين حدوث تمدد البطن مع نقص الإسهال بسبب العِلّوص ileus الناتج من فقدان مقوية القولون.
ويعتمد العلاج على :
الصادات الحيوية؛ إذ يفضل الـ Vancomycine الفموي بسبب عدم امتصاصه و بالتالي سيكون تركيزه الأعلى داخل لمعة القولون، وفي حال عدم القدرة على تناول الدواء فموياً يمكن إعطاؤه عن طريق حقنة مع إعطاء الـ Metronidazole وريدياً من قبل شخص متمرس.
الجراحة:
الاستطبابات:
-1 تضخم القولون السمِّي كما في الشكل (6).
 |
|
الشكل (6): صورة شعاعية بسيطة للبطن في مريض مصاب بتضخم القولون السمي مرافق للخمج بالمطثيات العسيرة. تبدو الأمعاء الدقيقة والقولونات متسعة بشدة. يبدو اتساع الأمعاء الدقيقة على نحو أوضح في الربع السفلي الأيسر من البطن كما تظهر فيها الطيات الدقيقة المعترضة للدسامات الناقلة valula connivens. تشكل الأمعاء الغليظة الواسعة الفم أكثر من الربع السفلي الأيمن للبطن. |
-2 الانثقاب.
-3 التهاب القولون النخري أو المتدهور بسرعة أو الداء المعند أو كلاهما معاً متلازمة SIRS وقصور أعضاء شامل.
والتقنيتان المستعملتان:
-1 بضع القولون الجزئي وفغر اللفائفي، ويمكن لاحقاً بعد أن تخف حدة الالتهاب إجراء مفاغرة بين اللفائفي والمستقيم وإغلاق فغر اللفائفي.
-2 التقنية الواعدة: هي تحويل عروة إلى فغر لفائفي وغسيل القولون بمحلول دافئ من Polyethyleneglycol عبر الفغر اللفائفي.
 |
|
الشكل (7) المطثيات الوشيقية |
وهناك تقنية مستقبلية هي العلاج بالراتينات Resins مثل الـ Colestipol ËCholestyramins ؛ وهي تحفظ الفلورا (النبيت الجرثومي) وتفيد بوصفها معالجة إضافية في حالات النكس. ويجب التنبيه لأنها تقوم بربط الذيفانات وكذلك الفانكوميسين لذلك تؤخذ بفاصل ساعتين إلى ثلاث ساعات عن الفانكومايسين.
د - المطثيات الوشيقية
تسبب المطثيات الوشيقية Clostridium Botulinum متلازمةً شالة للأعصاب نادرة؛ ولكنها مهددة للحياة ناجمة عن ذيفان عصبي (الشكل 7). وقد وصف المرض أول مرة عام 1820 في أشخاص أصيبوا بتسمم بالنقانق في مدينة في جنوبي ألمانيا. وبعد عدة عقود بُرهن في بلجيكا على الصلة بين الشلل العصبي الحركي وبين مربّى ملوث بعصيات مشكلة للأبواغ تم عزلها. وقد دعيت الجراثيم بهذا الاسم نسبةً إلى التسمية اللاتينية للنقانق Botulus ومنها الاسمC.Botulinum .
لمحة جرثومية:
تؤلف المطثيات الوشيقية مجموعة غير متجانسة من جراثيم عصوية الشكل مشكلة للأبواغ، لا هوائية مجبرة إيجابية الغرام تنتشر في كل مكان وتعزل بسهولة من النباتات والفواكه والأطعمة البحرية والتراب وأعماق البحار. وعلى ضوء نوعية المستضدات تم تحديد ثماني ذراريّ. تقاوم الأبواغ الحرارة. ومع ذلك يمكن القضاء عليها بالتسخين حتى درجة º120 مدة خمس دقائق. والشروط المثالية لإنتاش الأبواغ وتحولها إلى جراثيم منتجة للذيفان تشمل:
-1 التعرض لكمية محدودة من الأكسجين.
-2 ماء ذا حموضة منخفضة( PHأقل من 6 ، 4).
-3 درجة حرارة من º37- º25.
الذيفان هو عديد بيبتيدات وبعكس الأبواغ فإنه يتخرب بالحرارة، ويتخرب Denatured بسرعة بالتسخين إلى أكثر من 80 درجة. وحين دخوله الجسم ينتشر بسرعة عن طريق الدوران ويرتبط بمستقبلة على جانب ما قبل المشبك في الوصلات العصبية العضلية ومحيط المشابك الكولينرجية في العقد. ومتى دخل الذيفان السيتوبلازما فإنه يسبب انقطاع تحرير الأسيتيل كولين انقطاعاً غير عكوس. وتستغرق عودة الأمور إلى طبيعتها بتشكيل نهايات أعصاب ومشابك جديدة نحو ستة أشهر. أما المشابك الأدرنرجية فإنها لا تتأثر بالذيفان.
وقدرة الذيفان هائلة وتقدر الجرعة الدنيا القاتلة لدى الفأر بـ 0.0003ميكروغرام لكل غرام من وزنه. ويقدر أن غراماً واحداً من أبخرة الذيفان قادر على قتل نحو مليون شخص! وليس للذيفان طعم أو رائحة وبعد تناوله يُمتص في المعدة والأمعاء. وهو يقاوم تدركه بحموضة المعدة والإنزيمات البشرية ومع ذلك يمكن القضاء على فعاليته بماء مكلور بعد نحو 20 دقيقة أو بالماء النقي بعد 3 - 6 أيام.
التظاهرات السريرية:
هناك أربعة أعراض رئيسية للإصابة، وعلى نحو عام يوصف التسمم الوشيقي بأنه ذو بدء فجائي لاعتلال أعصاب قحفية ثنائي الجانب مع ضعف. وأضيفت إلى ذلك علامات أخرى وهي:
آ- غياب الحمى. ب- ضعف عصبي متناظر. ج- بقاء المريض مستجيباً. د- النبض طبيعي أو بطيء والضغط الشرياني طبيعي. هـ- غياب الاضطرابات الحسية باستثناء غشاوة البصر.
أعراض المرض:
-1 في الرضع: إمساك سرعان ما يتحول إلى ضعف وصعوبة التغذية ونقص المقوية وسيلان اللعاب وقهم، وضعف صوت البكاء.
-2 الشكل الهضمي التالي لتناول الطعام: تبدأ الأعراض وسطياً بعد 12 - 36 ساعة من تناول الذيفان وتشمل الأعراض البادرية الغثيان والقياء والألم البطني والإسهال وجفاف الفم مع التهاب الحلق. وهذه الأعراض غير نوعية؛ ولكن إصابة الأعصاب القحفية تدل على بدء المرض، وتشمل تشوش البصر (تالٍ لتوسع البؤبؤ، وشلل الأعصاب 4،3،6)، إضافة إلى ازدواج الرؤية (الشفع) diplopia والرأرأة وانسدال الجفن وعسر البلع والرتة وضعف عضلات الوجه. ويمتد الضعف العضلي الهابط إلى الجذع والأطراف العلوية ثم السفلية. وينتج انحباس البول والإمساك من شلل العضلات الملس. والزلة التنفسية التي تستدعي التنبيب، إضافة إلى شلل الحجاب الحاجز أو إصابة الطرق التنفسية العلوية أو كليهما. ويبقى السائل الدماغي الشوكي طبيعياً.
-3 التسمم الوشيقي الناجم عن الجروح: من الناحية النظرية يجب أن تقتصر الحالات على جروح نقطية أو خراجات تحت الجلد توفر وسطاً لا هوائياً ضرورياً لإنتاش الأبواغ والسماح للمطثيات بالانتشار، ولكن ذكرت حالات رافقت سحجات، أو كسوراً مفتوحة أو شقوقاً جراحية. لا توجد في هذه الحالة أعراض هضمية، وفترة الحضانة تكون أطول (نحو 10 أيام)، وقد تحدث الحمى ولكنها على الأغلب ناجمة عن أخماج جرثومية أخرى.
-4 التسمم الوشيقي في الكهول: تستعمر المطثيات الأمعاء وتطرح الأبواغ في البراز، ويقاوم السبيل الهضمي في الكهول دخول المطثيات، ولكن بعض العوامل- مثل انعدام الحموضة وأمراض الجهاز الهضمي أو العمل الجراحي- تساعد على حدوث المرض واللوحة شبيهة بما ذكر في الرضع.
التشخيص التفريقي:
يشمل: الوهن العصبي الوخيم، متلازمة Lambert-Eaton، متلازمة Guillain-Barre، شلل الأطفال، جلطات الدماغ، التسمم بالمعادن الثقيلة.
التشخيص:
يجب الاعتماد أولاً في الرضع والكهول على السريريات لأن عزل الأبواغ من البراز قد يستغرق حتى ستة أيام، وعزل الذيفان من البراز يستغرق يوماً حتى أربعة أيام. أما الشكل الهضمي الطعامي فيعتمد على إثبات وجود الذيفان في الدم وكذلك في الطعام الملوث وفي القيء والبراز وترتبط النتائج بالسريريات. وفي الجروح يعتمد التشخيص على أخذ القصة والفحص السريري الجيد واستفراد المطثية من مكان الجرح. وقد يفيد تخطيط العضلات.
العلاج:
يجب إسعاف المريض فوراً وإجراء فحص سريري شامل وتقييم الحالة التنفسية على نحو كامل ودقيق؛ إذ إن القصور التنفسي هو السبب الرئيسي للوفيات. وتتضمن الخطة العلاجية ما يلي:
-1 التنبيب والتهوية الآلية ولا سيما في المرضى الذين انخفضت لديهم السعة الحيوية إلى أقل من 30% من المتوقع. ويجب وضع أنبوب أنفي معدي لتوفير التغذية، وربما يُلجأ إلى التغذية الوريدية حين حدوث عِلّوص (أو انسداد الأمعاء الشـللي)Ileus .
-2 مضادات الذيفان: هناك المصل الخيلي المضاد، يعطى للكهول والأطفال فوق السنة الواحدة، ويخشى فيه حدوث تحسس تأقي والداء المصلي. أما الأطفال الذين يقل عمرهم عن سنة واحدة فيعطون الغلوبولينات المناعية البشرية.
-3 الصادات الحيوية: تستعمل بكثرة ويوصى بها في التسمم الوشيقي التالي للجروح وبعد إعطاء مضاد الذيفان. ومن الصادات المستعملة البنيسيلّين G (3 ملايين وحدة 6 مرات باليوم وريدياً) ويعطى الميترونيدازول إذا حدث التحسس (500 ملغ ثلاث مرات وريدياً).
ويمكن توسيع طيف الصادات خشية وجود أخماج جرثومية أخرى. لا يوصى بالأمينوغليكويدات لأنها تفاقم حصر الوصل العصبي العضلي وتفاقم تأثير الذيفان. لا ينصح بالصادات في حالات التسمم الوشيقي في الرضع والكهول من منشأ هضمي لأن انحلال المطثية داخل لمعة الأمعاء قد يفاقم كمية الذيفان القابل للامتصاص.
علاجات أخرى: في الحالات الطعامية يمكن اللجوء إلى الملينات والحقن شريطة عدم وجود عِلّوْص. والجروح يجب تنضيرها وإعطاء جرعة داعمة للكزاز.
ومن الآفاق الحديثة قيد التجربة فصد البلازما والغوانيدين Guanidin الذي يزيد طرح الأسيتيل كولين في الوصل العصبي العضلي.
هـ - المطثيات الكزازية
المطثيات الكزازية Clostridium Tetaniهي العامل المسبب للكزاز الذي يتميز بالصمل وتشنجات اختلاجية في العضلات الهيكلية. كشف Carle و Rattone المطثيات الكزازية عام 1884. وفي عام 1889عزل (استفرد) Kitasato (أحد تلاميذ كوخKoch ) المطثيات، وأدى حقن الحيوان بها إلى حدوث المرض.
المطثية الكزازية وتعرف أيضاً بعصية Nicolaier: هي عصية إيجابية الغرام لا هوائية مشكلة للأبواغ وشبهت بعصا النقر على الطبل أو المضرب أو الهراوة كما يظهر في الشكل (8).
 |
|
الشكل (8): المطثيات الكزازية |
تتحسس المطثية الكزازية بالحرارة ولا تستطيع البقاء حيةً بوجود الأكسجين. أما الأبواغ فتوجد في كل مكان (التراب، الغبار، أحشاء الحيوانات بمافيها البشر) وتوجد في العالم أجمع؛ ولكنها أكثر انتشاراً في المناطق المكتظة سكانياً ومناطق المناخ الحار والرطب ذي التربة الغنية بالمواد العضوية. وعندما تنتش الأبواغ في أوساط لا هوائية مناسبة - وأحد هذه الأوساط هي الجروح والخلايا الميتة - فإنها تتحول إلى عصيات بشكلها الإنباتي وتفرز نوعين من الذيفان:
-1 الحالّ الكزازي Tetanolysin: وله خواص حالة للدم ولكن دوره الإمراضي والسريري في الكزاز غير مؤكد.
-2 تيتانوسباسمين Tetanospasmine : وهو المسؤول عن الكزاز، وهو ببتيد يتركب من سلسلة ثقيلة (B) وسلسلة خفيفة (A) مرتبطتين برابط ثنائي الكبريت. ترتبط السلسلة الثقيلة على نحو نوعي بالعصبونات. وأما الخفيفة - وهي إنزيم Zinc- Endopeptidase- فتهاجم الحويصلات المرتبطة بالغشاء وتعوق طرح الوسائط العصبية مثل Glycine Gaba, ترتبط هذه المثبطات في الحالة الطبيعية بمستقبلات على العصبون المثار وتعوق طرح الأسيتيل كولين المسؤول عن تقلص العضلة مما يؤدي إلى ارتخائها.
أما حين وجود الذيفان ومنع هذه المثبطات من العمل فإنه لا يوجد ما يمنع طرح الأسيتيل كولين من الخلية المستثارة فتبقى العضلة متقلصة. وقد استعمل هذا الذيفان لإنتاج الذوفان Toxoid وسيلةً للقاح الذي أنتج أول مرة عام 1924. وقبل أن تُستعرض الأشكال السريرية للكزاز لا بد من عرض بعض العوامل المؤهبة لحصول المرض مثل الجروح النافذة، والنسج غير الحية، ونقص التروية الموضع، والوخز وحقن المخدرات، وعدم احترام شروط التعقيم في أثناء الولادة ولاسيما بعد إجهاض خمجي وخمج الجَدَعة السرية Ombilical stump وغيرها من الشروط غير السليمة.
التظاهرات السريرية:
- طور الحضانة: يراوح بين يوم واحد وعدة أشهر، ولكنه وسطياً نحو 8 أيام، وكلما ابتعد مكان دخول الأبواغ عن الجهاز العصبي المركزي كان طور الحضانة أطول.
- للمرض أشكال متعددة:
-1 الكزاز المعمم Generalized tetanus: وهو الأكثر شيوعاً وشدةً والعرض الرئيس فيه هو الضززTrismus. وفرط نشاط الجهاز العصبي المستقل لذلك تظهر في بداية المرض الهيوجية والتململ ثم التعرق الغزير واضطرابات نظم القلب والحمى وارتفاع الضغط الشرياني أو انخفاضه، كما تحدث تقلصات في العضلات الهيكلية مع تشنجات شديدة متقطعة. ولما كان الوعي غير مضطرب في المرضى فإن هذه التقلصات والتشنجات تكون مؤلمة بشدة. تثار هذه التشنجات ببعض المحرضات مثل الأصوات المرتفعة أو تماس جسم المريض. وتشمل اللوحة السريرية للكزاز تيبس الرقبة والتشنج الظهري والتكشيرة السردينية (نسبة إلى جزيرة سردينيا وهي تشبه الضحك التهكمي أو الاستهزائي) وصلابة بطن شبه خشبية وأطواراً من انقطاع النفس أو انسداد الطرق التنفسية العلوية أو كليهما معاً إضافة إلى عسر البلع. وفي أثناء حدوث هذه التشنجات المعممة يطبق المرضى قبضات أيديهم، ويقوسون ظهرهم، ويبعدون أذرعتهم، ويمددون سوقهم، مما يؤدي إلى انقطاع التنفس في هذه المرحلة المأساوية (الشكل9).
 |
|
الشكل (9) |
-2 الكزاز الموضعLocal tetanus : نادراً ما يحدث التشنج والتقلص في طرف واحد أو منطقة محددة من الجسم ويتطور عادة إلى شكل معمم لذلك يكون التشخيص صعباً.
-3 الكزاز الرأسيCephalic tetanus : يتلو حدوث جرح في الرأس أو العنق، ويصيب في البداية الأعصاب القحفية، وتكون الأعراض مضللة مثل عسر البلع أو الضزز. وأكثر الأعصاب المصابة هي العصب الوجهي وكذلك العصب السادس والثالث والثاني عشر ويمكن أن تصاب وحدها أو مع أعصاب أخرى. وهنا أيضاً يتطور المرض نحو الشكل المعمم.
-4 كزاز الوليدNeonatal tetanus : يحدث في الولدان من 3 - 21 يوماً بعد الولادة (وسطياً 8 أيام)، ويتظاهر بصمل وتشنجات وضزز وعدم القدرة على المص واختلاجات. يحدث المرض بسبب عدم التقيد بقواعد نظافة الأدوات وتعقيمها ولاسيما في أثناء قطع حبل السرة عند أمهات لم يتلقين اللقاح على نحو جيد ويبدأ المرض بالظهور بسرعة أكبر لأن المحاور الأسطوانية أقصر.
شدة الكزاز:
ترتبط بكمية الذيفان الواصل إلى الجهاز العصبي المركزي وكذلك بطور الحضانة وبالفاصل الزمني بين بداية المرض وظهور التشنجات وبكمية الأضداد الناجمة عن لقاح سابق ولكنها غير كافية للحماية.
مدة المرض: يدوم من 4 - 6 أسابيع، والسبب هو أن الشفاء يتطلب نمو محاور أسطوانية جديدة.
التشخيص التفريقي:
-1 خلل التوتر Dystonia الدوائي مثل Phenothiazins: يسبب انزياح العينين، وحركات ملتوية في الرأس والعنق وغياب التقلصات العضلية ما بين التشنجات، وهو ما لا يحدث في الكزاز. كما أن إعطاء مضاد كولينرجي يوقف هذه التشنجات في حين لا تأثير له في الكزاز.
-2 الضزز الناتج من خمج الأسنان: وهو لافت للنظر، كما يساعد وجود خراج سني على التشخيص.
-3 التسمم بـStrychnine التالي لتناول سم القوارض.
-4 متلازمة مضادات الذهان الخبيثة Malignant neuroleptics syndrome: قد يكون لدى هؤلاء المرضى أعراض اضطراب في الجهاز العصبي المستقل وصمل عضلي؛ ولكن وجود كلٍّ من الترفع الحروري وتدهور الحالة العقلية وقصة تناول الدواء حديثة يفيد للتمييز بين الحالتين.
-5 متلازمة الشخص المتصلبStiffperson syndrome : هو مرض عصبي نادر يتميز بصمل عضلي شديد وتشنجات في الجذع والأطراف قد تتفاقم بحركات إرادية أو منبهات سمعية أو لمسية وهو ما قد يحدث في الكزاز، ولكن غياب كلٍّ من الضزز وتشنجات الوجه إضافة إلى الاستجابة السريعة للـ Diazepam تميزها من الكزاز الحقيقي.
العلاج:
-1 إيقاف إنتاج الذيفان: يشمل تنضير الجرح للتخلص من الأبواغ والنسج المتنخرة إضافة إلى الصادات الحيوية مثل:
آ- Metronidazole 500 ملغ وريدياً ثلاث مرات يومياً.
ب-Penicillin G 2-4 مليون وحدة وريدياً أربع إلى ست مرات يومياً، ومدة العلاج من 7 - 10 أيام لكليهما.
وحين وجود خمج بأكثر من جرثوم ينصح بأحد السيفالوسبورينات. ومن البدائل يذكر الـ Chloramphenicol و Macrolidو Doxycycline .
-2 تعديل الذيفان الحر أو غير المرتبط:
باستعمال الغلوبولينات المناعية البشرية، تعطى بجرعة 3000- 6000 وحدة داخل العضل، ولم تثبت فعاليتها حين إعطائها داخل القراب Intrathecal . وحين عدم توفر المصل البشري يعطى المصل الخيلي الذي يحتاج إلى اختبار تحسس قبل إعطائه. أما اللقاح فيجب إعطاؤه جميع المرضى بثلاث جرعات بفاصل أسبوعين على الأقل مع جرعة ضد الدفتيريا؛ إذ من المفترض أن كلَّ من ليس له مناعة كافية ضد الكزاز هو كذلك بالنسبة إلى الدفتيريا. كما يجب إعطاء جرعة داعمة كل 10سنوات.
-3 ضبط التشنجات العضلية:
وهو أمر مهم جداً؛ إذ إن هذه التشنجات هي التي تؤدي إلى حدوث قصور تنفسي مهدد للحياة. ومن الأدوية المستعملة:
آ- المهدئات: مثل الـ Benzodiazepines ، تبدأ بجرعة 10- 30 ملغ وريدياً وقد تصل إلى الجرعات العالية نحو 120ملغ/ كغ / اليوم.
ويجب دعم التهوية كما يخشى من حدوث حماض لبني بسبب المادة المستعملة، وهي Propyleneglycol.
ب- الحاصرات العصبية العضلية Neuromusculargoblocking agents حين لا تكفي المهدئات وحدها.
-1 Pancuronium المستعمل تقليدياً وله تأثير في الجهاز العصبي المستقل، ويمتاز بتأثيره طويل الأمد.
-2 Vecuronium أقل تأثيراً ولكنه قصير التأثير لذلك يجب إعطاؤه بالتسريب المتواصل.
-3أما الـBaclofen الذي ينبه المستقبلات GABA B بعد المشبك فقد استعمل في بعض الحالات داخل القراب إما حقناً سريعاً (دفشاً) Bolus 1000ميكروغرام وإما تسريباً متواصلاً.
-4تدبير اضطرابات الجهاز العصبي المستقل:
والغاية هي تثبيط الجهاز الأدرينالي ومن أهم الأدوية:
آ- كبريتات المغنيزيوم تعمل بوصفها حاصراً عصبياً حركياً ما قبل المشبك وتثبط طرح الكاتيكولامينات من الأعصاب وتخفف استجابة المستقبلات لها، وهو دواء مستعملٌ على نطاق واسع في معالجة الارتعاج Eclampsia.
ب- حاصرات بيتا مثل Labetalol 0.25- 1 ملغ / دقيقة استعمل كثيراً لخواصه الحاصرة لكلٍّ من المستقبلات ألفا(aα) و بيتا(bβ). أما حاصرات بيتا النوعية مثل Propanolol فيجب تجنبها لأنها قد تؤدي إلى موت فجائي.
ج- سلفات المورفين 0.5 - 1 ملغ /كغ/ ساعة بالتسريب المتواصل واستعمل لضبط الاضطرابات العصبية وتوفير التهدئة Sedation .
د- وهناك أدوية أخرى مثل الأتروبين والكلونيدين وBupivacaine فوق الجافية.
-5 تدبير الطرق التنفسية وغيرها من الإجراءات الداعمة:
لما كانت إزاحة ذيفان الكزاز غير ممكنة ما إن يرتبط بالعصبون فإن العلاج الداعم أساسيٌ. وحين تكون الإصابة شديدةً فإن المرضى يبقون في قسم العناية المشددة فترة طويلة من دون حركة مما يعرضهم لخطر الإصابة بالأخماج الانتهازية والقرحات الاضطجاعية وتشنج الرغامى إضافة إلى النزف الهضمي وأمراض الخثار.
-1هناك ميلٌ إلى اللجوء حالياً إلى تعميم خزع الرغامى أكثر من التنبيب؛ وهو ما يسمح بسحب المفرزات ونظافة الرئة.
-2تتطلب الحالة توفير طاقة كافية عن طريق تغذية جيدة وتفضل التغذية المعوية، وكذلك اللجوء إلى فغْر المعدة عبر الجلد بالتنظير Percutaneous Endoscopic Gastrostomy(PEG)؛ وهو ما يمنع القلس الذي قد يسببه الأنبوب الأنفي المعدي التقليدي.
-3ولمنع حدوث النزوف المعدية المريئية الناجمة عن قرحات الشدة يمكن استعمال الـ Sucralfate أو حاصرات bpi .
-4أما الوقاية من أدواء الخثار فتتم بالهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض وغيرها من مضادات التخثر.
-5المعالجة الفيزيائية يجب البدء بها منذ توقف التشنجات. وفي البلدان النامية حيث تفتقر إلى خدمات العناية المشددة يجب توفير غرفة خاصة للمرضى مع تخفيف جميع المنبهات مثل الضجيج والإنارة قدر الإمكان.
الإنذار:
باستثناء الكزاز غير الولادي تراوح نسبة الوفاة في البلدان النامية بين 8 - 50 % . ولكن معظم المرضى يشفون حين توفر الطرق العلاجية الحديثة.
والكزاز الولادي كان سابقاً مميتاً في معظم الحالات أما حالياً فتراوح نسبة الوفاة بين 10-60%.
وكلما كان طور الحضانة أقصر كانت شدة المرض أكبر ومعدل الوفاة أعلى.
والأطفال الذين يبقون على قيد الحياة إما أن يشفوا شفاءً كاملاً وإما تحدث لديهم أضرارٌ عصبية متفرقة من نقص الذكاء الخفيف إلى الشلل الدماغي.
(2 الجراثيم اللاهوائية سلبية الغرام
أ - المغزليات
ينتمي جنس المغزليات fusobacterium إلى فصيلة bacteroidacae؛ وهو مؤلف من عصيات سلبية الغرام لا هوائية غير مشكّلة للأبواغ توجد في تجويف الفم والطرق التنفسية والأمعاء. وتشمل الأنواع: المغزلية النووية f.nucleatum، المغزلية المغزلانية f.fusiformis، المغزلية الناخرة f.Necrophorum (سابقاً S.Necrophorus) وهو الأكثر فوعةً.
تحصل المغزليات على الطاقة بتخمر السكريات وبعض الحموض الأمينية وتصادف في مختلف أنحاء العالم، والثوي هو الإنسان أو الحيوان مثل الخيول والماشية والطيور. وتحدث العدوى عن طريق تماس الأغشية المخاطية. وتستطيع البقاء في التربة 18 أسبوعاً، وهي حساسة للحرارة الرطبة (121 درجة مدة 15دقيقة) أو للحرارة الجافة (170 درجة مدة ساعة)، كما أنها حساسة للمطهرات مثل ethanol و chlorhexidine و hypochlorite وغيرها.
التظاهرات السريرية للـ F.necrophorum
تسبب أخماجاً شديدةً في الأطفال الكبار مثل التهاب اللوزات والبلعوم، وداء Lemierre، وأخماج البطن والرئتين إضافة إلى الأخماج الناجمة عن عضات الحيوان.
العلاج: هناك عدد من الصادات الفعالة ضد المغزليات مثل metronidazole, piperacillin-tazobactam, ampicillinsulbactam.
الوقاية:
لا يوجد لقاح ضد هذه المغزليات، ولكن هناك إجراءات يجب اتباعها في المخابر وغرف العمليات وإلقاء القمامة ضمن الشروط المرعية.
ب - البريفوتيللا
البريفوتيللا Prevotella عصيات سلبية الغرام لا هوائية، لها عدة أنواع، تعد جزءاً من النبيت الجرثومي الطبيعيflora في الفم والمهبل ، وهي العامل الممرض المهم في ذات الرئة الاستنشاقية وخراجات الرئة وتقيح الجنب والتهاب الأذن الوسطى والجيوب المزمنة.
عزلت هذه الجراثيم من الخراجات والحروق حول الفم والعضّات bites والتهاب حول الأظفار paronychia والأخماج البولية وخراجات الدماغ والتهاب العظم والنقي وتجرثم الدم المرافق لخمج الطرق التنفسية العلوية،كما يشيع خمج البريفوتيللا في خراجات حول الأسنان وأخماجها.
التصنيف : الأمراض الخمجية
النوع : الأمراض الخمجية
المجلد: المجلد الرابع عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد : 125
مشاركة :اترك تعليقك
آخر أخبار الهيئة :
- شهر الكتاب السوري
- توصيات مجلس الإدارة
- صدور المجلد السابع من موسوعة الآثار في سورية
- صدور المجلد الثامن عشر من الموسوعة الطبية
- فوز الأستاذ الدكتور محمود السيد بجائزة مجمع الملك سليمان العالمي للغة العربية
- إعلان..وافق مجلس إدارة هيئة الموسوعة العربية على وقف النشر الورقي لموسوعة العلوم والتقانات، ليصبح إلكترونياً فقط. وقد باشرت الموسوعة بنشر بحوث المجلد التاسع على الموقع مع بداية شهر تشرين الثاني / أكتوبر 2023.
- الدكتورة سندس محمد سعيد الحلبي مدير عام لهيئة الموسوعة العربية تكليفاً
- دار الفكر الموزع الحصري لمنشورات هيئة الموسوعة العربية
البحوث الأكثر قراءة
هل تعلم ؟؟
الكل : 40604625
اليوم : 134440
المجلدات الصادرة عن الموسوعة العربية :
-
المجلد الأول
-
المجلد الثاني
-
المجلد الثالث
-
المجلد الرابع
-
المجلد الخامس
-
المجلد السادس
-
المجلد السابع
-
المجلدالثامن
-
المجلد التاسع
-
المجلد العاشر
-
المجلد الحادي عشر
-
المجلد الثاني عشر
-
المجلد الثالث عشر
-
المجلد الرابع عشر
-
المجلد الخامس عشر
-
كتاب أمراض الشيخوخة
-
المجلد السادس عشر
-
المجلد السابع عشر
-
كتاب علم المناعة
-
المجلد الثامن عشر