أذيات الكاحل والقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أذيات الكاحل والقدم

اذيات كاحل وقدم

injuries of the ankle and foot - lésions de la cheville et du pied

نبيل السالك

midtarsal injuriesكسور رصغ القدم	ligament injuries إصابات (أذيات) أربطة عنق القدم
tarso-metatarsal injuries (TMT) أذيات الرصغ والأمشاط	fractures around the ankle كسور الكاحل
injuries of metatarsal bones أذيات العظام المشطية	pilon fractures كسور (مِدقّة) بيلون
fractures of the fifth metatarsal base كسور قاعدة المشط الخامس	(كسور مشاشة الظنبوب والشظية)كسور عنق القدم في الأطفال
stress injuries (march fracture) الكسور الجهدية	injuries of talus أذيات القعب
injuries of metatarsophalangeal joint (MTP) أذية المفاصل المشطية السلامية	fracture of the calcaneus كسور العقب

وظيفة عنق القدم والقدمankle and foot هي دعم الجسم ودفعه في أثناء السير، وينتقل عبرهما في أثناء الركض والقفز ما يعادل عشرة أضعاف وزن الجسم. ويؤدي تجاوز هذا الحد أو تكراره إلى حدوث الأذيات. مفصل عنق القدم هو مفصل رَزّي joint hinge تتشابك أجزاؤه في الملقط الظنبوبي الشظوي mortise مثل صندوق يتألف من نهايتي عظمي الظنبوب والشظية السفليتين، وجسم القعب talus المحدب نحو الأعلى، وتثبت هذه الأجزاء بالأربطة التالية: الرباط الظنبوبي الشظوي القاصي والأربطة بين العظام interosseous ligaments والأربطة الجانبية الإنسية والوحشية التي تمنع عظم القعب من الانزلاق خارج الملقط الظنبوبي الشظوي.

يتحرك عنق القدم في محور واحد فقط (عطف وبسط)، وآلية الدوران الذي قد يحدث حول محور القعب آلية معقدة، وإذا حدثت حركات جانبية قوية منعتها عظام الكعبين الإنسي والوحشي. ويخف الاعتماد على الثبات العظمي كلما حدث عطف في المفصل. ويؤذي انحراف القعب أكثر من الحد الطبيعي عناصر الثبات، ويؤدي إلى حدوث تمزقات وكسور حول المفصل.

أولاً- إصابات (أذيات) أربطة عنق القدمligament injuries :

وثي sprain عنق القدم من أكثر الإصابات شيوعاً في الرياضيين، تتأذى الأربطة الجانبية الوحشية lateral ligaments في أكثر من 75% من الحالات؛ ولاسيما الرباط القعبي الشظوي الأمامي والرباط الشظوي العقبي. أما الرباط الإنسي فيرافق الكسور. ينجم وثي عنق القدم عن دوران المفصل دوراناً فجائياً، وتتأذى فيه الأنسجة الرخوة. أما إذا كانت شدة الرض كبيرة فيتمزق الرباط تمزقاً جزئيا،ً وتبقى معظم الأربطة سليمة، وتشفى الإصابة شفاءً تاماً، ومع أن تمزق الرباط التام يشفى؛ فإنه لا يستعيد شكله الأساسي، وقد ينجم عن ذلك عدم ثبات المفصل.

أذيات عنق القدم: أ- رسم توضيحي يظهر الملقط الظنبوبي الشظوي مع تمفصل القعب والأربطة الأساسية. ب- المكونات الثلاثة للرباط الجانبي الوحشي. جـ- أكثر أذية شيوعاً هي تمزق أحد أجزاء الرباط تمزقاً جزئياً، حين يتمزق الرباط تمزقاً كاملاً يتبدل عظم القعب في الملقط الظنبوبي الشظوي. د- صورة الجهد؛ تظهر ميلان القعب. هـ-د صور شعاعية تظهر عدم ثبات أمامي خلفي للقعب يشاهد غالباً حين حدوث وثي متكرر.

-1 إصابات الأربطة الجانبية الحادةacute injuries of lateral ligaments :

المظاهر السريرية: قصة تعثر المريض مع انقلاب القدم انقلاباً داخلياً twisted يتبعه ألم وتورم قد يكون نتيجة وثي بسيط أو كسر، وتدل استطاعة المريض السير مع حدوث كدمة خفيفة بطيئة الظهور على وثي فقط. أما عدم تمكن المريض من الوقوف وظهور كدمة bruising واضحة فدليل على شدة الإصابة؛ ولاسيما إذا رافق ذلك ألم شديد بجس أمام الكعب الوحشي؛ في محاولة تدوير القدم نحو الداخل. ويجب لذلك فحص جميع أجزاء عنق القدم والقدم والساق في هذه الأذيات، إذ قد يكون هناك كسر عظم الشظية أو أحد عظام رصغ القدم أو حتى كسر قاعدة المشط الخامس.

الصور الشعاعية: ترافق 15% من أذيات عنق القدم كسور تكشف شعاعياً وفق قواعد أوتاوا Ottawa التالية:

أ- وجود ألم حول الكعبين malleolus .

ب- عدم القدرة على وضع ثقل وزن الجسم على عنق القدم من فور الإصابة.

ج- عدم القدرة على السير أربع خطوات في مكان الفحص.

د- وجود ألم بجس القسم الخلفي أو نهاية الكعب الإنسي أو الوحشي أو قاعدة المشط الخامس.

المعالجة:

أ- التمزق الجزئي: يبدأ العلاج بالراحة، ورباط ضاغط، وتطبق الكمادات الباردة عشرين دقيقة كل ساعتين وبحسب الحاجة (يمنع استعمال الكمادات الحارة أو التدليك). وتوصف المسكنات، ومضادات الوذمة والحماية بالعكازات، وقد تستعمل جبائر جبسية أو صنعية متحركة. يستمر العلاج من أسبوع إلى ثلاثة أسابيع بحسب شدة الإصابة.

عدم الثبات الوحشي الناكس: أ- السحب الأمامي للقعب. ب- انحراف القعب

ب- التمزق الكامل: يُوصى بترميم الأربطة المتمزقة تمزقاً حاداً ترميماً جراحياً في الرياضيين، وفي معظم الأحوال يكفي العلاج بالجبس، وتتبعه معالجة فيزيائية. ويلجأ إلى الجراحة إذا استمر الألم أكثر من 12 أسبوعاً مع عدم ثبات المفصل والتورم. ويعالج في بعض المراكز بالتنظير أو التعويض بأربطة صنعية arthroscopic repair or ligament substitution.

-2 عدم ثبات الأربطة الوحشية الجانبي الناكسrecurrent lateral instability :

تشارك هذه الحالة إصابة الغضروف المفصلي، وتتطلب استقصاءً جيداً بوساطة الرنين المغنطيسي، والتنظير والفحص تحت التخدير العام.

المظاهر السريرية: يذكر المريض قصة وثي عنق القدم لم يشفَ تماماً مع تكرر السقوط وعدم الثبات في أثناء السير على أرض غير مستوية، ونسبة حدوث هذه الحالة 20% بعد حدوث تمزق حاد. يَظهر بالفحص السريري أن عنق القدم طبيعي والحركات الفاعلة كاملة، ولكن يبدو بالاختبار الجهدي stress test (تدوير عنق القدم نحو الداخل تدويراً قسرياً) وبصورة عنق القدم الأمامية الخلفية عدم ثبات الرباط الوحشي، واختبار الجهد هذا غير مؤلم في الحالات المزمنة، ويشير ظهور تبدل أكثر من 10مم (أو 5 مم أكثر من الطرف السليم) على الصورة الشعاعية إلى رخاوة الرباط الشظوي القعبي رخاوة غير طبيعية.

المعالجة:

أ- العلاج المحافظ: بتعديل الحذاء - رفع الطرف الخارجي لكعب الحذاء مع تمديده للأمام - من القسم الوحشي (ضبان خارجي) ومعالجة فيزيائية بتقوية مثبتات عنق القدم الآلية (الديناميكية). وهي العضلات الشظوية the peroneal ولبس حزام جيد نهاراً.

ب- العلاج الجراحي: إذا استمرت أعراض عدم الثبات في أثناء النشاطات اليومية العادية يجرى تصنيع reconstruction الأربطة الوحشية. يستفيد معظم المرضى من العلاج بالتنظير وتنضير debridement الأنسجة الغريبة ضمن المفصل يتبعها علاج فيزيائي فعّال، كما أن عملية إصلاح الرباط الأمامي بطريقة الرباط المضاعف double-breasting أو بطريقة تعويض الرباط بوتر العضلة الشظوية القصيرة؛ تعيد للمفصل ثباته.

العلاج الجراحي لعدم الثبات الوحشي المتكرر: أ- دعم الرباطين الظنبوبي القعبي الأمامي والرباط القعبي الشظوي بطريقة الرباط المضاعف double- breasting. ب- دعم الرباط الوحشي بتغيير مسار وتر الشظوية.

-3 تمزقات الرباط الدالي deltoid ligament :

يرافق تمزق الرباط الدالي كسر نهاية الشظية القاصية أو تمزق الأربطة الظنبوبية الشظوية القاصية؛ أو يرافقهما معاً، تشخص الحالة بالأشعة التي تظهر توسع حيز المفصل الإنسي في صورة الملقط الظنبوبي القعبي الأمامية الخلفية.

المعالجة: يُشفى الرباط إذا كان الحيز المفصلي الإنسي مردوداً رداً كاملاً، ويجب رد كسر عظم الشظية جيداً وجراحياً إذا تطلب الأمر وتثبيته داخلياً. وفي الحالات التي لا يرد فيها الحيز الإنسي يُستقصى الوضع جراحياً لتحرير الأنسجة الرخوة المنحشرة في المفصل ووضع جبس تحت الركبة بوضعية عطف أخمصي plantar flexion مدة ثمانية أسابيع.

خلع الأوتار الشظوية: أ- تنزلق الأوتار الشظوية إلى الأمام فوق الكعب الوحشي للشظية. ب- تصنيع القسم الأمامي لقيد الشظويات.

-4 خلع أوتار الشظوية الناكس recurrent dislocation of peroneal tendons :

قد يرافق خلع أوتار الشظوية الحاد تمزق الرباط الوحشي. ويعالج بالجبس تحت الركبة مدة 6 أسابيع، ولا مجال للخطأ في تشخيص تحت خلع الشظوية الناكس؛ إذ تنزلق الأوتار إلى أمام الشظية حين العطف الظهري dorsiflexion مع الدوران الداخلي. والمعالجة جراحية تعتمد على ملاحظة اتساع قيد الأوتار الشظوية على سمحاق الوجه الأمامي للشظية محدثاً فجوة يتبدل الوتر خلالها، ويرمم باستعمال خيوط غير ممتصة تدخل في ثقوب في العظم لإعادة الوضع التشريحي الطبيعي، أو بتشكيل مسكن خلف الشظية باستعمال رف shelf عظمي يمكِّن من حجز أوتار الشظوية ومنع تزلقها.

-5 تمزق الأربطة الظنبوبية الشظوية السفليةtear of inferior tibiofibular ligaments :

قد تتمزق الأربطة الظنبوبية الشظوية السفلية جزئياً أو كلياً بانفصال المفصل الظنبوبي الشظوي (انفراق) diastasis. وله نوعان:

- انفراق كامل: ينجم عن تمزق ألياف الرباط الظنبوبي الشظوي الأمامية والخلفية بسبب تبعيد عنق القدم الشديد severe abduction strain.

- انفراق جزئي partial diastasis: يحدث نتيجة قوة تدوير خارجي external rotation تؤدي إلى تمزق الألياف الأمامية فقط، وقد تكون هذه الإصابات معزولة أو ترافق كسور الكعبين أو تمزق الأربطة الجانبية.

المظاهر السريرية: يشكو المريض ألماً في مقدم عنق القدم وتورماً ظاهراً فوق المفصل الظنبوبي الشظوي مباشرة.

الصورة الشعاعية: تتوضع الشظية في التمزقات الجزئية في مكانها الطبيعي، وتبدو الصورة طبيعية. أما في التمزقات الكاملة فيبدو المفصل الظنبوبي الشظوي منفصلاً، ويكون الملقط الظنبوبي الشظوي ankle mortise متسعاً. وقد ترافقها كسور في نهايتي الظنبوب والشظية البعيدتين أو كسر منعزل في نهاية الشظية الدانية.

المعالجة: تعالج التمزقات الجزئية برباط ضاغط ملفوف بحزم مدة ثلاثة أسابيع، وتجرى تمارين رياضية بعدها، وتعالج التمزقات الكاملة بالتثبيت الداخلي جراحياً بوساطة لولب «برغيّ» معترض فوق المفصل يثبّت الظنبوب بالشظية، ويفضل إجراء العمل الجراحي مبكراً ما أمكن، وحين التأخير يجب تنظيف المفصل من العلقات والتليفات والتثبيت بلولب معترض، ووضع جبس تحت الركبة مدة ستة أسابيع، ويفضل نزع اللولب بعد ثلاثة أشهر.

ثانياً- كسور الكاحلfractures around the ankle :

من الشائع حدوث كسور الكاحل أو الكسور المترافقة والخلع. تحدث معظمها برض أو قوة خفيفة تؤدي إلى كسر كعب أو كعبين، والسبب غالباً آلية دورانية. أما أكثر الكسور شدة وخطورة- والتي تصيب السطح السفلي لعظم الظنبوب tibial plafond (مِدَقّة pilon)- فتنجم عن قوة شديدة كالسقوط من شاهق، ويذكر المريض قصة أذية دورانية وعنق القدم في وضعية دوران داخلي يتبعها ألم شديد وتورم وعدم القدرة على السير، وتظهر الكدمة سريعاً. وصف Percivall Pott هذا النوع من الكسور عام 1768، وترجع الزمرة كلها إلى ما يعرف باسم كسر بوط Pott.

آلية الأذية: يتعثر المريض، ويسقط والقدم ثابتة على الأرض فيما يهوي الجسم إلى الأمام، ويتزوى الكاحل، وينحرف عظم القعب أو يدور بقوة في الملقط الظنبوبي الشظوي، فيحدث كسر كعب أو كعبين مع أذية الأربطة أو من دون ذلك.

التصنيف: ليس ثمّة تصنيف مقنع وكامل لكسور عنق القدم، ولعل التصنيف الأسهل هو تصنيف دانيس- ويبر Danis- Weber الذي يركز على كسر عظم الشظية.

المظاهر السريرية: تحدث هذه الكسور في المتزلجين على الثلج ولاعبي كرة القدم ومتسلقي الجبال، وتحدث في فئات عمرية أكبر تشمل النساء المسنات مع وجود ترقق (تخلخل) عظام بعد سن اليأس. يذكر المريض قصة أذية دورانية شديدة في القدم يتبعها ألم حاد. ويرى بالفحص عدم القدرة على الوقوف على القدم المصابة، وتورم عنق القدم وتكدمه، وقد يكون التشوه واضحاً، ويشير وجود الألم بجس الكعبين إلى وجود أذية مضاعفة (أربطة وعظم).

الصور الشعاعية: يجب إجراء صور بثلاث وضعيات على الأقل، أمامية خلفية وجانبية ومائلة (30 درجة)، تُظهر الصورة الجانبية كسر عظم الشظية بوضوح. أما الافتراق فقد لا يظهر إلا بالوضعية المائلة، وقد تُطلب صور أكثر للتأكد من عدم وجود كسر في القسم القريب من عظم الشظية.

الشكل (5) كسور عنق القدم: يعتمد تصنيف Danis- Weber على مستوى كسر عظم الشظية. النموذج أ- كسر الشظية تحت مستوى المفصل الظنبوبي الشظوي مع كسر مائل في الكعب الإنسي. النموذج ب- كسر في مستوى المفصل الظنبوبي الشظوي يرافقه تفرق اتصال في ألياف الرباط الظنبوبي الشظوي الأمامي وكسر الكعب الخلفي مع كسر الكعب الإنسي أو تمزق الرباط الإنسي. النموذج د- كسر الشظية فوق المفصل الظنبوبي الشظوي: وهنا يتمزق الرباط الظنبوبي الشظوي حتماً، أو يحدث كسر انقلاعي في أسفل الظنبوب، ويحدث كذلك انفصال القسم الإنسي من المفصل إما بكسر الكعب الإنسي وإمّا بتمزق الرباط الدالي.

المعالجة: يظهر التورم والكدمة سريعاً في الإصابات الشديدة، فإن لم تعالج هذه الإصابات في الساعات الأولى يفضل تأجيل العلاج النهائي عدة أيام حتى يخف التورم، ويُسرَّع ذلك باستعمال مضخة القدم foot pump التي تقلل كذلك من نسبة حدوث التهاب الوريد الخثريّ، ولما كانت الكسور تظهر على الصور الشعاعية فإنه يجب تقصي علامات الإصابة الرباطية كالافتراق الظنبوبي الشظوي - عدم تناظر المسافة بين الظنبوب والقعب - وتباعد المسافة الإنسية للمفصل أو انحراف القعب، وذلك قبل تقرير العمل الجراحي.

تُرد كسور عنق القدم (كجميع الكسور المفصلية) بدقة مع الحفاظ على الرد حتى الشفاء؛ إذ إن بقاء القعب متبدلاً يؤدي إلى حدوث فصال arthrosis تنكسي ثانوي، وتراعى للحصول على رد جيد أربع غايات:

-1 إعادة الشظية إلى طولها الكامل.

-2 إعادة القعب إلى الملقط الظنبوبي الشظوي على نحو يوازي الظنبوب تماماً.

-3 إعادة المسافة الإنسية إلى وضعها الطبيعي بدقة 4 مم.

-4 يجب ألا تظهر الصور المائلة أي افتراق في المفصل الظنبوبي الشظوي.

ولما كانت كسور عنق القدم غالباً غير ثابتة -مهما تكن طريقة العلاج- كان من الواجب مراقبة التطور شعاعياً في أثناء فترة الشفاء.

-1 معالجة الكسور غير المتبدلة:

الخطوة الأولى في المعالجة تكون بتقرير ثبات الأذية أو عدم ثباتها، فالكسور غير المتبدلة نموذج Danis-Weber Type -A ثابتة، وتحتاج إلى تثبيت بسيط: إما برباط جيد؛ وإما بجبيرة حتى زوال الألم وشفاء الكسر مدة ثلاثة أسابيع إلى أربعة.

والكسر غير المتبدل من نموذج Weber Type - B مع عدم وجود علامات عدم الثبات يعالج بالجبس تحت الركبة مع المراقبة الشعاعية، ويشفى بـعد ستة أسابيع إلى ثمانية تتبعها تمارين عضلية. تجدر ملاحظة عدم بقاء الساق متدلية مدة طويلة في أثناء فترة العلاج؛ أي يجب رفع الساق من وقت إلى آخر أعلى من مستوى القلب.

الكسور غير المتبدلة نموذج Type - C تبدو للوهلة الأولى أنها بريئة؛ ولكنها غالباً ما ترافق تمزق العناصر الإنسية في المفصل مع افتراق المفصل الظنبوبي الشظوي والغشاء بين العظام، لذا يفضل التثبيت الجراحي منذ البداية.

الشكل (6) كسور عنق القدم: ثابتة أو غير ثابتة.

أ- كسر ثابت من نموذج (Danis-Weber type -B)ليس ثمّة افتراق في المفصل الظنبوب الشظوي - السطوح المفصلية بين الظنبوب والقعب متناظرة بدقة، والمسافة المفصلية نظامية من الناحية العلوية والإنسية. ب- تحت خلع بسيط، المرتبط syndesmosis الظنبوبي الشظوي سليم؛ ولكن هناك تزحل القعب إلى الوحشي مع القطعة البعيدة من الشظية، المسافة الإنسية للمفصل متبدلة بشدة دالة على تمزق الرباط الدالي، هنا يجب رد القطع المكسورة وتثبيتها بأمان. ج- كسر وخلع، هنا افتراق في المفصل الظنبوبي الشظوي مع كسر عالٍ بعظم الشظية، وتمزق الرباط الجانبي الإنسي، والقعب متبدل ومنحرف، يجب تثبيت الشظية على جميع طولها والتأكد من وضع المفصل الظنبوبي الشظوي قبل تثبيته. د- كسر وخلع خلفي: إذا كسرت الحافة الخلفية من الظنبوب يتبدل القعب نحو الأعلى، من المهم هنا بعد رد كسر الشظية التأكد من أن المسافة الإنسية طبيعية، فإن لم تكن طبيعية كان ذلك دليل انحشار الرباط في المفصل، ويجب تحريره جراحياً.

-2 معالجة الكسور المتبدلة:

يجب رد هذه الكسور قبل إجراء أي علاج آخر، وتساعد معرفة آلية حدوث الكسر على إجراء الرد المغلق والعلاج المحافظ.

أ- معالجة الكسور المتبدلة من نموذج أType (A) - : يبقى رد كسر الكعب الإنسي المتبدل رداً مغلقاً غير ثابت، ويُوصى بتثبيت الكعب الجراحي بلولب أو لولبين أو إجراء الطرق الجراحية الأخرى كطريقة (السلك المشدود wire tension method). والهدف هو رد السطح المفصلي رداً مثاليا،ً وقد تنزع قطعة حرة من العظم إذا وجدت، يجب تثبيت كسر الكعب الوحشي جراحياً إلا إذا كان الرد مثالياً وثابتا،ً ويكون التثبيت إما بصفيحة ولوالب وإما بطريقة السلك المشدود وبوضع جبس تحت الركبة مدة ستة أسابيع يسمح للمريض بالسير في أثنائها، وبعد ذلك يمكن استعمال جبائر غير ثابتة للسماح بإجراء معالجة فيزيائية.

العلاج الجراحي: (أ-ب) الكسور من نموذج أ Type (A) تعالج على الأغلب معالجة محافظة (رد مغلق وجبس). ويعالج بالرد الجراحي إذا كانت قطعة الكعب الإنسي كبيرة وتشمل جزءاً من السطح المفصلي.(ج-د) كسر وخلع غير ثابت كما في الشكل يتطلب غالباً العلاج بالرد الجراحي مع التثبيت. (هـ-و) يظهر الشكل حركة عنق القدم بعد أيام قليلة من العمل الجراحي وقبل وضع الجبس.

ب- معالجة الكسور المتبدلة من نموذج بType (B) : أكثر هذه النماذج شيوعاً هو كسر حلزوني في عظم الشظية وكسر مائل في الكعب الإنسي. تحدث الكسور بدوران كامل نحو الخارج، وتبقى القدم بحالة عطف أخمصي plantar flexion، لذا يتطلب العلاج المحافظ طريقة التمديد traction لفك تراكب قطع الكسر ثم تدوير القدم نحو الداخل، وإذا نجحت هذه الطريقة يُردّ الكسر بوضع جبس تحت الركبة. أما إن لم تنجح أو إذا حدث تبدل متأخر فيُلجأ إلى الرد الجراحي.

قد يحدث النموذج (ب) بوضعية التبعيد، غالباً مع تشظي القسم الوحشي من عظم الشظية وبقاء خط الكسر أفقياً. هذه الكسور غير ثابتة، ولا ينجح فيها الرد المغلق، لذا يُلجأ إلى الجراحة.

العلاج الجراحي: (أ) في هذا النموذج (Type B) هناك تفرق اتصال جزئي في السطح المفصلي الظنبوبي الشظوي، العلاج: (ب) تثبت الكسور من الوحشي والإنسي مع وضع لولب معترض. (جـ) كسر من نموذج (ج) (Type C):يحدث تمزق في المرتبط الظنبوبي الشظوي، وفي هذه الحالة ليس ثمّة كسر كعب إنسي، وإنما هناك تمزق في الرباط الدالي. (د) بعد تثبيت كسر الشظية ووضع لولب معترض رد الكسر والخلع جيداً، ولم يعد بحاجة إلى استقصاء الرباط الدالي. (هـ) هذه صورة شعاعية لمريض راجع بعد خمسة أيام من الإصابة، وتبين أنه مصاب بانفصال مع تمزق الرباط الدالي. (و) اضطر هنا إلى استقصاء المفصل الظنبوبي الشظوي مع الرباط الدالي قبل التمكن من رد المفصل.

ج- معالجة الكسور المتبدلة من نموذج (ج): يكون كسر عظم الشظية أعلى من (المُرتَبَط syndesmosis) الظنبوبي الشظوي، وغالباً ما يشاركه كسر الكعب الإنسي والخلفي. ووجود كسر عظم الشظية نموذج (ج) يجب أن يوجه إلى الشك بوجود تمزق شديد في الرباط الظنبوبي الشظوي والقسم الإنسي من المفصل. معظم الكسور من هذا النموذج غير ثابتة، وتحتاج إلى رد وتثبيت جراحي، وتكون الخطوة الأولى برد كسر عظم الشظية وتثبيتها بصفيحة ولوالب إن أمكن. كما يثبت كسر الكعب الإنسي إن وجد، ثم يتحرى انفصال المفصل الظنبوبي الشظوي، ويثبت بلولب معترض والقدم بوضعية العطف الأخمصي بقدر 10 درجات. ويكون رد الكسر المهمل (أكثر من أسبوع أو أسبوعين) وتثبيته صعباً جداً، ويجرى تجريف النسيج من الفاصل الظنبوبي الشظوي ثم تثبيته بوساطة لولب معترض.

التدبير بعد العمل الجراحي: يجب إعادة حركة المفصل قبل وضع الجبس، ويسمح للمريض بوضع وزن الجسم جزئياً في أثناء السير باستخدام عكازات، يحتاج الشفاء إلى ستة أسابيع حتى عشرة أسابيع. وهناك جدل حول نزع اللولب المعترض: فنزعه بعد ستة أسابيع مبكر، والأفضل الانتظار حتى 10-12 أسبوعاً؛ لكي يلتئم المفصل جيداً، وإبقاء اللولب أكثر من 12 أسبوعاً قد يعرضه للكسر.

-3 معالجة الكُسور المفتوحةfractures treatment of open :

تتعرض الكسور المفتوحة لمضاعفات خاصة إذا لم ترد وتثبت في مراحل مبكرة لصعوبة إعادة التشريح الطبيعي. إذا لم تكن أذية النسج الرخوة شديدة -والجرح غير ملوث بشدة- يفضل استعمال مثبت خارجي مؤقت حتى شفاء الجروح. ثم يتابع العلاج كالسابق.

المضاعفات:

-1 المضاعفات المبكرة:

- الأذية الوعائية: قد تتأذى الأوعية في الأذيات الشديدة من كسور عنق القدم وخلوعه، لذا يجب رد الكسور والخلوع على الفور وتثبيتها بجبيرة جبسية ريثما يجرى العلاج النهائي.

- الخمج وعدم شفاء الجرح: المعرضون لهذه المضاعفة هم المصابون بالسكري أكثر من سواهم؛ إذ يحدث تنخز في حافات الجرح وخمج عميق، يجب معالجة هذه المضاعفة مع العلاج المحافظ ومضاعفاته؛ إذ قد تنجم عن الجبائر مشاكل في الجلد إن لم تدعم بطبقة قطنية ثخينة، كما أن العلاج المحافظ أكثر عرضة لحدوث سوء الاندمال.

-2 المضاعفات المتأخرة:

- الرد غير التام: شائع، وقد يتخرب العظم في المستقبل إذا لم يكن رد القعب في الملقط الظنبوبي الشظوي بوضع سليم. وقد يحتاج ذلك إلى خزع العظم أحياناً لتصحيحه.

- عدم الاندمال: يحدث عدم اندمال الكعب الإنسي بتدخل شريحة من السمحاق في خط الكسر، ويجب منع حدوث ذلك بالرد والتثبيت الجراحي.

- اليبوسة المفصلية joint stiffness: تنجم عن إهمال معالجة النسج الرخوة، يجب تعليم المريض السير على نحو صحيح في أثناء وضع الجبس ووضع رباط ضاغط نهاراً ورفع الطرف على وسادة في أثناء النوم، مع إجراء التمارين المناسبة، كما تفيد هنا المعالجة الفيزيائية.

- الحَثَل المؤلم algodystrophy : يحدث بعد كسور عنق القدم، فيشكو المريض ألماً منتشراً وتورم القدم مع احتمال حدوث تغيرات ضموريةtrophic changes وتخلخل عظام شديد.

- التنكس المفصلي الثانوي secondary osteoarthritis: يؤدي سوء الاندمال والرد غير التام إلى تبدلات تنكسية ثانوية في مفصل عنق القدم في السنين التالية للإصابة. يمكن تدبير هذه الحالة دوائياً وبالأحذية المريحة والجيدة. بيد أنه إذا كان عدم الثبات واضحاً وشديداً؛ فيلجأ عندها إلى إيثاق المفصل.

ثالثاً- كسور (مِدقّة) بيلونpilon fractures :

تختلف آلية هذه الكسور عن آلية كسور عنق القدم السابقة الناجمة عن آلية دورانية في السطح السفلي للظنبوب، إذ تحدث كسور بيلون نتيجة قوة ضاغطة تدفع القعب نحو الأعلى، فيصدم السطح المفصلي للظنبوب، يؤدي إلى تخرب الغضروف المفصلي والعظم الذي فوقه subchondral bone تخرباً شديداً، وينهرس إلى قطع متعددة، وفي الحالات الشديدة جداً يمتد التفتت نحو الأعلى في أسفل الظنبوب.

كسور بيلون: التصوير الشعاعي: أ- كسر غير متبدل من نمط (1) ب- تبدل قليل من نمط (2) جـ- تبدل شديد من نمط (3)- د.هـ.و: تصوير مقطعي محوسب CT. يظهر تفتت نهاية الظنبوب السفلية إلى خمس قطع.

المظاهر السريرية: يكون التورم خفيفاً في البدء، ثم يزداد بسرعة، وتظهر فقاعات جلدية، قد يتشوه عنق القدم، أو يحدث خلع، لذلك كان من الواجب إجراء الرد على الفور.

كسور بيلون: مريض سنه 43 سنة مصاب بعد رض شديد بكسر النهاية السفلية لعظمي الظنبوب والشظية.

الصور الشعاعية:

كسر بيلون: حالة المريض في الصورة السابقة بعد العلاج الجراحي بثلاثة أشهر، يظهر فيها شفاء الكسر والمفصل بوضع جيد.

هذا الكسر هو كسر مركّب في نهاية الظنبوب القاصية يمتد إلى عنق القدم، ويصنف بحسب شدة التبدل والتفتت بوساطة التصوير المقطعي المحوسب إلى ثلاثة أنماط:

- نمط1: كسر ضمن المفصل مع تبدل خفيف أو من دون ذلك.

- نمط2: تبدل السطح المفصلي تبدلاً شديداً من دون حدوث تفتت.

- نمط3: كسر مفتت بشدة مع تبدل شديد وعدم انتظام واضح في السطح المفصلي. ويفضل إجراء تصوير مقطعي محوسب لهذه الكسور مع إعادة تركيب ثلاثية الأبعاد three dimensional reconstruction .

المعالجة: المبادئ الثلاثة الأولية في معالجة هذه الكسور هي:

-1 التصنيف بحسب معطيات التصوير المقطعي المحوسب.

-2 وضع خطة العلاج.

-3 السيطرة على تورم الأنسجة، وهو أساسي، ويكون ذلك برفع الطرف عالياً والتثبيت بمثبت خارجي أو التمديد مدة ثلاثة أسابيع أحياناً حتى زوال التورم مع مراقبة النسج الرخوة وعلاج الفقاعات الجلدية. بعد هذه المرحلة يلجأ إلى الجراحة اعتماداً على نتائج التصوير المقطعي المحوسب، فيجرى رد الكسر وتثبيته جراحياً مع التطعيم العظمي بعد شفاء الجلد، ويمكن اللجوء إلى طرائق جراحية أخرى في الإصابات الشديدة: منها استعمال مثبت خارجي بالاعتماد على الرد غير المباشر، مع رفع الطرف نظراً لوجود تورم شديد أو استعمال الضغط المتناوب.

نتائج كسور بيلون: يتطلب شفاء هذا النوع من الكسور عدة أشهر، وتتركز المعالجة الفيزيائية على تحريك المفصل وتخفيف تورم الأنسجة. تعتمد النتائج النهائية على شدة إصابة الغضروف المفصلي، وهو العامل غير المنظور شعاعياً؛ والمضاعفات المتأخرة هي التنكس المفصلي واليبوسة والألم.

رابعاً- كسور عنق القدم في الأطفال (كسور مشاشة الظنبوب والشظية):

من الشائع حدوث كسور المشاش في الأطفال، ويحدث ثلثها حول عنق القدم.

آلية الإصابة: حين تكون القدم ثابتة على الأرض أو محتبسة في حفرة، وتدور الساق نحو الداخل أو نحو الخارج؛ ينفصل مشاش الظنبوب أو الشظية، فيحدث كسر من نموذج سالتر-هاريس Salter- Harris، وله عدة نماذج:

- نموذج (1-2): قد تكسر الشظية إذا كان الدوران الخارجي أو التبعيد القسري شديداً، وقد ينفصل مشاش الظنبوب، ويتبدل إلى الخلف والوحشي أو إلى الخلف والإنسي؛ وينجم عن الأذية بالتقريب كسر انقلاعي في رأس الشظية.

صورة شعاعية لأذية مشاش القسم البعيد من الظنبوب والشظية. (أ) سالتر-هاريس (1) (ب-جـ) سالتر- هاريس (1-2). (د) بسط ودوران خارجي مع كسر شظية منحرف وكسر القسم السفلي من الظنبوب

تظهر الصورة عناصر الأذية من نوع كسر تيلوس.

- نموذج سالتر (3-4): نادر الحدوث، وينجم عن قوة ضاغطة باتجاه الاستلقاء والتقريب، فينفصل المشاش عمودياً، وتنفصل قطعة من المشاش (غالباً من القسم الإنسي)، وتتبدل. وهناك شكلان قليلا المشاهدة غير عاديين من كسور المشاش: وهما كسر تيلوس Tillaux fracture والكسر المعروف باسم الكسر الثلاثي المستويات fracture triplane.

المظاهر السريرية: عنق القدم مؤلم بشدة ومتورم، ومتكدم ومؤلم بالجس، قد يظهر تشوه واضح، أو تبدو الإصابة بريئة.

الصور الشعاعية: قد لا تلاحظ كسور المشاش غير المتبدلة شعاعياً؛ ولاسيما في القسم البعيد من الشظية: ويجب الشك بوجودها حين وجود تباعد ولو بسيط بالمشاش، ويعاد تصوير الطفل بعد أسبوع، أو تجرى صور مقارنة بالطرف السليم، كما يظهر شعاعياً نمو سمحاقي جديد بعد ثلاثة أسابيع.

المعالجة: تعالج الكسور من نوع سالتر (1و2) بالرد المغلق تحت التخدير العام ووضع جبس تحت الركبة مدة ثلاثة أسابيع. وتعالج الكسور من نموذج سالتر (3-4) غير المتبدلة بالجبس تحت الركبة مع المراقبة الشعاعية بعد 5 أيام أو 7 أيام.

أما الكسور المتبدلة فتعالج بالرد المغلق بتطبيق قوة معاكسة للأذية، وإذا كان الرد غير جيد يلجأ إلى الرد الجراحي والتثبيت بلولب مع وضع جبس مدة ستة أسابيع.

المضاعفات:

- سوء الاندمال: يؤدي الرد غير الجيد إلى تزوي عنق القدم بوضعية الفحج valgus، ويتكيف الأطفال تحت عشر سنوات من العمر مع هذا التشوه، وفي أطفال أكبر سناً يجب أن يصحح التشوه بخزع فوق الكعبين supramalleolar closing wedge osteotomy.


كسر ثلاثة مستويات triplane: قد لا يظهر الكسر على صورة واحدة، إنما يشاهد على الطبقي المحوري: مقطع سهمي.	كسر تيلوس: (أ.ب) هذا الكسر الانقلاعي للقسم الوحشي من المشاش، رد وثبت بلولب عبر الجلد (جـ.د).	كسور المشاش في الأطفال: (أ) أذية من نوع سالتر(2). (ب) بعد الرد استمرار النمو على نحو طبيعي. (جـ) سالتر- هاريس (3). (د) أدى انغلاق المشاش قبل الأوان إلى انحراف وتشوه في النمو.

- نمو المشاش اللامتناظر asymmetrical growth : يؤدي كسر المشاش من نموذج سالتر (3-4) إلى توقف نمو المشاش جزئياً؛ مما يؤدي إلى حدوث عدم التناظر، يساعد التصوير المقطعي المحوسب وMRI على تشخيص سبب التشوه الذي هو نمو جسر عظمي بين المشاش وجسم العظم، إذا كان الجسر العظمي صغيراً يمكن استئصاله جراحياً وتعويضه وسادة شحمية. أما إذا كان الجسر العظمي أكبر من نصف عرض المشاش أو أن الطفل قريب من مرحلة انتهاء النمو؛ فيخزع العظم فوق الكعبين خزعاً تصحيحياً.

- القصر: سببه انغلاق المشاش باكراً، ويكون عدم تناظر الطرفين ضئيلاً لا ينتبه له، وإذا كان القصر أكثر من 2سم، والطفل صغير السن نسبيا؛ً يمكن إيقاف نمو المشاش في الطرف السليم. أما إذا كان الطفل في مرحلة نهاية النمو -والفرق كبير بين الطرفين (أكثر من 3سم)- فتستطب عملية تطويل الطرف المصاب.

مبادئ في تدبير أذيات القدم:

غالباً ما تتبع أذيات القدم عقابيل سيئة، تبدو بسيطة للوهلة الأولى. يتأثر القدم بالأذيات الشديدة أياً كان العظم المصاب، وغاية العلاج هي العودة إلى إمكان حمل وزن الجسم من دون ألم مع قوة دفع مناسبة في أثناء السير.

يُعدّ كشف هذه الأذيات تحدياً للطبيب المعالج؛ ولاسيما حين وجود أذيات متعددة أكثر أهمية في الجذع أو العظام الطويلة تهدد الحياة مبعدة تفكير الجراح عن إصابات القدم غير المميتة؛ لكنها تنقص من وظيفتها.

التقييم السريري: يجب أن يكون فحص القدم شاملاً كل أجزائها حتى في الأذيات التي تبدو موضّعة في منطقة محددة، ويجب فحص التروية والتعصيب بدقة مع الاهتمام بالأنسجة الرخوة.

تُحدث الكسور والخلوع أذى كبيراً في الجلد قد يؤدي إلى تموت الجلد أو تنخره؛ إذا تأخر الرد والعلاج.

الصور الشعاعية: تجرى الصور الشعاعية للقدم المصابة بالوضعيات التالية: أمامية خلفية وجانبية ومائلة. حين الشك بوجود كسر قعب أو عقب أو كسر وخلع في مفاصل رصغ القدم تُجرى صور شعاعية بوضعيات خاصة، والمفضَّل إجراء تصوير القدم المقطعي المحوسب.

يُفضل إجراء تصوير طبقي محوري حين تقييم كسر العقب. أما التصوير بالرنين المغنطيسي MRI فيفضل لتشخيص الكسر الغضروفي العظمي في القعبosteochondral fracture .

المعالجة: يؤدي وجود الورم الناجم عن الأذية إلى صعوبة التشخيص والفحص السريري، والأهم من ذلك أنه يؤدي إلى تأخير العلاج النهائي، وهناك صعوبة شديدة في رد الكسور. ومبادئ العلاج هي:

- تثبيت القدم بالوضعية الطبيعية.

- رفع القدم على وسائد ووضع رباط ضاغط، وكمادات باردة، وتطبيق الضغط المتناوب باستخدام مضخّة القدم.

- تشخيص الأذية وتحديد مداها.

- يبدأ العلاج على الفور بعد التشخيص وحين يسمح زوال الورم بذلك.

- في مرحلة التأهيل تُجرى التمارين في المفاصل السليمة، ويُسمح بالسير على القدم حين تحمّل الألم في أقرب وقت على ألّا يبدِّل هذا وضع الكسور.

- وضع جبيرة جبسية، تنزع في أثناء العلاج الفيزيائي.

- يعرِّض تأخير الحركة لليبوسة المفصلية، وينقص من وظيفة الطرف، وقد يؤدي إلى حدوث ترقق موضعي في عظام القدم.

خامساً- أذيات القعب injuries of talus:

تنجم كسور القعب وخلوعه عن رض عنيف كحوادث السيارات أو السقوط من شاهق، وتتضمن الإصابات:

-1 كسر العنق، والجسم، والرأس والنواتئ الوحشية أو الخلفية.

-2 كسر السطح المفصلي العلوي.

-3 خلوع القعب.

-4 كسوراً انقلاعية مختلفةavulsion injuries .

تتميز الأهمية الخاصة للأذيات بعاملين مهمين:

-1 القعب عنصر رئيس في حمل ثقل الجسم.

-2 ترويته الدموية حرجة، لذا كثيراً ما يتعرض لنخرة جافة بعد الرض؛ ذلك لأن تروية رأس القعب جيدة في حين تأتي تروية جسم القعب الرئيسية من الأوعية التي تدخل عبر العنق من القناة الرصغية، لذا تنقطع التروية عن الجسم في كسور العنق المتبدلة؛ مما يعرض لخطورة نقص التروية (نخرة جافةavascular necrosis).

القعب والعقب: المكونات: تظهر هنا العناصر الأساسية للعظمين مع العلاقة القائمة بينهما.

المظاهر السريرية: بعد تعرض المريض لحادث سير أو سقوط من شاهق يرى تورم القدم مع ألم شديد، وتشوه واضح في الكسور المتبدلة، الجلد متوتر tented أو يتمزق سريعا؛ً مما يشكل خطورة شديدة إذا لم يرد الكسر أو الخلع على الفور؛ لأن الجلد ينسلخ ويلتهب، ومن المهم فحص النبض ومقارنته بنبض الطرف السليم.

الصور الشعاعية: من الضروري إجراء صور شعاعية جانبية وأمامية خلفية ومائلة، ويساعد التصوير المقطعي المحوسب على تعرف الأذيات المرافقة في عنق القدم والقدم، لا تشاهد الكسور غير المتبدلة بسهولة، وحتى الكسور المتبدلة قد لا تشاهد أحياناً.

الصور الشعاعية: أذيات عظم القعب. أ- كسر القعب وخلعه. ب- كسر غير متبدل في عنق القعب. جـ- كسر العنق من النموذج (III).

د- كسر متبدل في جسم القعب.هـ- يبدو كسر جسم القعب مردوداً على نحو جيد؛ في المنظر الأمامي الخلفي. و - يبدو تراكب الظلال مشيراً إلى تبدل القسم المكسور

المعالجة: التورم عقبة مهمة دائماً، ليس لأن فحص المريض صعب؛ ولكن لأن العلاج النهائي قد يتأخر، ومبادئ العلاج هي:

-1 وضع القدم بوضع طبيعي وتجبيرها بالجبس.

-2 رفع القدم واستخدام كم الضغط مع وضع كمادات ثلج وتطبيق الضغط المتناوب بمضخة القدم.

-3 تشخيص الأذية وتحديد امتداد الإصابة.

-4 تبدأ المعالجة النهائية بإجراء العمل الجراحي بعد تحديد الإصابة بدقة وتراجع التورم.

-1 معالجة الكسور غير المتبدلة في القعب: تعالج بالجبس تحت الركبة، يترك مفتوحاً لاستيعاب التورم وتخفيف الضغط، ثم يستبدل به جبس كامل والقدم بوضعية العطف الأخمصي، لا يسمح بالوقوف على القدم إلا بعد

مرور أربعة أسابيع، فينزع الجبس، وتُجرى صور شعاعية للتأكد من ثبات الرد، وعندها يوضع جبس لتحت الركبة والقدم بوضعية طبيعية plantigrade، ويسمح باستعمال ثقل الجسم تدريجياً. يبقى الجبس بين 8 و12 أسبوعاً تبدأ في أثنائها المعالجة الفيزيائية، وتستمر بعدها حتى عودة الوظيفة الطبيعية.

-2 معالجة كسور عنق القعب المتبدلة: تعالج الكسور المتبدلة تبدلاً قليلاً Type A بالرد؛ ويجب أن يكون الرد الجراحي إسعافياً حين وجود الوذمة وانتفاخ الجلد الشديد خوفاً من تمزق الجلد وتنخزه، كما يجب أن يكون الرد تشريحياً:

أ- للتأكد من أن السطح المفصلي ثابت ميكانيكياً.

ب- للتقليل من حدوث النخرة الجافة. يمكن محاولة الرد المغلق تحت التخدير العام. ويؤكد إصلاح التشوه بالصور الشعاعية. ثم يوضع جبس تحت الركبة والقدم بوضعية القفدequinus ، ويتابع الجبس كما في الكسور غير المتبدلة؛ أي يبقى 8-12 أسبوعاً.

يلجأ إلى الرد الجراحي إذا فشل الرد المغلق، ويثبت الكسر بالطرق المعتادة: إما بلولب واحد وإما باثنين وإمّا بسفافيد، ويتابع العلاج بالجبس كالسابق (ويبدل بعد أربعة أسابيع، ويبقى حتى 8-12 أسبوعاً).

-3معالجة الكسور مع الخلعIII Type : تحتاج هذه الإصابة إلى معالجة جراحية إسعافية بالرد والتثبيت الداخلي بلولب، ويُتأكَّد من الرد بالتصوير الشعاعي. توضع جبيرة جبسية حتى زوال الورم أو شفاء الجرح، ثم يوضع جبس كامل تحت الركبة كما في الحالات السابقة.

-4 معالجة كسور جسم القعب المتبدلة: يغلب أن تكون كسور جسم القعب متبدلة أو مفتتة تشمل مفصل عنق القدم والمفصل القعبي العقبي. يمكن القبول بتبدل بسيط، ويعالج بجبس تحت الركبة من دون وضع ثقل الجسم مدة (6-8) أسابيع، يستبدل به بعدها جبس يسمح بوضع ثقل الجسم أربعة أسابيع أخرى، تعالج الكسور الأفقية التي لا تصل إلى مفصل عنق القدم أو المفصل تحت القعبي بالرد المغلق، وتثبت بجبس تحت الركبة كما ذكر سابقاً.

تعالج الكسور المتبدلة مع خلع في المفاصل المجاورة بالرد الجيد الذي غالباً ما يكون جراحياً مع تثبيت داخلي، ويكون الإنذار سيئاً في هذه الحالات لحدوث سوء اندمال الكسر وتشوه المفصل وحدوث نخرة جافة وفصال عظمي.

-5 معالجة كسور رأس القعب المتبدلة: العقبة الكبيرة هي أذية المفصل القعبي الزورقي. إذا كانت القطعة المكسورة كبيرة تعالج بالرد الجراحي مع التثبيت الداخلي. أما القطع الصغيرة فتعالج باستئصالها. والتثبيت بعد الرد كما في السابق.

كسور القعب - العلاج: أ- كسر متبدل في رأس القعب. ب- نتيجة ممتازة بعد الرد والتثبيت بلولب رأسه مطمور في العظم. ج- كسر متبدل في العنق مع أنه مردود على نحو جيد. د- علامات نخرة جافة بنقص التروية

-6 كسور نواتئ القعب: تعالج القطع الكبيرة بالرد والتثبيت بسفود K.wire أو لولب صغير، وتترك القطع الصغيرة، ويمكن استئصالها لاحقاً إذا أحدثت أعراضاً.

-7 كسور القعب العظمية الغضروفية osteochondral fractures : تحدث هذه الكسور في سقف القعب أو قمته، وتحدث نتيجةً لوثي عنق القدم أو خلع المفصل تحت القعبي، تعالج معظم الحالات الحادة بالتثبيت بالجبيرة أربعة أسابيع أو ستة أسابيع، وتتطلب القطع الكبيرة علاجاً جراحياً بالرد مع التثبيت، وغالباً ما تستأصل القطع الصغيرة والمتبدلة.

-8 الكسور المفتوحة open fractures : يرافق كسور القعب تمزق الجلد، وتظهر قطع الكسور من خلال تمزق الجلد وانسلاخه؛ مما يشكل خطورة حدوث خمج في هذه الجروح، وتكون الوقاية بالصادات، والعلاج إسعافي وتحت التخدير العام. ينظف الجرح وينضر، ويغسل جيداً، وتزال الأنسجة المتنخرة، وتعالج بعد ذلك كما في علاج الكسور المغلقة، وفي الحالات التي ينفصل فيها عظم القعب يرد إلى مكانه، ويثبت بـسفافيد K.wires.

المضاعفات:

- سوء الاندمال: الرد الجيد ضروري لتجنب حدوث تشوه في السطح المفصلي الذي يؤدي إلى تحدد الحركة وألم في أثنائها. ويؤهب اندمال الكسر اندمالاً معيباً لتنكس المفصل، وتجرى لمعالجته محاولة رد ثانية.

- النخرة الجافة اللاوعائية: تحدث النخرة في كسور جسم القعب وفي كسور العنق المتبدلة، وتصل نسبة حدوثها بحسب نموذج الكسر من 10% - 90% ويعود ذلك إلى شدة الرض والتبدل. تظهر أول علامة شعاعية لهذه المضاعفة بعد ستة أسابيع، وتتجلى بزيادة كثافة القطعة المتنخرة من العظم، ويجب الاستمرار في العلاج على الرغم من حدوث هذه المضاعفة مع تأخير وضع وزن الجسم على الطرف المصاب أملاً في عودة التروية ومنع حدوث تسطح في رأس القعب؛ إذا حدث التسطح وكان الألم مقعداً يُلجأ إلى إيثاق عنق القدم.

- الفصال العظمي: تحدث هذه المضاعفة بعد سنوات من الأذية في 50% من حالات كسر عنق القعب. يعالج الألم واليبوسة المفصلية بالمسكنات والأحذية الطبية. ويجري إيثاق المفصل المصاب لإزالة الألم.

سادساً- كسور العقبfracture of the calcaneus :

كسر عظم العقب من أكثر كسور رصغ القدم حدوثاً، ويحدث في العقبين في (5-10%) من الحالات، تشفى هذه الكسور من الناحية الحيوية؛ ولكنها تترك عقابيل طويلة الأمد. كان من المتعارف عليه في أوائل القرن العشرين أن العامل الذي يصاب بكسر العقب يبقى معوقاً مدى الحياة، وقد تبدل هذا الاعتقاد بعد دخول الجراحة في العلاج.

آلية الإصابة: السقوط من شاهق هو العامل المسبب الأكبر لهذه الكسور؛ إذ يتأذى طرف أو طرفان، يندفع العقب إلى القعب نحو الأعلى، فينشطر، أو ينهرس، ويرافق حدوث أذيات أخرى في العمود الفقري والحوض أو الورك في 20% من الحالات؛ يحدث كسر انقلاعي إذا حدثت أذية بالشد على وتر آشيل أو أربطة عنق القدم، وبتفتت العظم أحياناً بعد رض مباشر.

وقد يحدث كسر في العقب برض خفيف بعد سقوط من شاهق أو حادث سير في مريض مصاب بترقق العظام.

كسور العقب خارج المفصل :articular fractures extra أ- يحدث الكسر هنا خلال الناتئ الأمامي. ب- كسر الجسم. ج- كسر الحدبة. د- معلاق العقب sustentaculum tali. هـ - الحدبة الإنسية. العلاج محافظ إلا إذا كانت القطعة كبيرة ومتبدلة بشدة، فترد، وتثبت جراحياً

التشريح المرضي: تقسم كسور العقب إلى:

-1 كسور خارج المفصل: كما في كسور الجسم أو النواتئ، نسبتها 25% من مجموع كسور العقب.

-2 كسور داخل المفصل: يحدث فيها انشطار في المفصل القعبي العقبي وهي كسور أكثر تعقيداً، ونتائجها غير متوقعة. ويمكن تخيل حدوثها باصطدام العقب بأسفل القعب.

كسور العقب داخل المفصل intra- articular fractures: يحدث خط الكسر الأوّلي أ-ب باصطدام العقب بالقعب، يمتد خط الكسر من الخلف والإنسي إلى الأمام والوحشي. ج- يشكل خط الكسر الثانوي لساناً أو د- انهدام المفصل. هـ- شكل آخر من نماذج الكسور.

المظاهر السريرية: القدم متورمة ومؤلمة متكدمة بشدة من الناحية الوحشية من الأخمص الذي يصبح فيه الكعب عريضاً وقصيراً، الأنسجة المحيطة بالعظم متسمكة ومؤلمة، ويغيب التحدب الطبيعي تحت الكعب الوحشي، كما لا يمكن تحريك المفصل تحت القعبي. يجب البحث عن متلازمة الحجرات في القدم (ألم شديد وتكدم منتشر وغياب الحس مع ألم في حركة أصابع القدم).

كسور العقب داخل المفصل: ساعد التصوير المقطعي المحوسب على فهم أفضل لتشريح الكسور. منظر سهمي للتصوير الطبقي المحوسب. مكَّن من التعرف إلى ثلاث قطع أساسية في معظم الكسور داخل المفصل: (L) القطع الوحشية من المفصل، (S) معلاق العقب، (B) قطعة الجسم. تكون القطع الوحشية في النموذج الأول في وضعية فحج (أ)، في حين يكون الجسم في وضعية الروح. في النموذج الثاني (ب) من الكسور يكون معلاق العقب في وضعية روح؛ والقسم الوحشي من المفصل مرتفعاً بالنسبة إليه. في النموذج الثالث من الكسور (جـ) تكون القطع الوحشية من المفصل مضغوطة ومدفونة في قطعة الجسم

الصور الشعاعية: يجب إجراء صور شعاعية: أمامية خلفية، وجانبية، ومائلة ومحورية. تكون الكسور خارج المفصل واضحة في الصور كما يمكن تعرف الكسور داخل المفصل في الصور البسيطة. يُظهر المنظر الجانبي تسطح زاوية التحدب الأنبوبية Bohler‘s angle، ويجري التصوير المقطعي المحوسب المحوري لتوضيح كسور داخل المفصل مع تركيب الصور ثلاثي الأبعاد three dimensions. من الضروري في الحالات الشديدة أو حين غياب الوعي وفي الكسور الثنائية الجانب تصوير الحوض والركبتين والعمود الفقري.

كسور عظم العقب: التصوير الشعاعي: أ-ب قياس زاوية بوهلر Bohler’s angle ومنظر طبيعي للقدم ج- تسطح زاوية بوهلر في كسر عظم العقب. د- يُظهر التصوير المقطعي المحوسب كيفية تفتت السطح المفصلي وتبدله.

كسور عظم العقب: التصوير الشعاعي: أ-ب كسور عظم العقب في الطرفين ناجمة عن سقوط من شاهق على الكعبين أو تفجير من الأسفل إلى الأعلى، في كلتا الحالتين قد تحدث كسور في الفقرات، كما في هذه الحالة. ج- يجب دائماً تصوير العمود الفقري والركبتين والحوض حين حدوث كسور العقب في الطرفين.

العلاج: يجب قبول المريض المصاب بكسر العقب في المستشفى إلا في الحالات البسيطة والواضحة: يرفع الطرف، توضع كمادات باردة (ثلج)، أو يطبق كم الضغط حتى يخف الورم ويسمح الوقت بإجراء تصوير مقطعي محوسب.

-1 كسور خارج المفصل:

يجب التركيز في المعالجة على إعادة الحركة والوظيفة للمصابين أكثر من التركيز على الشكل التشريحي. تعالج معظم الكسور بالعلاج المحافظ: رباط ضاغط، كمادات ثلجية، رفع الطرف حتى يخف الورم، تبدأ التمارين بعدها. يمنع وضع وزن الجسم على الطرف مدة أربعة أسابيع، ويسمح بوضع وزن جزئي مدة أربعة أسابيع أخرى.

أ- كسور الناتئ الأمامي: معظمها كسور انقلاعية، وتظهر شعاعياً في الوضع المائل. تُرد القطع الكبيرة، وتثبت، ويتبعها النظام العلاجي السابق.

ب- كسور حدبة العقب: تحدث نتيجة الشد على وتر آشيل، يجب رد الكسور المتبدلة وتثبيتها بلولب إسفنجي، ويوضع جبس فوق الركبة والقدم بوضعية القفد لتجنب الشد على وتر آشيل. يسمح بوضع وزن الجسم جزئياً.

ج- كسور جسم العقب: تعالج هذه الكسور بالعلاج المحافظ إذا كان السطح المفصلي تحت القعبي سالماً. وحين وجود تبدل يرد الكسر بالرد المغلق بالضغط اليدوي، ويمنع وضع وزن الجسم على الطرف مدة (8-9) أسابيع. لا حاجة إلى وضع جبس في الكسور الثنائية الجانب في المسنين والمدنفين.

كسور العقب خارج المفصل، المعالجة: أ- كسر انقلاعي في الزاوية الخلفية العلوية. ب- التثبيت بلولب.

-2 الكسور داخل المفصل:

تعالج الكسور غير المتبدلة مثل معالجة كسور خارج المفصل مع عدم السماح بوضع وزن الجسم مدة (6-8) أسابيع. ووضع الجبس ليس ضروريا؛ً وعلى النقيض قد يزيد وضعه من حدوث اليبوسة المفصلية.

الكسور داخل المفصل المتبدلة: الطريقة المثلى للعلاج هي الرد الجراحي حين يخف الورم، وإجراء التصوير المقطعي المحوسب يسهل كثيراً هذا العمل، ترد قطع الكسر، وتثبت بلولب عبر القطع، أو توضع صفيحة خاصة locking plate أو صفيحة استبناء reconstruction plate.

يُرفع الطرف بعد الجراحة، ويمكن تثبيته بجبيرة متحركة، تبدأ التمارين حين يخف الألم، بعد فترة أسبوعين يسمح للمريض بالحركة على عكازات من دون وضع وزن الجسم على الطرف المصاب إلا بعد مضي ثمانية أسابيع حين يسمح بوضع وزن الجسم جزئياً مدة أربعة أسابيع بعدها. قد تعود الوظيفة بعد ستة أشهر إلى اثني عشر شهراً.

كسور العقب داخل المفصل:المعالجة: أ- تبدي الصور الشعاعية معلومات محددة عن الكسور، لكن التصوير المقطعي المحوسب ب- يُظهر انخماصاً شديداً للوُجَيهة الخلفية، عولجت جراحياً بوضع صفيحة مقفلة لإعادة تركيب الوجيهة الخلفية (السهم) وإعادة طول العقب ج-د

نتائج العلاج: النتائج في الكسور خارج المفصل والكسور غير المتبدلة جيدة إذا عولج المريض على نحو جيد. يجب تنبيه المريض على إن الشفاء قد يستغرق من 6-12 شهراً قبل عودة الوظيفة كاملة كما تبقى بعض الأعراض في 10% من المرضى كعدم التمكن من العودة إلى العمل السابق أو صعوبة السير على أرض غير مستوية، وصعوبة التوازن على السلالم والأدراج. ويعتمد نجاح الجراحة في الكسور المتبدلة داخل المفصل على شدة تبدل الكسور وخبرة الجراح، والنتائج أفضل في صغار السن. نتائج العلاج المحافظ الذي قد يكون الخيار الوحيد سيئة، ويحتاج أكثر من 50% من المرضى إلى إجراء عملية إيثاق قعبي عقبي. وتبقى الحقيقة أن هذه الكسور سيئة السير، وتترك إعاقات شديدة في نسبة كبيرة من المرضى.

المضاعفات:

أ- المبكرة: يؤثر حدوث تورم شديد وتشكل فقاعات في توقيت العمل الجراحي، لذا يجب رفع الطرف من دون تأخير، تحدث متلازمة الحجرات في 10% من المرضى، ويخف حدوثها حين البدء الباكر بالعلاج. وإذا استدعى الأمر يزال الضغط decompression جراحياً؛ مما يؤدي إلى تأخر علاج الكسور.

ب- المتأخرة:

- (1) سوء الاندمال: يحدث في العلاج المحافظ أو إذا وضع وزن الجسم مبكراً على الطرف فيعرض العقب ويقصر؛ مما يؤدي إلى صعوبة الحصول على أحذية مناسبة، وتكون القدم بوضعية الفحج؛ مما يؤدي إلى حدوث العرج.

- (2) الاصطدام بوتر الشظوياتperoneal tendon impingement: قد يحدث تبدل في الجدار الوحشي لجسم العقب يؤدي إلى توضع أوتار الشظويات بين الوجه الوحشي للعقب والكعب الوحشي. ويكون العلاج بتقشير البروزات العظمية الجراحي.

- (3) قصور وظيفة وتر آشيل: سببه نقص ارتفاع الكعب. ويجرى إيثاق تحت القعبي في الإعاقة الشديدة، وذلك بوضع شريحة عظمية bone block.

- (4) يبوسة المفصل القعبي العقبي وتشكل الفصال العظمي: يعالج بالإيثاق الثلاثي إذا فشل العلاج المحافظ.

سابعاً- كسور رصغ القدمmidtarsal injuries :

تراوح الإصابات في هذه المنطقة بين الخفيفة (وثي) والشديدة (كسر وخلع)، وتؤثر في حيوية القدم survival؛ وذلك بحسب آلية الأذية. فالأذية الدورانية أو الهرس الشديد يؤدي إلى إصابة الأنسجة الرخوة مع احتمال حدوث متلازمة حجرات وصفية. وأذيات العظام- كالعظم الزورقي والعظم الإسفيني أو النردي-المنعزلة نادرة الحدوث، والأكثر حدوثاً الكسور المترافقة وتحت الخلع.

التشريح المرضي: تصنف الإصابات بحسب آلية الأذية:

-1 الإصابات بالضغط الإنسي ناجمة عن دوران داخلي عنيف، وتراوح بين وثي مفصل رصغ القدم وتحت الخلع أو كسر مع خلع المفصل القعبي الزورقي أو خلع مفاصل

الرصغ.

أذيات رصغ القدم: أ- صورة شعاعية تظهر خلع المفصل القعبي الزورقي. ب- صورة شعاعية تظهر كسر العظم الزورقي كسراً متهدماً طولانياً في مريض آخر وتحت الخلع في رأس القعب.

-2 الإصابات بالضغط العمودي.

-3 الإصابات بالضغط الوحشي.

-4 الإصابات بالضغط على الأخمص.

المظاهر السريرية: تكدم القدم وتورمها، ألم منتشر عند منتصف القدم، يبدو الخلع الإنسي مثل القدم القفداء الحادة. كما ينجم عن الخلع الوحشي تشوّه فحجي في القدم. وقد لا يظهر تشوه في إصابات الهرس crush injury، ولكن هناك ألم شديد في أي محاولة للحركة. ومن المهم نفي نقص التروية في القسم البعيد من القدم أو وجود متلازمة الحجرات.

الصور الشعاعية: من الضروري إجراء عدة صور شعاعية بوضعيات مختلفة لإظهار كامل عظام الرصغ. ينبه وجود كسر في عظام الرصغ أو قاعدة الأمشاط على وجود خلع مردود. وحين وجود تبدل في الخطوط المفصلية أو وجود كسر على أي صورة شعاعية يفضل إجراء تصوير مقطعي محوسب.

المعالجة:

- وثي الأربطة ligament sprain: ربط القدم برباط ضاغط حتى يخف الألم، ثم تشجع الحركة. يفضل إعادة الفحص السريري والشعاعي إذا لم تشفَ الإصابة بأسابيع قليلة.

- الكسور غير المتبدلة undisplaced fractures: تعالج برفع القدم لتخفيف التورم، ويوضع جبس بعد (3-4) أيام لتحت الركبة مع السماح للمريض بالحركة المحدودة، يبقى

الجبس مدة (4-6) أسابيع.

- الكسور المتبدلة displaced fractures: قد يكون الكسر المنعزل في العظم الزورقي أو النردي متبدلاً. ويعالج بالرد الجراحي والتثبيت.

- الكسور مع الخلعfracture- dislocation: يرد الخلع في هذه الإصابات الشديدة تحت التخدير العام، ويثبت بسفود K.wires عبر الجلد، وإذا كان الرد غير ثابت يوضع جبس تحت الركبة مدة (6-8) أسابيع تبدأ بعدها التمارين، وقد تستمر عودة وظيفة الطرف (6-8) أشهر.

تجرى محاولة الرد الجراحي إذا لم ينجح الرد المغلق، وتثبت بلوالب، ويجب أن يكون الرد دقيقاً. علاج الأذيات المتأخرة (أي بعد 3 أسابيع من الإصابة) غير ناجح.

- الكسور المفتتة comminuted fractures: يصعب معالجة الكسور المفتتة والمتبدلة، ويجب الانتباه هنا لأذية الأنسجة الرخوة لوجود خطورة نقص التروية، وتثبت القدم بأفضل وضعية ممكنة مع رفع الطرف حتى زوال الورم، ويُوصى بإيثاق باكر مع إعادة القوس الطولانية وتثبيت جيد وتطعيم عظمي.

نتائج الإصابة: من المشاكل الرئيسية في إصابات رصغ القدم إغفال الإصابة حين الفحص البدئي؛ مما يترك عقابيل سيئة، وينجم عن هذه الإصابات حدوث تنكس مفصلي ثانوي، وفي 50% من الحالات لا ترجع الوظيفة إلى طبيعتها، ويلجأ هنا إلى الإيثاق.

ثامناً- أذيات الرصغ والأمشاط tarso-metatarsal injuries (TMT):

أذيات رصغ القدم: إعادة تركيب طبقي محوري بعد رد أذية شديدة للمفاصل الرصغية المشطية مع وجود كسر في العظم النردي والإسفيني الوحشي.

تؤلف المفاصل الرصغية المشطية الخمسة (TMT) مركّباً معقداً ثابتاً جزئياً بتداخل المفاصل بعضها ببعض، والعامل المثبت الآخر هو الأربطة القوية التي تربط الأمشاط بعضها ببعض وبعظام الرصغ في منتصف القدم.

يجب عدم إهمال تشخيص الخلع النادر الحدوث الذي ينجم عن أذية دورانية أو هرس. ويطلق اسم ليسفرانك Lisfranc على تفرق اتصال مفاصل منتصف القدم ومقدمها.

لا يفيد التصنيف في العلاج أو تقييم النتائج؛ لأن هذه الأذيات تنجم عن رض عنيف ذي قوة عالية مع حدوث أذية شديدة في منطقة القدم.

المظاهر السريرية: يشتبه بخلع (TMT) أو كسر مع خلع حين وجود ألم وانتفاخ وورم في القدم بعد أذية ذات قوة شديدة كالسقوط أو حوادث السيارات. و20-30% من هذه الحالات لا تشخص في البداية. ويحدث التشوه في الأذيات الشديدة.

الصور الشعاعية: تفسيرها صعب. ويلاحظ وجود أذية ما لا تعرف طبيعتها والفحص الدقيق والمقارنة بالطرف السليم تزيد من احتمالات كشف الأذية، ويجب التركيز على المشطين الثاني والرابع في الصورة المائلة؛ إذ يجب أن تكون الحافة الإنسية للمشط الثاني على خط واحد مع الحافة الإنسية للعظم الإسفيني الثاني، والتصوير المقطعي المحوسب طريقة جيدة في كشف مدى الإصابة.

المعالجة: تعتمد المعالجة على شدة الإصابة، فالأذيات غير المتبدلة تعالج بالجبس مدة (4-6) أسابيع. أما الخلع أو تحت الخلع فيتطلب رداً جيداً، وغالباً ما يكون بالتمديد أو الرد تحت التخدير، ويثبت الرد بسفافيد K.wires أو لوالب، يبدل الجبس حين زوال الانتفاخ والتورم، لا يسمح بوضع وزن الجسم مدة (6-8) أسابيع، تنزع بعدها المثبتات المعدنية، ويعاد وضع الجبس مدة أربعة أسابيع إضافية.

المضاعفات:

متلازمة الحجرات: قد يخفي التورم الشديد في القدم هذه المضاعفة؛ مما يؤدي إلى انكماش بنقص الترويةischemic contracture . والعلاج فوري لتحرير الحجرات الذي يكشف بعد قياس الضغط فيها، يمكن إزالة الضغط بخزع الصفق مع الجلد طولانياً، ويخاط الجلد بمرحلة ثانية بعد زوال الانتفاخ.

أذيات الرصغ والأمشاط: أ- خلع مفاصل (TMT). ب- صور شعاعية بعد رد الخلوع وتثبيتها بـ K.wires. جـ- صور شعاعية تظهر كسراً مع خلع بعد رض قوة شديدة على المفاصل (TMT). د- هناك أذية خطرة قد تختلط بمتلازمة الحجرات في القدم.

تاسعاً- أذيات العظام المشطيةinjuries of metatarsal bones :

كسور الأمشاط في القدم شائعة، وهي أربعة نماذج:

-1 هرس المشط نتيجة ضربة مباشرة.

-2 كسر حلزوني ناجم عن أذية دورانية.

-3 كسر انقلاعي ناجم عن شد الأربطة.

-4 أذية الجهدstress injury .

المظاهر السريرية: يظهر ألم وتورم وكدمة في القدم تكون شديدة في الحالات الحادة. أما في الكسر الجهدي فتكون هذه الأعراض مخاتلة insidious. ويجب أن تشمل الصور الشعاعية إضافة إلى الوضعين الأمامي الخلفي والجانبي وضعية ثالثة مائلة لكل منطقة القدم. والأذيات المتعددة شائعة، يصعب كشف الكسور غير المتبدلة، ولا تظهر الكسور الجهدية شعاعياً إلاّ بعد عدة أسابيع.

المعالجة:

العلاج المحافظ: رفع الطرف حتى يخف التورم وكمادات باردة ثم رد الكسر تحت التخدير ووضع جبس لتحت الركبة مدة أربعة أسابيع. إذا لم ترد الكسور يلجأ إلى الرد الجراحي باستخدام سفافيد أو صفائح خاصة مع دعمها بجبس تحت الركبة مدة أربعة أسابيع. وتميل كسور عنق الأمشاط إلى التبدل أو عودة التبدل بعد الرد، لذا تراقب شعاعياً بعد خمسة أيام إلى سبعة أيام، فإذا وجد تبدل في الكسر يفضل تثبيته بسفافيد عبر الجلد، تنزع السفافيد بعد أربعة أسابيع.

صور شعاعية أذيات العظام المشطية: أ- كسر معترض أجسام ثلاثة أمشاط. ب- كسر انقلاعي في قاعدة المشط الخامس. ج- تشكل دشبذ كبير بعد كسر جهدي في المشط الثاني. د- كسر جونزJones في المشط الخامس.

عاشراً- كسور قاعدة المشط الخامسfractures of the fifth metatarsal base :

يحدث دوران القدم الداخلي القسري كسراً في قاعدة المشط الخامس نتيجة سحب وتر العضلة الشظوية القصيرة أو الحزمة الوحشية من صفاق أخمص القدم المرتكزين على قاعدة المشط الخامس أو شدهما. يكشف الفحص السريري ألماً شديداً بالجس مع بروز قاعدة المشط. يجب أن يقيَّم الكسر جيداً لمعرفة الإنذار، فكسور الحدبة والكسر الواقع عند اتصال المشاش مع جسم العظم يتميزان بنسبة عالية من عدم الالتئام نتيجة حالة التروية في هاتين المنطقتين metaphysial diaphysial junction.

المعالجة: يعالج الكسر الانقلاعي عرضياً بالراحة مع الدعم برباط ضاغط والتحريك الباكر. أما الكسور داخل المفصل أو الكسر عند اتصال المشاش مع جسم العظم؛ فتعالج علاجاً محافظاً، أو يجرى التثبيت الجراحي بلولب أو صفيحة صغيرة خاصة بحسب حالة المريض ومتطلباته الحياتية.

حادي عشر- الكسور الجهديةstress injuries (march fracture) :

يحدث الكسر في المشط الثاني بعد سير طويل أو جهد غير اعتيادي. تظهر الصور الشعاعية طبيعية في البداية، وقد يظهر الكسر بتصوير العظام الومضانيbone scan ، كذلك يحدث الكسر في المسنين المصابين بتخلخل العظام، وكشفه شعاعياً صعب لعدم تشكل دشبذ كبير. المعالجة: تثبيت القدم برباط ضاغط، ويشجع المريض على المشي.

ثاني عشر- أذية المفاصل المشطية السلامية injuries of metatarsophalangeal joint (MTP) :

وثي أو خلع (MTP) شائع في الرياضيين وممارسي الرقص. يحتاج الوثي البسيط إلى علاج داعم فقط، ويرد الخلع بالتمديد الموضعي بشد الإصبع وتثبيتها مع الإصبع المجاورة بلاصق طبي مدة ثلاثة أسابيع. أو يوضع جبس قصير تحت الركبة مدة ثلاثة أسابيع.

ثالث عشر- كسور الأباخس (أصابع القدم)fractured toes :

تحدث هذه الكسور بسقوط جسم ثقيل على أصابع القدم. يعقم الجرح إذا وجد، ويُعطى المريض مضادات حيوية، والجروح الملوثة تغسل جراحيا،ً ويشجع المريض على الحركة مع لبس حذاء مريح أو تثبيت الإصبع المصابة بالإصبع المجاورة مدة 3 أسابيع.

رابع عشر- كسور العظام السمسمانيةfractured sesamoids :

قد ينكسر أحد العظام السمسمانية (والإنسي عادة) إما بعد أذية مباشرة (سقوط من شاهق على مقدم القدم)؛ وإمّا بعد شد فجائي للعضلات المرتكزة على العظم السمسماني؛ وإمّا بعد رض متكرر كما في لاعبي الجري وممارسي الرقص. يشكو المريض ألماً فوق العظم السمسماني مباشرة مع ألم بالجس في منطقة العظم.

يظهر الكسر على الصور الشعاعية، ويجب أن يميز من العظم السمسماني المضاعف bipartite sesamoid.

ليس ثمّة معالجة خاصة لهذا الكسر إلا إذا كانت الشكوى شديدة، توضع جبيرة متحركة مدة أسبوعين حتى ثلاثة أسابيع، أو يعالج بحذاء خاص لحماية العظم من الضغط، نادراً ما يُلجأ إلى استئصال العظم السمسماني جراحياً في الحالات المعنِّدة، وهنا يجب الانتباه لعدم قطع وتر قابضة الإبهام المرتكزة على السلامية القريبة للإبهام؛ مما يؤدي إلى حدوث تشوه فيه.